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Guía de Práctica Clínica No GES

Enfermedad Meningocócica

5- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

5. En personas con sospecha de enfermedad meningocócica sin signos de meningitis, el Ministerio de Salud SUGIERE REALIZAR punción lumbar en lugar de no hacer.
Comentarios del panel de expertos:
►Considerar que hay pacientes que tienen contraindicaciones para este procedimiento, como por ejemplo hipertensión intracraneal o extrema gravedad.
►Tomar una muestra adecuada dependen de la experiencia del operador.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario del Departamento de Enfermedades Transmisibles del Ministerio de Salud.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

No lo sé: El panel de expertos consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto efectos deseables.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Punción lumbar en sospecha de enfermedad meningocócica sin signos de meningitis

Pacientes Intervención Comparación

Niños con sospecha de sepsis por meningococo (sin clínica sugerente de meningitis) Realización de punción lumbar

No realización de punción lumbar

Desenlaces

Efecto relativo

Efecto

Certeza de la evidencia (GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Mortalidad

1 estudio

No hubo ninguna muerte en 43 niños con sospecha de sepsis meningocócica sin signos de compromiso de sistema nerviosos central en quienes no se realizó una punción lumbar.

⊕◯◯◯1,2

Baja

Prescindir de la punción lumbar podría no aumentar la mortalidad en pacientes con sospecha de enfermedad meningocócica sin signos de meningitis, pero la certeza de la evidencia es baja.

Secuelas

1 estudio

No hubo ninguna secuela en 43 niños con sospecha de sepsis meningocócica sin signos de compromiso de sistema nerviosos central en quienes no se realizó una punción lumbar.

⊕◯◯◯1,2

Muy Baja

Prescindir de la punción lumbar podría no aumentar el riesgo de secuelas en pacientes con sospecha de enfermedad meningocócica sin signos de meningitis, pero la certeza de la evidencia es muy baja.

Complicaciónes de la punción lumbar

No reportadas en el estudio.

Las complicaciones de la punción lumbar no fueron medidas en el estudio.

RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, por tratarse de un estudio retrospectivo.
2 Se aumentó un nivel de certeza de evidencia por la magnitud de la asociación, ya que no se observó ningún evento en un número

Referencia

1. Kneen R, Solomon T, Appleton R. The role of lumbar puncture in children with suspected central nervous system infection. BMC pediatrics. 2002;2:8

Consideraciones adicionales

Conocer el agente causal de enfermedad meningocócica a través de punción lumbar permite ajustar tratamiento y dosis. Se desconoce el efecto en el pronóstico.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

No lo sé: El panel de expertos consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto efectos indeseables.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Punción lumbar en sospecha de enfermedad meningocócica sin signos de meningitis

Pacientes Intervención Comparación

Niños con sospecha de sepsis por meningococo (sin clínica sugerente de meningitis) Realización de punción lumbar

No realización de punción lumbar

Desenlaces

Efecto relativo

Efecto

Certeza de la evidencia (GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Mortalidad

1 estudio

No hubo ninguna muerte en 43 niños con sospecha de sepsis meningocócica sin signos de compromiso de sistema nerviosos central en quienes no se realizó una punción lumbar.

⊕◯◯◯1,2

Baja

Prescindir de la punción lumbar podría no aumentar la mortalidad en pacientes con sospecha de enfermedad meningocócica sin signos de meningitis, pero la certeza de la evidencia es baja.

Secuelas

1 estudio

No hubo ninguna secuela en 43 niños con sospecha de sepsis meningocócica sin signos de compromiso de sistema nerviosos central en quienes no se realizó una punción lumbar.

⊕◯◯◯1,2

Muy Baja

Prescindir de la punción lumbar podría no aumentar el riesgo de secuelas en pacientes con sospecha de enfermedad meningocócica sin signos de meningitis, pero la certeza de la evidencia es muy baja.

Complicaciónes de la punción lumbar

No reportadas en el estudio.

Las complicaciones de la punción lumbar no fueron medidas en el estudio.

RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, por tratarse de un estudio retrospectivo.
1 Se aumentó un nivel de certeza de evidencia por la magnitud de la asociación, ya que no se observó ningún evento en un número

Referencia

1. Kneen R, Solomon T, Appleton R. The role of lumbar puncture in children with suspected central nervous system infection. BMC pediatrics. 2002;2:8

Consideraciones adicionales

Daños potenciales: El estudio reporta que no hubo diferencias en la tasa de efectos adversos moderados a severos

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de la intervención

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Calidad de la evidencia
(GRADE)

Mortalidad

CRÍTICO

⨁◯◯◯
MUY BAJAa,b

Secuelas

CRÍTICO

⨁◯◯◯
MUY BAJAa,b

Complicaciones de la punción lumbar

CRÍTICO

a. Se aumentó un nivel de certeza de evidencia por la magnitud de la asociación, ya que no se observó ningún evento en un número
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, por tratarse de un estudio retrospectivo.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes: El panel de expertos consideró que posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes en lo la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Consideraciones Adicionales

El panel considera que existe miedo en algunas familias frente al procedimiento. Los pacientes, familias y tratantes valoran conocer el pronóstico (secuelas neurológicas).
La punción lumbar podría informar la conducta epidemiológica para potencial manejo de brote

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es “realizar punción lumbar” y la comparación es “no realizar punción lumbar”, el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece realizar punción lumbar ”

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Ahorros moderados: El panel de expertos consideró que para implementar la intervención se generan ahorros moderados, en función de los antecedentes recolectados, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de la Investigación

Punción Lumbar -Lumbar c/s manometría c/s Queckensted FONASA MLE $10.320 (total nivel 3)

Consideraciones Adicionales

El panel considera que estos valores subestiman los costos reales.
El uso de punción lumbar podría acortar días de tratamientos (ajustar tratamiento)

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es “realizar punción lumbar” y la comparación es “no realizar punción lumbar”, el panel de experto opinó que la realizar punción lumbar es probablemente la alternativa más costo-efectiva

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente aumentado: El panel de expertos consideró que la equidad en salud probablemente se aumentaría, dado que se identificó grupos o contextos desaventajados que podrían mejorar su situación si se recomendase la intervención “realizar punción lumbar”

Consideraciones Adicionales

Estudio en Chile evidenció que el mayor riesgo de presentar enfermedad meningocócica es en grupos sociales altamente vulnerables, asociado a ingresos monetarios bajos, condición de hacinamiento, viviendas precarias, entre otros.
El uso de punción lumbar podría acortar días de tratamientos (ajustar tratamiento), mejorar manejo epidemiológico y considerar riesgo de secuelas.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El panel de expertos consideró que la intervención “realizar punción lumba” probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

Consideraciones Adicionales

El panel destaca el miedo que manifiestan algunos pacientes y familias a la punción lumbar y la poca experiencia en un procedimiento que cada vez se hace con menos frecuencia.

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que la intervención “realizar punción lumbar” SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.