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RECOMENDACIONES CLÍNICAS BASADAS EN EVIDENCIA

CORONAVIRUS / COVID-19

Uso de budesonida en personas con Covid-19 y bajo riesgo de hospitalización

En personas con diagnóstico de COVID-19 y bajo riesgo de hospitalización, el Ministerio de Salud SUGIERE NO utilizar budesonida inhalada como parte del manejo estándar.
Comentarios del panel:
•Las personas mayores de 65 años o con comorbilidades (por ejemplo, hipertensión, diabetes u obesidad) tienen un mayor riesgo de hospitalización. Sin embargo, el riesgo de hospitalización depende de múltiples factores y no existen en la actualidad herramientas validadas que permitan identificar de forma precisa a las personas que pueden tener una mala evolución. Por lo tanto, esta recomendación debe ser individualizada basándose en una consideración cuidadosa de la situación clínica.
•Esta recomendación no aplica a personas con neumonía en que no se ha establecido su etiología o en pacientes en que hay evidencias claras de sobreinfección bacteriana.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema de salud o condición de salud ha sido definido como prioritario de abordar a través de una Guía de Práctica Clínica dado el contexto actual de alerta sanitaria por pandemia COVID-19. Además, particularmente, la pregunta En personas con diagnóstico de Covid-19 y bajo riesgo de hospitalización ¿Se debe “usar budesonida” en comparación a “no usar”? fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Pequeños: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables «usar budesonida» en comparación a «no usar » es pequeña, aunque podría ser importante para algunas personas

Evidencia de investigación

EN PERSONAS CON DIAGNÓSTICO DE COVID-19 ¿SE DEBE “USAR BUDESONIDA” EN COMPARACIÓN A “NO USAR”?
Población Personas con diagnóstico de COVID-19.
Intervención Usar budesonida
Comparación No usar

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Efecto absoluto estimado

Certeza de la evidencia

(GRADE)

CON 

budesonida

SIN 

budesonida

Diferencia

(IC 95%)

Ventilación mecánica

seguimiento 28 días

RR 1,02 

(0,45 a 2,34)

 

1 estudios (1)

1503 personas

14

Por cada 

1000

14a

Por cada 

1000

0  

menos

Por cada 1000 

(de 8 menos a 19 más)

 

⨁⨁⨁◯

Moderada

b,c

 

Hospitalización d

seguimiento 28 días

 

RR 0,71 

(0,53 a 0,95)

 

2 estudios (1,2)

1966 personas

Riesgo bajoe

 

⨁⨁◯◯ 

Baja

b, f, g

14

Por cada 

1000

20

Por cada 

1000

6 menos

Por cada 1000  

(de 9  a 1 menos)

Riesgo moderadoe

57

Por cada 

1000

80 

Por cada 

1000

23 menos

Por cada 1000 

(de 38 a 4 menos)

Riesgo altoe

114

Por cada 1000 

 

160 

Por cada 1000 

 

46 menos

Por cada 1000

(de 75 a 8 menos) 

Eventos adversos

seguimiento 28 días

1 estudios (1)

1957 personas

En el estudio PRINCIPLE se observaron solo 2 eventos adversos serios en el grupo intervención, los cuales no fueron descritos.

⨁⨁⨁◯

Moderada

b

RR: Riesgo relativo. IC: Intervalo de confianza del 95%
EXPLICACIONES
a. El riesgo basal se estimó a partir del riesgo observado en el grupo control.
b. Se disminuyó un nivel la certeza de evidencia por riesgo de sesgo. La evidencia proviene casi en su totalidad de un estudio que no fue ciego y que además fue detenido en forma precoz por beneficio.
c. Si bien el intervalo de confianza alrededor del efecto relativo incluye el no efecto, el intervalo de confianza alrededor del efecto absoluto va desde un beneficio trivial a un daño pequeño. En ningún caso incluye un beneficio importante para los pacientes. Por este motivo, no se disminuyó la certeza de la evidencia por imprecisión.
d. Para el desenlace de hospitalización se consideró los datos de hospitalización/muerte, dado que ambos desenlaces no fueron reportados de manera independiente en el estudio PRINCIPLE y muerte es un outcome infrecuente en población ambulatoria.
e. El riesgo basal se estimó a partir del Informe Epidemiológico N° 120 elaborado por el Departamento de Epidemiología del Ministerio de Salud de Chile. Este informe reporta un riesgo de hospitalización promedio de 8%. Los estimadores para los riesgos bajos y altos se calcularon mediante estimaciones plausibles a partir del riesgo promedio de 8%
f. Si bien se observó heterogeneidad (I2=72%), el estimador final se basa casi completamente en los resultados de un solo estudio (con muchos más eventos). Por lo cual no se disminuyó la certeza de la evidencia por inconsistencia.
Se disminuyó un nivel de certeza en la evidencia, dado que el intervalo de confianza alrededor del efecto absoluto para los riesgos intermedio y alto de hospitalización cruza el umbral de un efecto relevante para los pacientes.

Referencias

1. Ly-Mee Yu, et al.. Inhaled budesonide for COVID-19 in people at higher risk of adverse outcomes in the community: interim analyses from the PRINCIPLE trial. medRxiv; 2021.
2. Sanjay Ramakrishnan, et al.. Inhaled budesonide in the treatment of early COVID-19 (STOIC): a phase 2, open-label, randomised controlled trial. Lancet Respir Med; 2021.
3. Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, et al. GRADE guidelines: 1. Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol. 2011;64(4):383-394.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. Bmj. 2008;336(7650):924-926.
5. Santesso N, Rader T, Nilsen ES, et al. A summary to communicate evidence from systematic reviews to the public improved understanding and accessibility of information: a randomized controlled trial. J Clin Epidemiol. 2015;68(2):182-190.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Triviales: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «usar budesonida» en comparación a «no usar» son triviales o probablemente no es relevantes para las personas.

Evidencia de investigación

EN PERSONAS CON DIAGNÓSTICO DE COVID-19 ¿SE DEBE “USAR BUDESONIDA” EN COMPARACIÓN A “NO USAR”?
Población Personas con diagnóstico de COVID-19.
Intervención Usar budesonida
Comparación No usar

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Efecto absoluto estimado

Certeza de la evidencia

(GRADE)

CON 

budesonida

SIN 

budesonida

Diferencia

(IC 95%)

Ventilación mecánica

seguimiento 28 días

RR 1,02 

(0,45 a 2,34)

 

1 estudios (1)

1503 personas

14

Por cada 

1000

14a

Por cada 

1000

0  

menos

Por cada 1000 

(de 8 menos a 19 más)

 

⨁⨁⨁◯

Moderada

b,c

 

Hospitalización d

seguimiento 28 días

 

RR 0,71 

(0,53 a 0,95)

 

2 estudios (1,2)

1966 personas

Riesgo bajoe

 

⨁⨁◯◯ 

Baja

b, f, g

14

Por cada 

1000

20

Por cada 

1000

6 menos

Por cada 1000  

(de 9  a 1 menos)

Riesgo moderadoe

57

Por cada 

1000

80 

Por cada 

1000

23 menos

Por cada 1000 

(de 38 a 4 menos)

Riesgo altoe

114

Por cada 1000 

 

160 

Por cada 1000 

 

46 menos

Por cada 1000

(de 75 a 8 menos) 

Eventos adversos

seguimiento 28 días

1 estudios (1)

1957 personas

En el estudio PRINCIPLE se observaron solo 2 eventos adversos serios en el grupo intervención, los cuales no fueron descritos.

⨁⨁⨁◯

Moderada

b

RR: Riesgo relativo. IC: Intervalo de confianza del 95%
EXPLICACIONES
a. El riesgo basal se estimó a partir del riesgo observado en el grupo control.
b. Se disminuyó un nivel la certeza de evidencia por riesgo de sesgo. La evidencia proviene casi en su totalidad de un estudio que no fue ciego y que además fue detenido en forma precoz por beneficio.
c. Si bien el intervalo de confianza alrededor del efecto relativo incluye el no efecto, el intervalo de confianza alrededor del efecto absoluto va desde un beneficio trivial a un daño pequeño. En ningún caso incluye un beneficio importante para los pacientes. Por este motivo, no se disminuyó la certeza de la evidencia por imprecisión.
d. Para el desenlace de hospitalización se consideró los datos de hospitalización/muerte, dado que ambos desenlaces no fueron reportados de manera independiente en el estudio PRINCIPLE y muerte es un outcome infrecuente en población ambulatoria.
e. El riesgo basal se estimó a partir del Informe Epidemiológico N° 120 elaborado por el Departamento de Epidemiología del Ministerio de Salud de Chile. Este informe reporta un riesgo de hospitalización promedio de 8%. Los estimadores para los riesgos bajos y altos se calcularon mediante estimaciones plausibles a partir del riesgo promedio de 8%
f. Si bien se observó heterogeneidad (I2=72%), el estimador final se basa casi completamente en los resultados de un solo estudio (con muchos más eventos). Por lo cual no se disminuyó la certeza de la evidencia por inconsistencia.
Se disminuyó un nivel de certeza en la evidencia, dado que el intervalo de confianza alrededor del efecto absoluto para los riesgos intermedio y alto de hospitalización cruza el umbral de un efecto relevante para los pacientes.

Referencias

1. Ly-Mee Yu, et al.. Inhaled budesonide for COVID-19 in people at higher risk of adverse outcomes in the community: interim analyses from the PRINCIPLE trial. medRxiv; 2021.
2. Sanjay Ramakrishnan, et al.. Inhaled budesonide in the treatment of early COVID-19 (STOIC): a phase 2, open-label, randomised controlled trial. Lancet Respir Med; 2021.
3. Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, et al. GRADE guidelines: 1. Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol. 2011;64(4):383-394.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. Bmj. 2008;336(7650):924-926.
5. Santesso N, Rader T, Nilsen ES, et al. A summary to communicate evidence from systematic reviews to the public improved understanding and accessibility of information: a randomized controlled trial. J Clin Epidemiol. 2015;68(2):182-190.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Moderada: Existe confianza de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación determinada.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Ventilación Mecánica

seguimiento: 28 días

CRÍTICO

⨁⨁⨁◯

MODERADOa,b

Hospitalización

seguimiento: 28 días

CRÍTICO

⨁⨁◯◯

BAJAb,c,d

Eventos adversos

seguimiento: 28 días

CRÍTICO

⨁⨁⨁◯

MODERADOb

a. Si bien el intervalo de confianza alrededor del efecto relativo incluye el no efecto, el intervalo de confianza alrededor del efecto absoluto va desde un beneficio trivial a un daño pequeño. En ningún caso incluye un beneficio importante para los pacientes. Por este motivo, no se disminuyó la certeza de la evidencia por imprecisión.
b. Se disminuyó un nivel la certeza de evidencia por riesgo de sesgo. La evidencia proviene casi en su totalidad de unen estudio que no fue ciego y que además fue detenido en forma precoz por beneficio.
c. Si bien se observó heterogeneidad (I2=72%), el estimador final se basa casi completamente en los resultados de un solo estudio (con muchos más eventos). Por lo cual no se disminuyó la certeza de la evidencia por inconsistencia.
d. El intervalo de confianza alrededor del efecto absoluto para los riesgos intermedio y alto de hospitalización cruza el umbral de un efecto relevante para los pacientes.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente no hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente no existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de «usar budesonida».

Evidencia de investigación

No se identificó evidencia respecto a los valores y preferencias de las personas.
Probablemente la mayoría de las personas le otorgan mayor valor a evitar la hospitalización que a los efectos adversos

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «usar budesonida» probablemente es la mejor alternativa en la mayoria de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «no usar».

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre » usar budesonida» y » no usar» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »usar budesonida» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

Evidencia de investigación

Se utiliza el menor de los precios de los últimos seis meses de órdenes de compra de plataforma de Mercado Público efectuadas desde enero a mayo de 2021 para una presentación de 200ug de Budesonida (OC: 621-361-SE21).
Dado lo anterior, el precio utilizado es de $1.716 por presentación de 200ug. (considera IVA y comisión de CENABAST).

Tabla N° 1 Precios referenciales

Requerimiento:

BUDESONIDA

Tecnología:

BUDESONIDA

Registro ISP

Si

Problema de salud

COVID-19

Alternativa

(si aplica)

No aplica

Propósito/

contexto

Costo de tratamiento por paciente desde la perspectiva del sistema público de salud chileno.

Lugar y fecha:

Oficinas de Minsal-Chile, mayo de 2021.

Precios:

• Se utiliza el menor de los precios de los últimos seis meses de órdenes de compra de plataforma de Mercado Público efectuadas desde enero a mayo de 2021 para una presentación de 200ug de Budesonida (OC: 621-361-SE21).

• Dado lo anterior, el precio utilizado es de $1.716 por presentación de 200ug. (considera IVA y comisión de CENABAST).

Posología:

Se considera una dosis de 800ug de budesonida inhalada 2 veces al día durante 14 días(1). Se consideró la dosis máxima para efectos del costeo.

Estado de elaboración:

Preliminar: Sujeto a modificación por evidencia científica, clínica, precios, tipo de cambio, etc.

Resultados:

El costo de tratamiento por paciente con budesonida es de $192.190.

Referencias:

1.           Ramakrishnan S, Nicolau D V, Langford B, Mahdi M, Jeffers H, Mwasuku C, et al. Inhaled budesonide in the treatment of early COVID-19 (STOIC): a phase 2, open-label, randomised controlled trial. Lancet Respir Med [Internet]. 2021 Apr;19(21):1–10. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S2213-2600(21)00160-0

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente aumentada: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud probablemente aumentaría si se recomendase »usar budesonida» , dado que en la actualidad existe acceso a ella, pero es una intervención que en ocasiones no se utiliza en poblaciones desventajadas.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »usar budesonida» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que SI es factible implementar »usar budesonida» .

Evidencia de investigación

No es un producto que tenga una compra centralizada. Sin embargo, es un medicamento presente en los arsenales de los hospitales y centros de atención.