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Guía de Práctica Clínica No GES

Enfermedad Meningocócica

2- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

2. En adultos de 18 años y más, excepto mujeres embarazadas, en contacto con un caso de enfermedad meningocócica, el Ministerio de Salud SUGIERE USAR ciprofloxacino en comparación con rifampicina.
Comentarios del Panel de Expertos:
►La dosis de ciprofloxacino vía oral es 500 mg por una vez.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario del Departamento de Enfermedades Transmisibles del Ministerio de Salud.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Grandes: El panel de expertos consideró que los efectos deseables de usar ciprofloxacino son grandes, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Ciprofloxacino versus rifampicina para prevenir casos después de contacto con una persona con enfermedad meningocócica

Pacientes

Pacientes en contacto con una persona con enfermedad meningocócica

Intervención

Ciprofloxacino

Comparación

Rifampicina

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON

rifampicina

CON

ciprofloxacino

Diferencia
(IC 95%)

Mortalidad

1 estudio [4]

(1547 pacientes)

Hubo una muerte en el grupo rifampicina y ninguna en el grupo de ciprofloxacino. No fue relacionada a meningococo.

Casos de enfermedad meningocócica

(calculado a partir de erradicación de portación faríngea)

RR 0,34
(0,11 a 1,04)

2 estudios [4-5]

(218 pacientes)

Alto riesgo (por ej. niños en contacto con un caso en su domicilio)

⊕⊕◯◯1,2

Baja

Ciprofloxacino comparado con rifampicina podría disminuir el número de casos de enfermedad meningocócica, pero la certeza de la evidencia es baja.

110 por 100.000

37
por 100.000

73 menos

por 100.000
(98 menos a 2 más)

Riesgo moderado (por ej. niños en contacto con un caso en jardín infantil o colegio)

20 por 100.000

7
por 100.000

13 menos

por 100.000

(0 a 18 menos)

Riesgo bajo (Personas expuestas en vía pública o locomoción colectiva

4 por 100.000

1 por

100.000

3 menos

por 100.000

(0 a 4 menos)

Efectos adversos

RR 0,75

(0,36 a 1,56)

2 estudios [4-5]

(1598 pacientes)

2035 por 100.000

1526 por

100.000

509 menos
por 100.000

(1303 menos a 1140 más)

⊕⊕◯◯1,3

Baja

Ciprofloxacino podría asociarse a menos efectos adversos que rifampicina, pero la certeza de la evidencia es baja

IC = Intervalo de confianza del 95%.
RR = Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group
*Los riesgos CON rifampicina están basados en un estudio [6]. En el caso de riesgo alto (niños en contacto en el hogar) se reportó que entre 5112 niños expuestos a un niño afectado, 33 contrajeron la enfermedad (tasa de ataque 0,645%) sin profilaxis efectiva. En el riesgo moderado (niños en contacto en jardín infantil o colegio) de 18,160 personas expuestas, 18 contrajeron la enfermedad (tasa de ataque de 0,099%). Finalmente, no se encontró información sobre el riesgo en el grupo con bajo riesgo (personas en contacto en transporte público, o personas que compartieron el vaso con un contacto), por lo que se utilizó un valor hipotético de un 20% del riesgo que presenta el grupo de riesgo moderado. Estimando un RR 0,17 de rifampicina vs placebo [1], la estimación del riesgo en pacientes que reciben profilaxis con rifampicina, en el de riesgo alto es de 0,11%, en el de riesgo moderado de 0,02% y en el de riesgo bajo de 0,004%. El riesgo CON ciprofloxacino (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó un nivel la certeza de la evidencia por riesgo de sesgo de los ensayos aleatorizados. En un ensayo (Cuevas 1995) no no describió la forma de aleatorización y no fue ciego. Otro ensayo [5] la secuencia de aleatorización presenta alto riesgo de sesgo y no fue ciego.
2 Se disminuyó en un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que el efecto relativo corresponde al desenlace sustituto “erradicación faríngea”. Además, existe incertidumbre en la estimación del riesgo basal, el cual proviene de un estudio con limitaciones. Además, el grueso del riesgo se observó en niños que estuvieron en contacto con otros niños, o en las madres de niños enfermos
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión porque a cada extremo del intervalo de confianza involucra una decisión diferente.

Referencia

1. Zalmanovici Trestioreanu A, Fraser A, Gafter-Gvili A, Paul M, Leibovici L. Antibiotics for preventing meningococcal infections. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;10(10):CD004785.
2. Fraser A, Gafter-Gvili A, Paul M, Leibovici L. Prophylactic use of antibiotics for prevention of meningococcal infections: systematic review and meta-analysis of randomised trials. European journal of clinical microbiology & infectious diseases : official publication of the European Society of Clinical Microbiology. 2005;24(3):172-81.
3. Abdelhamid AS, Loke YK, Abubakar I, Song F. Antibiotics for eradicating meningococcal carriages: Network meta-analysis and investigation of evidence inconsistency. World Journal of Meta-Analysis. 2016;4(4):77-87.
4. Cuevas LE, Kazembe P, Mughogho GK, Tillotson GS, Hart CA. Eradication of nasopharyngeal carriage of Neisseria meningitidis in children and adults in rural Africa: a comparison of ciprofloxacin and rifampicin. The Journal of infectious diseases. 1995;171(3):728-31.
5. Kaya A, Tasyaran MA, Celebi S, Yilmaz S. Efficacy of a single dose of ciprofloxacin vs. rifampicin in eradicating the nasopharyngeal carriage of Neisseria meningitidis. Turkish Journal of Medical Sciences. 1997;27:153
6. De Wals, Philippe, et al. “Meningococcal disease in Belgium. Secondary attack rate among household, day-care nursery and pre-elementary school contacts.” Journal of Infection 3 (1981): 53-61.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Pequeños: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables de usar ciprofloxacino son pequeños, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Ciprofloxacino versus rifampicina para prevenir casos después de contacto con una persona con enfermedad meningocócica

Pacientes

Pacientes en contacto con una persona con enfermedad meningocócica

Intervención

Ciprofloxacino

Comparación

Rifampicina

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON

rifampicina

CON

ciprofloxacino

Diferencia
(IC 95%)

Mortalidad

1 estudio [4]

(1547 pacientes)

Hubo una muerte en el grupo rifampicina y ninguna en el grupo de ciprofloxacino. No fue relacionada a meningococo.

Casos de enfermedad meningocócica

(calculado a partir de erradicación de portación faríngea)

RR 0,34
(0,11 a 1,04)

2 estudios [4-5]

(218 pacientes)

Alto riesgo (por ej. niños en contacto con un caso en su domicilio)

⊕⊕◯◯1,2

Baja

Ciprofloxacino comparado con rifampicina podría disminuir el número de casos de enfermedad meningocócica, pero la certeza de la evidencia es baja.

110 por 100.000

37
por 100.000

73 menos

por 100.000
(98 menos a 2 más)

Riesgo moderado (por ej. niños en contacto con un caso en jardín infantil o colegio)

20 por 100.000

7
por 100.000

13 menos

por 100.000

(0 a 18 menos)

Riesgo bajo (Personas expuestas en vía pública o locomoción colectiva

4 por 100.000

1 por

100.000

3 menos

por 100.000

(0 a 4 menos)

Efectos adversos

RR 0,75

(0,36 a 1,56)

2 estudios [4-5]

(1598 pacientes)

2035 por 100.000

1526 por

100.000

509 menos
por 100.000

(1303 menos a 1140 más)

⊕⊕◯◯1,3

Baja

Ciprofloxacino podría asociarse a menos efectos adversos que rifampicina, pero la certeza de la evidencia es baja

IC = Intervalo de confianza del 95%.
RR = Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group
*Los riesgos CON rifampicina están basados en un estudio [6]. En el caso de riesgo alto (niños en contacto en el hogar) se reportó que entre 5112 niños expuestos a un niño afectado, 33 contrajeron la enfermedad (tasa de ataque 0,645%) sin profilaxis efectiva. En el riesgo moderado (niños en contacto en jardín infantil o colegio) de 18,160 personas expuestas, 18 contrajeron la enfermedad (tasa de ataque de 0,099%). Finalmente, no se encontró información sobre el riesgo en el grupo con bajo riesgo (personas en contacto en transporte público, o personas que compartieron el vaso con un contacto), por lo que se utilizó un valor hipotético de un 20% del riesgo que presenta el grupo de riesgo moderado. Estimando un RR 0,17 de rifampicina vs placebo [1], la estimación del riesgo en pacientes que reciben profilaxis con rifampicina, en el de riesgo alto es de 0,11%, en el de riesgo moderado de 0,02% y en el de riesgo bajo de 0,004%. El riesgo CON ciprofloxacino (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó un nivel la certeza de la evidencia por riesgo de sesgo de los ensayos aleatorizados. En un ensayo (Cuevas 1995) no no describió la forma de aleatorización y no fue ciego. Otro ensayo [5] la secuencia de aleatorización presenta alto riesgo de sesgo y no fue ciego.
2 Se disminuyó en un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que el efecto relativo corresponde al desenlace sustituto “erradicación faríngea”. Además, existe incertidumbre en la estimación del riesgo basal, el cual proviene de un estudio con limitaciones. Además, el grueso del riesgo se observó en niños que estuvieron en contacto con otros niños, o en las madres de niños enfermos
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión porque a cada extremo del intervalo de confianza involucra una decisión diferente.

Referencia

1. Zalmanovici Trestioreanu A, Fraser A, Gafter-Gvili A, Paul M, Leibovici L. Antibiotics for preventing meningococcal infections. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;10(10):CD004785.
2. Fraser A, Gafter-Gvili A, Paul M, Leibovici L. Prophylactic use of antibiotics for prevention of meningococcal infections: systematic review and meta-analysis of randomised trials. European journal of clinical microbiology & infectious diseases : official publication of the European Society of Clinical Microbiology. 2005;24(3):172-81.
3. Abdelhamid AS, Loke YK, Abubakar I, Song F. Antibiotics for eradicating meningococcal carriages: Network meta-analysis and investigation of evidence inconsistency. World Journal of Meta-Analysis. 2016;4(4):77-87.
4. Cuevas LE, Kazembe P, Mughogho GK, Tillotson GS, Hart CA. Eradication of nasopharyngeal carriage of Neisseria meningitidis in children and adults in rural Africa: a comparison of ciprofloxacin and rifampicin. The Journal of infectious diseases. 1995;171(3):728-31.
5. Kaya A, Tasyaran MA, Celebi S, Yilmaz S. Efficacy of a single dose of ciprofloxacin vs. rifampicin in eradicating the nasopharyngeal carriage of Neisseria meningitidis. Turkish Journal of Medical Sciences. 1997;27:153
6. De Wals, Philippe, et al. “Meningococcal disease in Belgium. Secondary attack rate among household, day-care nursery and pre-elementary school contacts.” Journal of Infection 3 (1981): 53-61.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Baja: Existe cierta incertidumbre respecto del efecto de usar ciprofloxacino.

Evidencia de investigación

Desenlaces Importancia Certainty of the evidence
(GRADE)
Mortalidad
Casos de enfermedad meningocócica
evaluado con : erradicación de portación faríngea
CRÍTICO
BAJA
a,b
Efectos adversos CRÍTICO
BAJA
a,c
  1. a .Se disminuyó un nivel la certeza de la evidencia por riesgo de sesgo de los ensayos aleatorizados. En un ensayo (Cuevas 1995) no no describió la forma de aleatorización y no fue ciego. Otro ensayo (Kaya 1997) la secuencia de aleatorización presenta alto riesgo de sesgo y no fue ciego.
  2. b. Se disminuyó en un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que el efecto relativo corresponde al desenlace sustituto “erradicación faríngea”. Además, existe incertidumbre en la estimación del riesgo basal, el cual proviene de un estudio con limitaciones. Además, el grueso del riesgo se observó en niños que estuvieron en contacto con otros niños, o en las madres de niños enfermos
  3. c. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión porque a cada extremo del intervalo de confianza involucra una decisión diferente.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

No hay variabilidad o incertidumbre importante: El panel de expertos consideró que no existe variabilidad o incertidumbre importante respecto a lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Favorece la intervención: Considerando que la intervención es “usar ciprofloxacino” y la comparación es “usar rifampicina”, el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables claramente favorece usar ciprofloxacino.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Ahorros moderados: El panel de expertos consideró que con la intervención usar ciprofloxacino

Evidencia de la investigación

CIPROFLOXACINO
Comprimidos 500 mg – Valor Unitario $ 35
Rifampicina:
Jarabe 100 mg/5 ml – Valor Unitario $398 CLP
Comprimidos 150 mg – Valor Unitario $60 CLP

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluído

Ningún estudio incluido: No se encontraron estudios que respondieran la preguntan de interés.

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente ningún impacto: El panel de expertos consideró que probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud si se recomendase usar ciprofloxacino.

Consideraciones Adicionales

Estudio en Chile evidenció que el mayor riesgo de presentar enfermedad meningocócica es en grupos sociales altamente vulnerables, asociado a ingresos monetarios bajos, condición de hacinamiento, viviendas precarias, entre otros.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que usar ciprofloxacino SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que usar ciprofloxacino SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.