RECOMENDACIONES CLÍNICAS BASADAS EN EVIDENCIA
CORONAVIRUS / COVID-19
Uso de estrategias conservadoras de fluidos en personas con infección por COVID-19
En personas con COVID-19 y compromiso pulmonar grave, el Ministerio de Salud de Chile SUGIERE una estrategia conservadora de manejo de fluidos por sobre una estrategia liberal.
Comentarios del panel:
►No existen estudios evaluando las estrategias conservadoras de manejo de fluidos en personas con COVID-19. Sin embargo, existe una cantidad importante de evidencia en personas con sepsis y compromiso pulmonar, que muestra que la estrategia conservadora probablemente reduce la necesidad de ventilación mecánica y podría mejorar el pronóstico global del paciente.
►Las estrategias conservadoras estudiadas son diversas, aunque la mayoría incluye una menor administración de fluidos y el uso de diuréticos una vez superada la etapa inicial de reanimación.
►Para una implementación óptima de esta recomendación, cada unidad de paciente crítico debiera integrarla con sus protocolos locales de manejo.
El grupo de expertos consultados consideró la evidencia de investigación presentada así como su experiencia clínica y emitió su juicio sobre la pregunta con lo que se elaboró posteriormente la recomendación.
A continuación se presenta el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
En el contexto epidemiológico actual de la pandemia COVID-19 que afecta a nuestro país, han surgido interrogantes respecto al uso de estrategias conservadoras de administración de fluidos en pacientes con diagnóstico de COVID-19 en comparación a estrategias liberales de administración de fluidos
Esta pregunta ha sido priorizada por el Departamento de Enfermedades Trasmisibles de la DIPRECE.
| Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
|---|
Tomando en cuenta la evidencia identificada y la experiencia clínica, el grupo de expertos consultados estimó que la magnitud de los efectos deseables de uso de estrategias conservadoras en la administración de fluidos en pacientes con diagnóstico de COVID-19 es moderado.
|
Desenlaces |
Con estrategias liberales de fluidos |
Con estrategias conservadoras de fluidos |
Diferencia |
Efecto Relativo |
|
Mortalidad |
375 por 1.000 |
345 por 1.000 |
30 menos por 1.000 |
RR 0,92 |
|
Días libres de ventilación mecánica |
La diferencia de medias de días libres de ventilación mecánica fue de 1,82 días más (0,53 a 3,1 más días) |
– |
||
|
Estadía en UCI |
La diferencia de media de días en UCI fue de 1,88 días menos (3,64 a 0,12 días menos) |
– |
||
|
Terapia de reemplazo renal |
163 por 1.000 |
143 por 1.000 |
20 menos por 1.000 |
RR 0,88 |
Las estrategias conservadoras de fluidos que se identificaron son variadas. La mayor parte incluyen una menor administración de fluidos y el uso de diuréticos una vez superada la etapa de reanimación inicial.
Las estrategias liberales estudiadas también resultaron variadas, pero incluyen el aporte de fluidos guiado por metas de presión venosa central o de presión de capilar pulmonar.
Referencias
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
|---|
Tomando en cuenta la evidencia identificada y la experiencia clínica, el grupo de expertos consultados estimó que la magnitud de los efectos deseables de uso de estrategias conservadoras en la administración de fluidos en pacientes con diagnóstico de COVID-19 es moderado.
|
Desenlaces |
Con estrategias liberales de fluidos |
Con estrategias conservadoras de fluidos |
Diferencia |
Efecto Relativo |
|
Mortalidad |
375 por 1.000 |
345 por 1.000 |
30 menos por 1.000 |
RR 0,92 |
|
Días libres de ventilación mecánica |
La diferencia de medias de días libres de ventilación mecánica fue de 1.82 días más (0,53 a 3,1 más días) |
– |
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|
Estadía en UCI |
La diferencia de media de días en UCI fue de 1.88 días menos (3,64 a 0,12 días menos) |
– |
||
|
Terapia de reemplazo renal |
163 por 1.000 |
143 por 1.000 |
20 menos por 1.000 |
RR 0,88 |
Las estrategias conservadoras de fluidos que se identificaron son variadas. La mayor parte incluyen una menor administración de fluidos y el uso de diuréticos una vez superada la etapa de reanimación inicial.
Las estrategias liberales estudiadas también resultaron variadas, pero incluyen el aporte de fluidos guiado por metas de presión venosa central o de presión de capilar pulmonar.
Referencias
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluido |
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Desenlace |
Importancia |
Certeza de la evidencia |
|
Mortalidad |
CRÍTICO |
⨁⨁⨁◯ |
|
Días libres de ventilación mecánica |
CRÍTICO |
⨁⨁⨁⨁ |
|
Estadía en UCI |
CRÍTICO |
⨁⨁⨁◯ |
|
Terapia de reemplazo renal |
CRÍTICO |
⨁⨁⨁◯ |
a. Se disminuyó un nivel la certeza de la evidencia por imprecisión, ya que los extremos del intervalo de confianza al rededor del efecto absoluto probablemente cruzan los umbrales de beneficio o daño significativo
b. Se disminuyó un nivel la certeza de la evidencia por inconsistencia (I2=75%)
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
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No se identificó estudios de valores y preferencias. Sin embargo, probablemente la mayor parte de los pacientes consideraría importante reducir los días de ventilación mecánica.
En el contexto de la pandemia COVID -19 , y de acuerdo a la evidencia identificada y su experiencia clínica, el grupo de expertos consultados consideró que probablemente no hay variabilidad importante en como las personas, correctamente informadas, valoran los efectos deseables e indeseables de “realizar estrategias conservadoras de fluidos”.
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
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El grupo de expertos consultados consideró que usar “estrategias conservadoras de fluidos” en pacientes con COVID-19, probablemente es la mejor alternativa en la mayoría de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «realizar estrategias liberales de fluidos».
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros despreciables | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
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El grupo de expertos consultados consensuó que los costos de esta terapia son despreciables.
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluido |
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No se identificó ningún estudio de costo efectividad
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
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El grupo de expertos consultados consideró que esta recomendación probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud, dado que en la actualidad existe amplio acceso a ambas alternativas.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
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El grupo de expertos consultados consideró que «realizar estrategias conservadoras de fluidos» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
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