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RECOMENDACIONES CLÍNICAS BASADAS EN EVIDENCIA

CORONAVIRUS / COVID-19

Recomendación iECA/ARA II vs otros antihipertensivos

En contexto de la pandemia COVID-19, en personas con hipertensión arterial que se encuentran en tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueadores del receptor de angiotensina II (ARA II), el Ministerio de Salud de Chile SUGIERE mantener el tratamiento anti-hipertensivo sin cambios por sobre reemplazarlo por otros fármacos.
Comentarios del panel:
►Esta recomendación considera que, a la fecha, no existe evidencia que muestre una asociación positiva ni negativa entre el uso inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina 2 o bloqueadores del receptor de angiotensina 2 y el pronóstico de la infección por coronavirus, ni en la pandemia actual ni en la epidemia de SARS en el 2002.
►Personas que se encuentren bien controladas, con buena tolerancia y sin efectos adversos importantes probablemente se beneficien de mantener su tratamiento sin cambios.
►Esta recomendación aplica para personas que usen inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina 2 o bloqueadores del receptor de angiotensina 2 como monoterapia o asociado a otros fármacos.
►Por último, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina 2 o bloqueadores del receptor de angiotensina 2 son una alternativa razonable para iniciar tratamiento farmacológico en una persona con reciente diagnóstico. Para más detalle respecto a la elección del tratamiento de primera línea, ver guía de hipertensión arterial (link) y protocolos disponibles (link)

El grupo de especialistas consultados consideró la evidencia de investigación presentada así como su experiencia clínica y emitió su juicio sobre la pregunta con lo que se elaboró posteriormente la recomendación.

A continuación se presenta el resumen de los juicios con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: En el contexto epidemiológico actual de la pandemia Covid-19 que afecta a nuestro país han surgido algunas publicaciones que refieren que fármacos antihipertensivos del tipo IECA o ARA II podrían ser un factor de riesgo adicional de gravedad.
Esta pregunta ha sido priorizada por el Programa de Enfermedades No Trasmisibles de la DIPRECE.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

No lo sé: Tanto el virus causante de la pandemia COVID-19, SARS Cov-2, como el virus que causó una epidemia el 2002 en Asia, SARS Cov-1, ingresan a sus células objetivo uniéndose a la enzima convertidora de angiotensina 2 (1). Esta enzima se encuentra habitualmente en las células epiteliales del pulmón (neumocitos tipo II), el intestino, los riñones y los vasos sanguíneos.

La relación entre la enzima convertidora y la infección por coronavirus es compleja y no está del todo dilucidada. Por una parte, la enzima convertidora permite la entrada a la célula epitelial pulmonar, iniciando la secuencia de eventos que lleva a la falla respiratoria. Pero por otra parte, cumple un rol protector en el desarrollo de distress respiratorio. Modelos animales sugieren que el bloqueo de la enzima convertidora reduce la severidad de la inflamación pulmonar (2,3).

El efecto neto del uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina 2 (como el enalapril) o de los bloqueadores del receptor de angiotensina 2 (como losartan) es incierto, ya que si bien por un lado podrían facilitar la entrada del virus a la célula epitelial pulmonar, por otro lado, su uso podría tener un rol protector en disminuir la inflamación que lleva a la falla respiratoria.

A la fecha, no existe ningún estudio que haya mostrado una asociación positiva ni negativa entre el uso de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina 2 o los bloqueadores del receptor de la angiotensina 2 y el pronóstico de la infección por coronavirus, ni en la pandemia actual ni en la epidemia de SARS en el 2002.
Esto podría cambiar en la medida que evolucione esta pandemia y se obtenga mayor información clínica o haya nueva información científica.

Referencias

1. Hoffmann M, Kleine-Weber H, Schroeder S, Krüger N, Herrler T, Erichsen S, Schiergens TS, Herrler G, Wu NH, Nitsche A, Müller MA, Drosten C, Pöhlmann S. SARS-CoV-2 Cell Entry Depends on ACE2 and TMPRSS2 and Is Blocked by a Clinically Proven Protease Inhibitor. Cell. 2020 Mar 4. pii: S0092-8674(20)30229-4.
2. Kuba K, Imai Y, Rao S, Gao H, Guo F, Guan B, Huan Y, Yang P, Zhang Y, Deng W, Bao L, Zhang B, Liu G, Wang Z, Chappell M, Liu Y, Zheng D, Leibbrandt A, Wada T, Slutsky AS, Liu D, Qin C, Jiang C, Penninger JM. A crucial role of angiotensin converting enzyme 2 (ACE2) in SARS coronavirus-induced lung injury. Nat Med. 2005 Aug;11(8):875-9.
3. Imai Y, Kuba K, Rao S, Huan Y, Guo F, Guan B, Yang P, Sarao R, Wada T, Leong-Poi H, Crackower MA, Fukamizu A, Hui CC, Hein L, Uhlig S, Slutsky AS, Jiang C, Penninger JM. Angiotensin-converting enzyme 2 protects from severe acute lung failure. Nature. 2005 Jul 7;436(7047):112-6.

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

No lo sé: Tanto el virus causante de la pandemia COVID-19, SARS Cov-2, como el virus que causó una epidemia el 2002 en Asia, SARS Cov-1, ingresan a sus células objetivo uniéndose a la enzima convertidora de angiotensina 2 (1). Esta enzima se encuentra habitualmente en las células epiteliales del pulmón, el intestino, los riñones y los vasos sanguíneos.

La relación entre la enzima convertidora y la infección por coronavirus es compleja y no está del todo dilucidada. Por una parte, la enzima convertidora permite la entrada a la célula epitelial pulmonar, iniciando la secuencia de eventos que lleva a la falla respiratoria. Pero por otra parte, cumple un rol protector en el desarrollo de distress respiratorio. Modelos animales sugieren que el bloqueo de la enzima convertidora reduce la severidad de la inflamación pulmonar (2,3).

El efecto neto del uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina 2 (como el enalapril) o de los bloqueadores del receptor de angiotensina 2 (como losartan) es incierto, ya que si bien por un lado podrían facilitar la entrada del virus a la célula epitelial pulmonar, su uso podría tener un rol protector en disminuir la inflamación que lleva a la falla respiratoria.

A la fecha, no existe ningún estudio que haya mostrado una asociación positiva ni negativa entre el uso inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina 2 o bloqueadores del receptor de angiotensina 2 y el pronóstico de la infección por coronavirus, ni en la pandemia actual ni en la epidemia de SARS en el 2002.

Referencias

1. Hoffmann M, Kleine-Weber H, Schroeder S, Krüger N, Herrler T, Erichsen S, Schiergens TS, Herrler G, Wu NH, Nitsche A, Müller MA, Drosten C, Pöhlmann S. SARS-CoV-2 Cell Entry Depends on ACE2 and TMPRSS2 and Is Blocked by a Clinically Proven Protease Inhibitor. Cell. 2020 Mar 4. pii: S0092-8674(20)30229-4.
2. Kuba K, Imai Y, Rao S, Gao H, Guo F, Guan B, Huan Y, Yang P, Zhang Y, Deng W, Bao L, Zhang B, Liu G, Wang Z, Chappell M, Liu Y, Zheng D, Leibbrandt A, Wada T, Slutsky AS, Liu D, Qin C, Jiang C, Penninger JM. A crucial role of angiotensin converting enzyme 2 (ACE2) in SARS coronavirus-induced lung injury. Nat Med. 2005 Aug;11(8):875-9.
3. Imai Y, Kuba K, Rao S, Huan Y, Guo F, Guan B, Yang P, Sarao R, Wada T, Leong-Poi H, Crackower MA, Fukamizu A, Hui CC, Hein L, Uhlig S, Slutsky AS, Jiang C, Penninger JM. Angiotensin-converting enzyme 2 protects from severe acute lung failure. Nature. 2005 Jul 7;436(7047):112-6.

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia disponible sea suficiente para apoyar esta recomendación, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes: No se identificó estudios de valores y preferencias relevantes a la pregunta.

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Personas que se encuentren bien controladas, con buena tolerancia y sin efectos adversos importantes probablemente se beneficien de mantener su tratamiento sin cambios.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros despreciables: El grupo de especialistas consultados consideró que los costos y ahorros de son despreciables.

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificó estudios de costo-efectividad relevantes a la pregunta

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente ningún impacto: El grupo de especialistas consultados consideró que esta recomendación probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud, dado que en la actualidad existe acceso a la terapia.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El grupo de especialistas consultados consideró que mantener la terapia probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas.

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: