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Guía de Práctica Clínica No GES

Enfermedad Meningocócica

3- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

3. En niños y adolescentes menores de 18 años en contacto con un caso de enfermedad meningocócica, el Ministerio de Salud SUGIERE USAR mono dosis de azitromicina en comparación a usar rifampicina por 2 días.
Comentarios del panel de expertos:
►La información de susceptibilidad del meningococo en Chile es aún insuficiente.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario del Departamento de Enfermedades Transmisibles del Ministerio de Salud.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Trivial: El panel de expertos consideró que los efectos deseables son triviales (o que no eran relevantes), en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Rifampicina versus azitromicina para prevenir casos después de contacto con una persona con enfermedad meningocócica.

Pacientes Intervención Comparación

Pacientes con contacto con una persona con enfermedad meningocócica Rifampicina

Azitromicina

Desenlaces

Efecto relativo (IC 95%)

Efecto absoluto*

Certeza de la evidencia (GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON

Rifampicina

CON

Azitromicina

Diferencia (IC 95%)

La mortalidad no fue reportada por el estudio identificado. En base a otros estudios es probablemente un evento muy infrecuente.

Mortalidad

1 estudio [4]

(114

pacientes)

Alto riesgo

(por ej. niños en contacto con un caso en su domicilio)

Azitromicina y rifampicina podrían tener un efecto similar en la prevención de casos de enfermedad meningocócica

110 por

100.000

112 por

100.000

2 pacientes más (Margen de error: 9 menos a 14 más)

Casos de enfermedad meningocóci ca

RR 1,02

(0,92 a

1,13)

1 estudio [4]

(114

pacientes)

Riesgo moderado

(por ej. niños en contacto con un caso en jardín infantil o colegio)

⊕⊕◯◯1,2

Baja

20 por

100.000

20 por

100.000

0 pacientes (Margen de error: 2 menos a 3 más)

Riesgo bajo

(Personas expuestas en vía pública o locomoción colectiva

4 por

100.000

4 por

100.000

0 pacientes por 1000 (Margen de error: 0 a 1 más)

Efectos

El estudio reporta que no hubo diferencias en la tasa

⊕⊕◯◯1,2

Azitromicina y

rifampicina podrían asociarse a una tasa de eventos adversos similar

IC: Intervalo de confianza del 95%. RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos CON rifampicina están basados en un estudio [5]. En el caso de riesgo alto (niños en contacto en el hogar) se reportó que de 5112 niños expuestos a un niño afectado, 33 contrajeron la enfermedad (tasa de ataque 0,645%) sin profilaxis efectiva. En el riesgo moderado (niños en contacto en jardín infantil o colegio) de 18,160 personas expuestas, 18 contrajeron la enfermedad (tasa de ataque de 0,099%). Finalmente, no se encontró información sobre el riesgo en el grupo con bajo riesgo (personas en contacto en transporte público, o personas que compartieron el vaso con un contacto), por lo que se utilizó un valor hipotético de un 20% del riesgo que presenta el grupo de riesgo moderado. Estimando un RR 0,17 de rifampicina vs placebo [3], la estimación del riesgo en pacientes que reciben profilaxis con rifampicina, en el de riesgo alto es de 0,11%, en el de riesgo moderado de 0,02% y en el de riesgo bajo de 0,004%. El riesgo CON cefalosporinas (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo del ensayo aleatorizado. Los pacientes e investigadores no fueron ciegos y se desconoce si hubo ocultamiento de secuencia de aleatorización.
2 Se disminuyó en un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que el efecto relativo corresponde al desenlace sustituto “erradicación faríngea”. Además, existe incertidumbre en la estimación del riesgo basal, el cual proviene de un estudio con limitaciones. Además, el grueso del riesgo se observó en niños que estuvieron en contacto con otros niños, o en las madres de niños enfermos
3 Se disminuyó dos niveles la certeza de evidencia por indirecto ya que se infirió los efectos adversos presentados en otras poblaciones diferentes a la que tiene por objetivo esta tabla, ya que en los ensayos aleatorizados incluidos, no hubo eventos (efectos adversos moderados o severos) en ninguno de los dos grupos.

Referencia

1. Abdelhamid AS, Loke YK, Abubakar I, Song F. Antibiotics for eradicating meningococcal carriages: Network meta-analysis and investigation of evidence inconsistency. World Journal of Meta-Analysis. 2016;4(4):77-87.
2. Fraser A, Gafter-Gvili A, Paul M, Leibovici L. Prophylactic use of antibiotics for prevention of meningococcal infections: systematic review and meta-analysis of randomised trials. European journal of clinical microbiology & infectious diseases : official publication of the European Society of Clinical Microbiology. 2005;24(3):172-81
3. Zalmanovici Trestioreanu A, Fraser A, Gafter-Gvili A, Paul M, Leibovici L. Antibiotics for preventing meningococcal infections. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;10(10):CD004785.
4. Girgis N, Sultan Y, Frenck RW, El-Gendy A, Farid Z, Mateczun A. Azithromycin compared with rifampin for eradication of nasopharyngeal colonization by Neisseria meningitidis. The Pediatric infectious disease journal. 1998;17(9):816-9.

Consideraciones adicionales

El panel de expertos indica que debe considerarse que la proporción de resistencia del meningococco a azitromicina en nuestro país no está disponible.

Referencia

1. Abdelhamid AS, Loke YK, Abubakar I, Song F. Antibiotics for eradicating meningococcal carriages: Network meta-analysis and investigation of evidence inconsistency. World Journal of Meta-Analysis. 2016;4(4):77-87.
2. Fraser A, Gafter-Gvili A, Paul M, Leibovici L. Prophylactic use of antibiotics for prevention of meningococcal infections: systematic review and meta-analysis of randomised trials. European journal of clinical microbiology & infectious diseases: official publication of the European Society of Clinical Microbiology. 2005;24(3):172-81
3. Zalmanovici Trestioreanu A, Fraser A, Gafter-Gvili A, Paul M, Leibovici L. Antibiotics for preventing meningococcal infections. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;10(10):CD004785.
4. Girgis N, Sultan Y, Frenck RW, El-Gendy A, Farid Z, Mateczun A. Azithromycin compared with rifampin for eradication of nasopharyngeal colonization by Neisseria meningitidis. The Pediatric infectious disease journal. 1998;17(9):816-9.
5. De Wals, Philippe, et al. “Meningococcal disease in Belgium. Secondary attack rate among household, day-care nursery and pre-elementary school contacts.” Journal of Infection 3 (1981): 53-61.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Trivial: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables son triviales (o que no eran relevantes), en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes

Evidencia de investigación

Rifampicina versus azitromicina para prevenir casos después de contacto con una persona con enfermedad meningocócica.

Pacientes Intervención Comparación

Pacientes con contacto con una persona con enfermedad meningocócica Rifampicina

Azitromicina

Desenlaces

Efecto relativo (IC 95%)

Efecto absoluto*

Certeza de la evidencia (GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON

Rifampicina

CON

Azitromicina

Diferencia (IC 95%)

La mortalidad no fue reportada por el estudio identificado. En base a otros estudios es probablemente un evento muy infrecuente.

Mortalidad

1 estudio [4]

(114

pacientes)

Alto riesgo

(por ej. niños en contacto con un caso en su domicilio)

Azitromicina y rifampicina podrían tener un efecto similar en la prevención de casos de enfermedad meningocócica

110 por

100.000

112 por

100.000

2 pacientes más (Margen de error: 9 menos a 14 más)

Casos de enfermedad meningocóci ca

RR 1,02

(0,92 a

1,13)

1 estudio [4]

(114

pacientes)

Riesgo moderado

(por ej. niños en contacto con un caso en jardín infantil o colegio)

⊕⊕◯◯1,2

Baja

20 por

100.000

20 por

100.000

0 pacientes (Margen de error: 2 menos a 3 más)

Riesgo bajo

(Personas expuestas en vía pública o locomoción colectiva

4 por

100.000

4 por

100.000

0 pacientes por 1000 (Margen de error: 0 a 1 más)

Efectos

El estudio reporta que no hubo diferencias en la tasa

⊕⊕◯◯1,2

Azitromicina y

rifampicina podrían asociarse a una tasa de eventos adversos similar

IC: Intervalo de confianza del 95%. RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos CON rifampicina están basados en un estudio [5]. En el caso de riesgo alto (niños en contacto en el hogar) se reportó que de 5112 niños expuestos a un niño afectado, 33 contrajeron la enfermedad (tasa de ataque 0,645%) sin profilaxis efectiva. En el riesgo moderado (niños en contacto en jardín infantil o colegio) de 18,160 personas expuestas, 18 contrajeron la enfermedad (tasa de ataque de 0,099%). Finalmente, no se encontró información sobre el riesgo en el grupo con bajo riesgo (personas en contacto en transporte público, o personas que compartieron el vaso con un contacto), por lo que se utilizó un valor hipotético de un 20% del riesgo que presenta el grupo de riesgo moderado. Estimando un RR 0,17 de rifampicina vs placebo [3], la estimación del riesgo en pacientes que reciben profilaxis con rifampicina, en el de riesgo alto es de 0,11%, en el de riesgo moderado de 0,02% y en el de riesgo bajo de 0,004%. El riesgo CON cefalosporinas (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo del ensayo aleatorizado. Los pacientes e investigadores no fueron ciegos y se desconoce si hubo ocultamiento de secuencia de aleatorización.
2 Se disminuyó en un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que el efecto relativo corresponde al desenlace sustituto “erradicación faríngea”. Además, existe incertidumbre en la estimación del riesgo basal, el cual proviene de un estudio con limitaciones. Además, el grueso del riesgo se observó en niños que estuvieron en contacto con otros niños, o en las madres de niños enfermos
3 Se disminuyó dos niveles la certeza de evidencia por indirecto ya que se infirió los efectos adversos presentados en otras poblaciones diferentes a la que tiene por objetivo esta tabla, ya que en los ensayos aleatorizados incluidos, no hubo eventos (efectos adversos moderados o severos) en ninguno de los dos grupos.

Referencia

1. Abdelhamid AS, Loke YK, Abubakar I, Song F. Antibiotics for eradicating meningococcal carriages: Network meta-analysis and investigation of evidence inconsistency. World Journal of Meta-Analysis. 2016;4(4):77-87.
2. Fraser A, Gafter-Gvili A, Paul M, Leibovici L. Prophylactic use of antibiotics for prevention of meningococcal infections: systematic review and meta-analysis of randomised trials. European journal of clinical microbiology & infectious diseases : official publication of the European Society of Clinical Microbiology. 2005;24(3):172-81
3. Zalmanovici Trestioreanu A, Fraser A, Gafter-Gvili A, Paul M, Leibovici L. Antibiotics for preventing meningococcal infections. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;10(10):CD004785.
4. Girgis N, Sultan Y, Frenck RW, El-Gendy A, Farid Z, Mateczun A. Azithromycin compared with rifampin for eradication of nasopharyngeal colonization by Neisseria meningitidis. The Pediatric infectious disease journal. 1998;17(9):816-9.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Baja: Existe cierta incertidumbre respecto del efecto de la intervención

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Calidad de la evidencia
(GRADE)

Casos de enfermedad meningocócica
evaluado con : Erradicación de portación faríngea

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJAa,b

Mortalidad

CRÍTICO

Efectos adversos

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJAc

  1. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo del ensayo aleatorizado. Los pacientes e investigadores no fueron ciegos y se desconoce si hubo ocultamiento de secuencia de aleatorización.
  2. Se disminuyó en un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que el efecto relativo corresponde al desenlace sustituto “erradicación faríngea”. Además, existe incertidumbre en la estimación del riesgo basal, el cual proviene de un estudio con limitaciones. Además, el grueso del riesgo se observó en niños que estuvieron en contacto con otros niños, o en las madres de niños enfermos.
  3. Se disminuyó dos niveles la certeza de evidencia por indirecto ya que se infirió los efectos adversos presentados en otras poblaciones diferentes a la que tiene por objetivo esta tabla, ya que en los ensayos aleatorizados incluidos, no hubo eventos (efectos adversos moderados o severos) en ninguno de los dos grupos.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Incertidumbre o variabilidad importantes: El panel de expertos consideró que existe incertidumbre o variabilidad en lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes

Consideraciones Adicionales

Rifampicina requiere 4 dosis mientras azitromicina solo una dosis.
Probablemente la mayoría de los pacientes informados prefiere una dosis versus varias.
Además el uso de mono-dosis puede favorecer la adherencia.

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

No favorece la intervención ni la comparación: Considerando que la intervención es “azitromicina ” y la comparación es “rifampicina”, el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables no favorece ni la azitromicina ni la rifampicina

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros despreciables: El panel de expertos consideró que para implementar la intervención se requieren recursos no significativos, en función de los antecedentes recolectados, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de la Investigación

AZITROMICINA 500 MG CP/CM/CM REC.: Valor Unitario $ 100
AZITROMICIN 200MG/5ML P/SUSP FRA 15A30ML: Valor Unitario $1400
AZITROMICIN 400MG/5ML P/SUSP FRA 20A30ML: valor Unitario $ 5463
RIFAMPICINA 100 MG/5 ML SUSP/ORAL X ML: Valor Unitario $398
RIFAMPICINA 150 MG CP: Valor Unitario $60

Consideraciones Adicionales

En situaciones epidémicas, la diferencia en costos puede ser importante

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

No favorece la intervención ni la comparación: Considerando que la intervención es “cefalosporinas de tercera generación” y la comparación es “rifampicina “, el panel de experto opinó que la costo-efectividad no favorece ni la cefalosporina de tercera generación intervención”ni la “rifampicina”.

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente ningún impacto: El panel de expertos consideró que la intervención “azitromicina” probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud si se recomendase.

Consideraciones Adicionales

Estudio en Chile evidenció que el mayor riesgo de presentar EM es en grupos sociales altamente vulnerables, asociado a ingresos monetarios bajos, condición de hacinamiento, viviendas precarias, entre otros.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que la intervención “azitromicina” SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

Consideraciones Adicionales

La mono-dosis de azitromicina probablemente es más aceptable que 4 dosis de rifampicina

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que la intervención “azitromicina” SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.