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Guía de Práctica Clínica No GES

Enfermedad Meningocócica

8- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

8. En personas con sospecha de enfermedad meningocócica, el Ministerio de Salud RECOMIENDA USAR antibióticos precoces en lugar de antibióticos tardíos.
Comentarios del panel de expertos:
►Se considera precoz 30 minutos desde efectuada la sospecha diagnóstica.
►El panel considera que el potencial beneficio de evitar mortalidad, justifica una recomendación fuerte.
►El antibiótico de elección es ceftriaxona de acuerdo a las siguientes dosis:
            •Adultos: dosis diaria 4 g fraccionada cada 12 o 24 horas.
            •Niños: 100 mg por kilo, con máximo 4 g.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario del Departamento de Enfermedades Transmisibles del Ministerio de Salud.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Grandes: El panel de expertos consideró que los efectos deseables son grandes, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Administración precoz de antibióticos ante sospecha de enfermedad meningocócica

Pacientes Intervención Comparación

Adultos o niños con sospecha de enfermedad meningocócica Antibióticos parenterales precoces (prehospitalarios) Antibióticos parenterales más tardíos (intrahospitalarios)

Desenlaces

Efecto relativo (IC 95%)

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia (GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON

ATB precoz

SIN

ATB precoz

Diferencia (IC 95%)

Mortalidad

RR 0,6

(0,36 a

0,99)

14

estudios 4656

pacientes [3-16]

74 por 1000

45 por 1000

29 menos

(1 a 47 menos)

⊕⊕◯◯1,2

Baja

No está claro si el uso de antibióticos precoces disminuye la mortalidad porque la certeza de la evidencia es muy baja

RR: Riesgo relativo.
IC 95%= Intervalo de confianza del 95%
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group
1 Los estudios corresponden a estudios observacionales.

Referencia

1. Sudarsanam TD, Rupali P, Tharyan P, Abraham OC, Thomas K. Pre-admission antibiotics for suspected cases of meningococcal disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017;6:CD005437
2. Hahné SJ, Charlett A, Purcell B, Samuelsson S, Camaroni I, Ehrhard I, Heuberger S, Santamaria M, Stuart JM. Effectiveness of antibiotics given before admission in reducing mortality from
meningococcal disease: systematic review. BMJ (Clinical research ed.). 2006;332(7553):1299- 303
3. Jefferies C, Lennon D, Stewart J, Martin D. Meningococcal disease in Auckland, July 1992 – June 1994. The New Zealand medical journal.112(1085):115-7.
4. Woodward CM, Jessop EG, Wale MC. Early management of meningococcal disease. Communicable disease report. CDR review.5(9):R135-7.
5. Cartwright K, Reilly S, White D, Stuart J. Early treatment with parenteral penicillin in meningococcal disease. BMJ (Clinical research ed.).305(6846):143-7.
6. Jolly K, Stewart G. Epidemiology and diagnosis of meningitis: results of a five-year prospective, population-based study. Communicable disease and public health.4(2):124-9.
7. Barquet N, Domingo P, Cayla JA. Oral antibiotics and outcome in meningococcemia. Archives of Internal Medicine.160:2221-3.
8. Nørgård B, Sørensen HT, Jensen ES, Faber T, Schønheyder HC, Nielsen GL. Pre-hospital parenteral antibiotic treatment of meningococcal disease and case fatality: a Danish population- based cohort study. The Journal of infection.45(3):144-51.
9. Martin D, Kieft C, Miller J. The epidemiology of meningococcal disease in New Zealand in 1998. A report to the Ministry of Health. Unpublished Report.
10. Wood AL, O’Brien SJ. How long is too long? Determining the early management of meningococcal disease in Birmingham. Public health.110(4):237-9.
11. Strang JR, Pugh EJ. Meningococcal infections: reducing the case fatality rate by giving penicillin before admission to hospital. BMJ (Clinical research ed.).305(6846):141-3.
12. Halstensen A, Pedersen SH, Haneberg B, Bjorvatn B, Solberg CO. Case fatality of meningococcal disease in western Norway. Scandinavian journal of infectious diseases.19(1):35- 42.
13. Gunnell DJ, Pearson N, Ley B, Hill A. Epidemiology of meningococcal disease and a community outbreak in Somerset. Communicable disease report. CDR review.4(9):R101-4.
14. Palmer SR, Corson J, Hall R, Payne S, Ludlow J, Deere B, Jones H, Kaul S, Stubbins J, Williams
R. Meningococcal disease in Wales: clinical features, outcome and public health management. The Journal of infection.25(3):321-8.
15. Morant Gimeno A, Díez Domingo J, Gimeno Cardona C, Pereiró Berenguer I, Brines Solanes J, Saurí Martí V. [An analysis of prior antibiotic treatment on the impact of meningococcal disease in children of the Valencian Community. The Study Group of Invasive Diseases]. Anales espanoles de pediatria. 1999;50(1):17-20.
16. García Muñoz MT, Espinosa Pérez J, Franganillo Fernández A, Cerezo Pancorbo JM, Sánchez Badía JL. [Previous antibiotic treatment in meningococcal infections]. Anales espanoles de pediatria. 1986;24(4):213-6.

Consideraciones Adicionales

El uso de antibióticos precoces podría disminuir la mortalidad de casos de enfermedad meningocócica en comparación a no usar (1).
Evidencia indirecta de una revisión sistemática de estudios observacionales de pacientes con sepsis y shock séptico muestra un aumento de mortalidad con cada hora en el retraso del inicio de antibióticos: OR 1.21 para 1 hora, OR 1.42 para 2-3 horas, OR 1.53 para 3-4 horas, 1.90 para 4-5 horas y 2.47 para más de 5 horas (gradiente tiempo-respuesta). Si bien la evidencia de estudios realizados en enfermedad meningocócica es baja, se consideró que existe suficiente evidencia indirecta para justificar una CERTEZA MODERADA en el efecto de los antibióticos precoces en pacientes con infecciones graves (2).

Referencia

1. Sudarsanam TD et al, 2017; Hahné SJ et al, 2006; Jefferies C et al, 1992; Woodward CM et al; Cartwright K et al; Jolly K et al; Barquet N et al; Norgard B et al; Martin D et al 1998; Wood AL et al; Strang JR et al; Halstensen A el al; Gunnell DJ et al; Palmer SR et al
2. Sterling SA, Miller WR, Pryor J, Puskarich MA, Jones AE. The Impact of Timing of Antibiotics on Outcomes in Severe Sepsis and Septic Shock: A Systematic Review and Meta-analysis. Critical care medicine. 2015;43(9):1907-1915

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Trivial: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables son triviales (o que no eran relevantes), en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Administración precoz de antibióticos ante sospecha de enfermedad meningocócica

Pacientes Intervención Comparación

Adultos o niños con sospecha de enfermedad meningocócica Antibióticos parenterales precoces (prehospitalarios) Antibióticos parenterales más tardíos (intrahospitalarios)

Desenlaces

Efecto relativo (IC 95%)

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia (GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON

ATB precoz

SIN

ATB precoz

Diferencia (IC 95%)

Mortalidad

RR 0,6

(0,36 a

0,99)

14

estudios 4656

pacientes [3-16]

74 por 1000

45 por 1000

29 menos

(1 a 47 menos)

⊕⊕◯◯1,2

Baja

No está claro si el uso de antibióticos precoces disminuye la mortalidad porque la certeza de la evidencia es muy baja

RR: Riesgo relativo.
IC 95%= Intervalo de confianza del 95%
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group
1 Los estudios corresponden a estudios observacionales.

Referencia

1. Sudarsanam TD, Rupali P, Tharyan P, Abraham OC, Thomas K. Pre-admission antibiotics for suspected cases of meningococcal disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017;6:CD005437
2. Hahné SJ, Charlett A, Purcell B, Samuelsson S, Camaroni I, Ehrhard I, Heuberger S, Santamaria M, Stuart JM. Effectiveness of antibiotics given before admission in reducing mortality from
meningococcal disease: systematic review. BMJ (Clinical research ed.). 2006;332(7553):1299- 303
3. Jefferies C, Lennon D, Stewart J, Martin D. Meningococcal disease in Auckland, July 1992 – June 1994. The New Zealand medical journal.112(1085):115-7.
4. Woodward CM, Jessop EG, Wale MC. Early management of meningococcal disease. Communicable disease report. CDR review.5(9):R135-7.
5. Cartwright K, Reilly S, White D, Stuart J. Early treatment with parenteral penicillin in meningococcal disease. BMJ (Clinical research ed.).305(6846):143-7.
6. Jolly K, Stewart G. Epidemiology and diagnosis of meningitis: results of a five-year prospective, population-based study. Communicable disease and public health.4(2):124-9.
7. Barquet N, Domingo P, Cayla JA. Oral antibiotics and outcome in meningococcemia. Archives of Internal Medicine.160:2221-3.
8. Nørgård B, Sørensen HT, Jensen ES, Faber T, Schønheyder HC, Nielsen GL. Pre-hospital parenteral antibiotic treatment of meningococcal disease and case fatality: a Danish population- based cohort study. The Journal of infection.45(3):144-51.
9. Martin D, Kieft C, Miller J. The epidemiology of meningococcal disease in New Zealand in 1998. A report to the Ministry of Health. Unpublished Report.
10. Wood AL, O’Brien SJ. How long is too long? Determining the early management of meningococcal disease in Birmingham. Public health.110(4):237-9.
11. Strang JR, Pugh EJ. Meningococcal infections: reducing the case fatality rate by giving penicillin before admission to hospital. BMJ (Clinical research ed.).305(6846):141-3.
12. Halstensen A, Pedersen SH, Haneberg B, Bjorvatn B, Solberg CO. Case fatality of meningococcal disease in western Norway. Scandinavian journal of infectious diseases.19(1):35- 42.
13. Gunnell DJ, Pearson N, Ley B, Hill A. Epidemiology of meningococcal disease and a community outbreak in Somerset. Communicable disease report. CDR review.4(9):R101-4.
14. Palmer SR, Corson J, Hall R, Payne S, Ludlow J, Deere B, Jones H, Kaul S, Stubbins J, Williams
R. Meningococcal disease in Wales: clinical features, outcome and public health management. The Journal of infection.25(3):321-8.
15. Morant Gimeno A, Díez Domingo J, Gimeno Cardona C, Pereiró Berenguer I, Brines Solanes J, Saurí Martí V. [An analysis of prior antibiotic treatment on the impact of meningococcal disease in children of the Valencian Community. The Study Group of Invasive Diseases]. Anales espanoles de pediatria. 1999;50(1):17-20.
16. García Muñoz MT, Espinosa Pérez J, Franganillo Fernández A, Cerezo Pancorbo JM, Sánchez Badía JL. [Previous antibiotic treatment in meningococcal infections]. Anales espanoles de pediatria. 1986;24(4):213-6.

Consideraciones Adicionales

Evidencia indirecta de una revisión sistemática de estudios observacionales de pacientes con sepsis y shock séptico muestra un aumento de mortalidad con cada hora en el retraso del inicio de antibióticos: OR 1.21 para 1 hora, OR 1.42 para 2-3 horas, OR 1.53 para 3-4 horas, 1.90 para 4-5 horas y 2.47 para más de 5 horas (gradiente tiempo-respuesta). Si bien la evidencia de estudios realizados en enfermedad meningocócica es baja, se consideró que existe suficiente evidencia indirecta para justificar una CERTEZA MODERADA en el efecto de los antibióticos precoces en pacientes con infecciones graves (1).

Referencia

1. Sterling SA, Miller WR, Pryor J, Puskarich MA, Jones AE. The Impact of Timing of Antibiotics on Outcomes in Severe Sepsis and Septic Shock: A Systematic Review and Meta-analysis. Critical care medicine. 2015;43(9):1907-1915

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Moderada: Existe confianza respecto del efecto de usar antibióticos precoces.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Calidad de la evidencia
(GRADE)

Mortalidad

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJAa

a. Existe cierto riesgo de sesgo dado que la mayoría de los estudios tienen limitaciones en cuanto a características basales diferentes.

Consideraciones Adicionales

Evidencia indirecta de una revisión sistemática de estudios observacionales de pacientes con sepsis y shock séptico muestra un aumento de mortalidad con cada hora en el retraso del inicio de antibióticos: OR 1.21 para 1 hora, OR 1.42 para 2-3 horas, OR 1.53 para 3-4 horas, 1.90 para 4-5 horas y 2.47 para más de 5 horas (gradiente tiempo-respuesta). Si bien la evidencia de estudios realizados en enfermedad meningocócica es BAJA, se consideró que existe suficiente evidencia indirecta para justificar una CERTEZA MODERADA en el efecto de los antibióticos precoces en pacientes con infecciones graves (1).

Referencia

1. Sterling SA, Miller WR, Pryor J, Puskarich MA, Jones AE. The Impact of Timing of Antibiotics on Outcomes in Severe Sepsis and Septic Shock: A Systematic Review and Meta-analysis. Critical care medicine. 2015;43(9):1907-1915

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

No hay variabilidad o incertidumbre importante: El panel de expertos consideró que no existe variabilidad o incertidumbre importante respecto a lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es “Administración precoz de antibióticos y la comparación es administración de antibióticos en forma tardía”, el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece la administración de antibióticos precoz.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Ahorros extensos: El panel de expertos consideró que con la intervención se generan ahorros grandes, en función de los antecedentes recolectados, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de la investigación

1 dosis de ceftriaxona.
-Se considera despreciable el costo de ampliar la disponibilidad en centros de APS y urgencia.

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluído

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es “Administración precoz de antibióticos” y la comparación es “administración de antibióticos en forma tardía”, el panel de experto opinó que la “Administración precoz de antibióticos” es probablemente la alternativa más costo-efectiva

Evidencia de investigación

• Dado que contribuye aevitar muertes, mejora la calidad de vida y sobrevida.

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente aumentado:
El panel de expertos consideró que la equidad en salud probablemente se aumentaría, dado que se identificó grupos o contextos desaventajados que podrían mejorar su situación si se recomendase la intervención “Administración precoz de antibióticos”

Consideraciones Adicionales

Estudio en Chile evidenció que el mayor riesgo de presentar EM es en grupos sociales altamente vulnerables, asociado a ingresos monetarios bajos, condición de hacinamiento, viviendas precarias, entre otros.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que la intervención “Administración precoz de antibióticos” SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que la intervención “Administración precoz de antibióticos” SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.