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Guía de Práctica Clínica No GES

Enfermedad Meningocócica

10- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

10. En niños y adolescentes menores de 18 años con diagnóstico de sepsis meningocócica, el Ministerio de Salud RECOMIENDA USAR corticoides en comparación a no usar.
Comentarios del panel de expertos
►La dosis diaria en infusión continua de hidrocortisona intravenosa, es de 100-200 mg por m2 de superficie.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario del Departamento de Enfermedades Transmisibles del Ministerio de Salud.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Moderado: El panel de expertos consideró que los efectos deseables son moderados, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Evidencia de la Investigación

Corticoides para sepsis meningocócica

Pacientes Intervención Comparación

Sepsis meningocócica (extrapolado de información con sepsis de cualquier causa) Corticoides

Placebo o no tratamiento

Desenlaces

Efecto relativo (IC 95%)

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia (GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN

corticoides

CON

corticoides

Diferencia (IC 95%)

Mortalidad

RR 0,88

(0,79 a

0,98)

44 estudios

(5,618

pacientes)

121 por 1000

106 por 1000

14 menos

(7 a 71 menos)

⊕⊕⊕◯1,2

Moderada

Los corticoides podrían disminuir la mortalidad en pacientes con sepsis mengingocócica.

Hiperglicemia

RR 1,21

(1,10 a

1,33)

13 estudios

(2073

pacientes)

339 por 1000

410 por

1000

71 más

(34 a 112 más)

más)

⊕⊕⊕⊕

Alta

Los corticoides aumentan el riesgo de hiperglicemia en la forma en que utilizan en el tratamiento de la sepsis meningocócica.

IC: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos SIN corticoides están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON corticoides (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia (I2=49%).

Referencia

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Consideraciones Adicionales

Beneficios:
En los casos de sepsis meningocócica habría un efecto a favor del uso de corticoides en comparación a no usar en el descenlace mortalidad (certeza moderada) (1).

Referencia

1. Annane D et al, 2015; Annane D et al, 2004; Annane D et al, 2009; Burry LD et al, 2004; Cronin L et al, 1995; Zhang F el al, 2014; Ho KM el al, 2011; Lefering R el al 1995; Menon K el al 2013; Minneci PC el al, 2004, Moran JL, 2010; Patel GP el al 2012; Sherwin RL el al 2012; Sligl Wl, 20019; Volveda M et al 2015…)

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Pequeño: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables son pequeños, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Corticoides para sepsis meningocócica

Pacientes Intervención Comparación

Sepsis meningocócica (extrapolado de información con sepsis de cualquier causa) Corticoides

Placebo o no tratamiento

Desenlaces

Efecto relativo (IC 95%)

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia (GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN

corticoides

CON

corticoides

Diferencia (IC 95%)

Mortalidad

RR 0,88

(0,79 a

0,98)

44 estudios

(5,618

pacientes)

121 por 1000

106 por 1000

14 menos

(7 a 71 menos)

⊕⊕⊕◯1,2

Moderada

Los corticoides podrían disminuir la mortalidad en pacientes con sepsis mengingocócica.

Hiperglicemia

RR 1,21

(1,10 a

1,33)

13 estudios

(2073

pacientes)

339 por 1000

410 por

1000

71 más

(34 a 112 más)

más)

⊕⊕⊕⊕

Alta

Los corticoides aumentan el riesgo de hiperglicemia en la forma en que utilizan en el tratamiento de la sepsis meningocócica.

IC: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos SIN corticoides están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON corticoides (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia (I2=49%).

Referencia

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Consideraciones Adicionales

El panel de expertos indica que en niños se describen hemorragias digestivas con dosis altas, pero en baja frecuencia de ocurrencia. En niños se utilizan dosis fisiológicas.
Daños potenciales:
El uso de corticoides conlleva mayor riesgo de efectos adversos en específico se midió hiperglicemia (certeza alta) (1).

Referencia

1. Annane D et al, 2015; Annane D et al, 2004; Annane D et al, 2009; Burry LD et al, 2004; Cronin L et al, 1995; Zhang F el al, 2014; Ho KM el al, 2011; Lefering R el al 1995; Menon K el al 2013; Minneci PC el al, 2004, Moran JL, 2010; Patel GP el al 2012; Sherwin RL el al 2012; Sligl Wl, 20019; Volveda M et al 2015… )

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Moderada: Existe confianza respecto del efecto de la intervención

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Calidad de la evidencia
(GRADE)

Mortalidad

CRÍTICO

⨁⨁⨁◯
MODERADOa,b

Hiperglicemia

CRÍTICO

⨁⨁⨁⨁
ALTA

a. Se decidió no disminuir certeza de evidencia por indirecto por población más amplia (sepsis de cualquier causa), ya que se estimó que el resultado en sepsis por meningococo no debiese comportarse de manera distinta.
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia (I2=49%).

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes: El panel de expertos consideró que posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes en lo la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es “usar corticoides” y la comparación es “no usar corticoides”, el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece “usar corticoides”

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Ahorros extensos: El panel de expertos consideró que con la intervención se generan ahorros grandes, en función de los antecedentes recolectados, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de la investigación

METILPREDNISOLONA ACETATO FAM 40 MG/ML: Valor Unitario $4.170
METILPREDNISOLONA 1 G LIOF IV-IM FAM: Valor Unitario $ 12.635
METILPREDNISOLONA 125 MG LIOFIV-IM FAM: Valor Unitario $ 6.707
METILPREDNISOLONA 40MG LIOF IV-IM FAM: Valor Unitario $ 2.600
METILPREDNISOLONA 500 MG LIOF IV FAM: Valor Unitario $ 3.710

HIDROCORTISONA INYECTABLE $300 (PRECIO CENABAST)

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluído

Ningún estudio incluido: No se encontraron estudios que respondieran la preguntan de interés.

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente ningún impacto: El panel de expertos consideró que la intervención “usar corticoides” probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud si se recomendase.

Consideraciones Adicionales

Estudio en Chile evidenció que el mayor riesgo de presentar enfermedad meningocócica es en grupos sociales altamente vulnerables, asociado a ingresos monetarios bajos, condición de hacinamiento, viviendas precarias, entre otros.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que la intervención “usar corticoides” SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que la intervención “usar corticoides”. SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).