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Guía de Práctica Clínica - No GES

Influenza

Recomendación – Dg1 / Juicio del Panel y Evidencia

Dg1.- En adultos, niños y niñas con sospecha de influenza durante el periodo de mayor circulación viral, el Ministerio de Salud sugiere realizar un diagnóstico clínico por sobre utilizar un examen de PCR (reacción de polimerasa en cadena)

Comentarios del Panel de Expertos:
►En caso que se esté considerando el uso de antivirales, por ejemplo, en pacientes de alto riesgo de complicación o pacientes con manifestaciones graves de la enfermedad, el panel considera que los pacientes podrían beneficiarse del uso de PCR.
►Es importante considerar también que algunas personas pudieran querer disponer de un diagnóstico preciso, por lo que los pacientes y clínicos debieran balancear en conjunto los potenciales beneficios versus los costos de la realización del examen para tomar una decisión.
►En el espíritu de esta recomendación no está el limitar el uso de PCR con fines de vigilancia epidemiológica, dado que esta permite observar el comportamiento de la enfermedad.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario del Departamento de Enfermedades Transmisibles del Ministerio de Salud.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Triviales: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos deseables de «realizar examen PCR” en comparación a «realizar diagnóstico clínico» son triviales o no relevantes, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.

Consideraciones Adicionales:

El panel considera que el ámbito específico de la vigilancia no es trivial ya que esta permite observar el comportamiento de la Influenza en el periodo.
Es necesario incluir las preferencias de los pacientes.
En el ámbito general es trivial pero en grupos de riesgo esto no es relevante.

Realizar examen PCR comparado con realizar diagnóstico clínico en sospecha de influenza.

Pacientes

Pacientes (adultos, niños y niñas) con sospecha de influenza en periodo de mayor circulación viral.

Intervención

Realizar examen PCR.

Comparación

Realizar diagnóstico clínico.

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Realizar diagnóstico clínico

Realizar examen PCR

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

El desenlace mortalidad no fue medido o reportado por el estudio

Prescripción de antibióticos

RR 0,98

(0,91 a 1,06)

1 estudio/ 1136 pacientes [1]

734

por 1000

720

por 1000

Diferencia:

14 menos

(66 menos a 14 más)

◯◯◯1,2

Muy baja

Realizar examen PCR podría disminuir la prescripción de antibióticos. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Duración de hospitalización en días

1 estudio/ 1136 pacientes [1]

3,4 días

3,2 días

DM:

 0,2 días menos

(0,41 menos a 0,01 más)

⊕⊕◯◯1

Baja

Realizar examen PCR podría tener poco o nulo impacto en duración de hospitalización, pero la certeza de la evidencia es baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON diagnóstico clínico está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON examen de PCR (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Diseño observacional.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.

Referencia

1. Rogers BB, Shankar P, Jerris RC, Kotzbauer D, Anderson EJ, Watson JR, O’Brien LA, Uwindatwa F, McNamara K, Bost JE. Impact of a rapid respiratory panel test on patient outcomes. Archives of pathology & laboratory medicine. 2015;139(5):636-41.
2. Rappo U, Schuetz AN, Jenkins SG, Calfee DP, Walsh TJ, Wells MT, Hollenberg JP, Glesby MJ. Impact of Early Detection of Respiratory Viruses by Multiplex PCR Assay on Clinical Outcomes in Adult Patients. J Clin Microbiol. 2016 Aug;54(8):2096-103

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Triviales: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos indeseables de «realizar examen PCR » en comparación a «realizar diagnóstico clínico» son triviales o no relevantes, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Realizar examen PCR comparado con realizar diagnóstico clínico en sospecha de influenza.

Pacientes

Pacientes (adultos, niños y niñas) con sospecha de influenza en periodo de mayor circulación viral.

Intervención

Realizar examen PCR.

Comparación

Realizar diagnóstico clínico.

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Realizar diagnóstico clínico

Realizar examen PCR

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

El desenlace mortalidad no fue medido o reportado por el estudio

Prescripción de antibióticos

RR 0,98

(0,91 a 1,06)

1 estudio/ 1136 pacientes [1]

734

por 1000

720

por 1000

Diferencia:

14 menos

(66 menos a 14 más)

◯◯◯1,2

Muy baja

Realizar examen PCR podría disminuir la prescripción de antibióticos. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Duración de hospitalización en días

1 estudio/ 1136 pacientes [1]

3,4 días

3,2 días

DM:

 0,2 días menos

(0,41 menos a 0,01 más)

⊕⊕◯◯1

Baja

Realizar examen PCR podría tener poco o nulo impacto en duración de hospitalización, pero la certeza de la evidencia es baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON diagnóstico clínico está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON examen de PCR (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Diseño observacional.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.

Referencia

1. Rogers BB, Shankar P, Jerris RC, Kotzbauer D, Anderson EJ, Watson JR, O’Brien LA, Uwindatwa F, McNamara K, Bost JE. Impact of a rapid respiratory panel test on patient outcomes. Archives of pathology & laboratory medicine. 2015;139(5):636-41.
2. Rappo U, Schuetz AN, Jenkins SG, Calfee DP, Walsh TJ, Wells MT, Hollenberg JP, Glesby MJ. Impact of Early Detection of Respiratory Viruses by Multiplex PCR Assay on Clinical Outcomes in Adult Patients. J Clin Microbiol. 2016 Aug;54(8):2096-103

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de «realizar examen de PCR » en comparación a «realizar diagnóstico clínico».

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certainty of the evidence
(GRADE)

Mortalidad – no reportado

CRITICO

Prescripcion de antibióticos

IMPORTANTE

◯◯◯
MUY BAJA
a

Duracion de hospitalizacion (Días)

CRITICO

⨁⨁◯◯
BAJA

a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Incertidumbre o variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el equipo elaborador de la Guía consideró que existe incertidumbre o variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «realizar examen PCR» y «realizar diagnóstico clínico».

Consideraciones Adicionales

El panel considera que existe incertidumbre o variabilidad importante considerando los precios, tiempo de demora en el diagnóstico, el grupo de riesgo y el entorno familiar.

Evidencia de investigación

No se identificó evidencia sobre valores y preferencias para responder la pregunta

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

No favorece la intervención ni la comparación: Considerando que la intervención es «realizar examen PCR” y la comparación es «realizar diagnóstico clínico», el equipo elaborador de la Guía opinó que la costo-efectividad no favorece ninguna de las dos alternativas.

Consideraciones Adicionales

El panel considera que realizar PCR en el grupo global de pacientes es trivial, pero en los grupos de riesgo pudiera ser relevante.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos extensos: El equipo elaborador de la Guía consideró que los costos de «realizar examen PCR” son grandes si se compara con los costos de «realizar diagnóstico clínico», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

A continuación se muestran los precios referenciales de las prestaciones sanitarias de “realizar diagnóstico clínico y realizar PCR”, de modo que el equipo elaborador de la Guía se pudiese pronunciar al respecto .

Ítem

INTERVENCION

PRECIO

Consulta médica

1Consulta médica integral Atención Primaria

$4.710

2 Consulta Pediatra

 Arancel MLE FONASA

$14.340

Consulta médica electiva (MLE)

$11.690

Examen

3Reacción en cadena de polimerasa (PCR)

$77.611

Referencias:
1. Arancel FONASA Modalidad Institucional 2018
2. Arancel FONASA Modalidad Libre Elección 2018
3. Instituto de Salud Pública – Chile

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Favorece la comparación: Considerando que la intervención es «realizar examen PCR » y la comparación es «realizar diagnóstico clínico», el equipo elaborador de la Guía opinó que claramente la alternativa más costo-efectiva es «realizar diagnóstico clínico».

Consideraciones Adicionales

No se identificaron estudios de costo efectividad para responder la pregunta, pero el panel considera que para la población general el diagnóstico clínico es costo efectivo.

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Reducida: El equipo elaborador de la Guía consideró que la equidad en salud se reduciría si se recomendase «realizar PCR», dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente no: El equipo elaborador de la Guía consideró que «realizar examen PCR» probablemente NO es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

Consideraciones Adicionales

El panel considera que en pacientes graves y en población de riesgo sería muy aceptable a diferencia de la población general.

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente no: El equipo elaborador de la Guía consideró que «realizar examen PCR» probablemente NO es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.