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RECOMENDACIONES CLÍNICAS BASADAS EN EVIDENCIA

CORONAVIRUS / COVID-19

Recomendación uso de estrategias conservadoras de fluidos en personas con infección por COVID-19

En personas con COVID-19 y compromiso pulmonar grave, el Ministerio de Salud de Chile SUGIERE una estrategia conservadora de manejo de fluidos por sobre una estrategia liberal.
Comentarios del panel:
►No existen estudios evaluando las estrategias conservadoras de manejo de fluidos en personas con COVID-19. Sin embargo, existe una cantidad importante de evidencia en personas con sepsis y compromiso pulmonar, que muestra que la estrategia conservadora probablemente reduce la necesidad de ventilación mecánica y podría mejorar el pronóstico global del paciente.
►Las estrategias conservadoras estudiadas son diversas, aunque la mayoría incluye una menor administración de fluidos y el uso de diuréticos una vez superada la etapa inicial de reanimación.
►Para una implementación óptima de esta recomendación, cada unidad de paciente crítico debiera integrarla con sus protocolos locales de manejo.

El grupo de expertos consultados consideró la evidencia de investigación presentada así como su experiencia clínica y emitió su juicio sobre la pregunta con lo que se elaboró posteriormente la recomendación.

A continuación se presenta el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

En el contexto epidemiológico actual de la pandemia COVID-19 que afecta a nuestro país, han surgido interrogantes respecto al uso de estrategias conservadoras de administración de fluidos en pacientes con diagnóstico de COVID-19 en comparación a estrategias liberales de administración de fluidos
Esta pregunta ha sido priorizada por el Departamento de Enfermedades Trasmisibles de la DIPRECE.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Tomando en cuenta la evidencia identificada y la experiencia clínica, el grupo de expertos consultados estimó que la magnitud de los efectos deseables de uso de estrategias conservadoras en la administración de fluidos en pacientes con diagnóstico de COVID-19 es moderado.

Desenlaces

Con estrategias liberales de fluidos

Con estrategias conservadoras de fluidos 

Diferencia

Efecto Relativo

 (95% CI)

Mortalidad

375 por 1.000

345 por 1.000

 

30 menos por 1.000

 (68 menos a 11 más)

RR 0,92

 (0,82 a 1,03)

Días libres de ventilación mecánica

La diferencia de medias de días libres de ventilación mecánica fue de 1,82 días más (0,53 a 3,1 más días)

Estadía en UCI

La diferencia de media de días en UCI fue de 1,88 días menos (3,64 a 0,12 días menos)

Terapia de reemplazo renal

163 por 1.000

143 por 1.000

 

20 menos por 1.000

 (59 menos a 36 más)

RR 0,88

 (0,64 a 1,22)

Las estrategias conservadoras de fluidos que se identificaron son variadas. La mayor parte incluyen una menor administración de fluidos y el uso de diuréticos una vez superada la etapa de reanimación inicial.
Las estrategias liberales estudiadas también resultaron variadas, pero incluyen el aporte de fluidos guiado por metas de presión venosa central o de presión de capilar pulmonar.

Referencias

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Tomando en cuenta la evidencia identificada y la experiencia clínica, el grupo de expertos consultados estimó que la magnitud de los efectos deseables de uso de estrategias conservadoras en la administración de fluidos en pacientes con diagnóstico de COVID-19 es moderado.

Desenlaces

Con estrategias liberales de fluidos

Con estrategias conservadoras de fluidos 

Diferencia

Efecto Relativo

 (95% CI)

Mortalidad

375 por 1.000

345 por 1.000

 

30 menos por 1.000

 (68 menos a 11 más)

RR 0,92

 (0,82 a 1,03)

Días libres de ventilación mecánica

La diferencia de medias de días libres de ventilación mecánica fue de 1.82 días más (0,53 a 3,1 más días)

Estadía en UCI

La diferencia de media de días en UCI fue de 1.88 días menos (3,64 a 0,12 días menos)

Terapia de reemplazo renal

163 por 1.000

143 por 1.000

 

20 menos por 1.000

 (59 menos a 36 más)

RR 0,88

 (0,64 a 1,22)

Las estrategias conservadoras de fluidos que se identificaron son variadas. La mayor parte incluyen una menor administración de fluidos y el uso de diuréticos una vez superada la etapa de reanimación inicial.
Las estrategias liberales estudiadas también resultaron variadas, pero incluyen el aporte de fluidos guiado por metas de presión venosa central o de presión de capilar pulmonar.

Referencias

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Desenlace

Importancia

Certeza de la evidencia

 (GRADE)

Mortalidad

CRÍTICO

⨁⨁⨁

MODERADOa

Días libres de ventilación mecánica

CRÍTICO

⨁⨁⨁⨁

 
ALTA

Estadía en UCI

CRÍTICO

⨁⨁⨁

MODERADOb

Terapia de reemplazo renal

CRÍTICO

⨁⨁⨁

MODERADOa

a. Se disminuyó un nivel la certeza de la evidencia por imprecisión, ya que los extremos del intervalo de confianza al rededor del efecto absoluto probablemente cruzan los umbrales de beneficio o daño significativo
b. Se disminuyó un nivel la certeza de la evidencia por inconsistencia (I2=75%)

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

No se identificó estudios de valores y preferencias. Sin embargo, probablemente la mayor parte de los pacientes consideraría importante reducir los días de ventilación mecánica.
En el contexto de la pandemia COVID -19 , y de acuerdo a la evidencia identificada y su experiencia clínica, el grupo de expertos consultados consideró que probablemente no hay variabilidad importante en como las personas, correctamente informadas, valoran los efectos deseables e indeseables de “realizar estrategias conservadoras de fluidos”.

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

El grupo de expertos consultados consideró que usar “estrategias conservadoras de fluidos” en pacientes con COVID-19, probablemente es la mejor alternativa en la mayoría de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «realizar estrategias liberales de fluidos».

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

El grupo de expertos consultados consensuó que los costos de esta terapia son despreciables.

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

No se identificó ningún estudio de costo efectividad

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

El grupo de expertos consultados consideró que esta recomendación probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud, dado que en la actualidad existe amplio acceso a ambas alternativas.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El grupo de expertos consultados consideró que «realizar estrategias conservadoras de fluidos» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé