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Guía de Práctica Clínica No GES

Patología Pulpar y Periapical en Dentición Permanente

ETD1_2019

En personas con diagnóstico de pulpitis irreversible sintomática en diente permanente joven el Ministerio de Salud SUGIERE realizar pulpotomía parcial por sobre pulpotomía total.

El panel de expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente, cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema de salud ha sido definido como prioritario de abordar a través de una Guía de Práctica Clínica por el Depto. de Salud Bucal de la División de Prevención y Control de Enfermedades del Ministerio de Salud. La pregunta ha sido priorizada por el panel de expertos de esta guía.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Trivial: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clinica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «realizar pulpotomía parcial» en comparación a «realizar pulpotomia total» son triviales o no relevantes para las personas.

Consideraciones Adicionales

El panel destaca que hay que considerar que estas intervenciones deben ser realizadas bajo estándares clínicos mínimos, tales como: aislamiento absoluto y uso de material de sellado adecuado.

Evidencia de investigación

En personas con diente permanente joven con diagnóstico de pulpitis irreversible sintomática ¿se debe realizar pulpotomía parcial en comparación a realizar pulpotomía total?
Población:en personas con diente permanente joven con diagnóstico de pulpitis irreversible sintomática
Intervención: realizar pulpotomía parcial
Comparación: realizar pulpotomía total

Desenlace

№ de participantes
 (Estudios) 

Efecto relativo
 (95% CI) 

Efectos absolutos anticipados (95% CI) 

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Pulpotomía total 

Pulpotomía parcial

Diferencia

Sobrevida del diente al año
seguimiento: mediana 1 años
№ de participantes: 96
 (1 ECA) [1]

RR 0.95
 (0.86 a 1.06) 

959 por 1000

911 por 1000
 (825 a 1000) 

48 menos por 1000
 (134 menos a 58 más ) 

⨁◯◯◯
MUY BAJA a,b,c

No es posible descartar una mayor o menor sobrevida de la pulpotomía parcial al compararlo con la pulpotomía total. La certeza de la evidencia es muy baja.

Dolor postoperatorio

Evaluado con escala numérica de 0 a 9*
 № de participantes: 96  

(1 ECA) [1]

El dolor postoperatorio no fue estadísticamente

diferente entre los grupos (P> .05) y el patrón de reducción del dolor

también fue similar (P> .05)

⨁◯◯◯
MUY BAJA a,b,c

No es posible descartar un aumento o disminución del dolor postoperatorio con la pulpotomía parcial al compararlo con la pulpotomía total. La certeza de la evidencia es muy baja.

Funcionalidad – no medido
 

El estudio no incluyó funcionalidad como desenlace 

– 

 

Signos y síntomas de inflamación – no medido

El estudio no incluyó ausencia de signos y síntomas de inflamación como desenlace

 

El riesgo en el grupo de intervención (y su intervalo de confianza del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparación y en el efecto relativo de la intervención (y su intervalo de confianza del 95%).
CI: Intervalo de confianza; RR: Razón de riesgo
*La escala de 0 a 9 para dolor considera: 0= sin dolor y 9= dolor severo
Grados de evidencia según GRADE
Alta certeza: Hay una confianza alta en que el verdadero efecto está cercano del efecto estimado.
Moderada certeza: Hay una confianza moderada en el estimador del efecto: el verdadero efecto es probable que esté cercano al efecto estimado, pero hay una posibilidad que sea sustancialmente diferente.
Baja certeza: La confianza en el estimador del efecto es limitada: el verdadero efecto puede ser sustancialmente diferente del efecto estimado.
Muy baja certeza: Se tiene muy baja confianza en el estimador del efecto: el verdadero efecto es probable que sea sustancialmente diferente al efecto estimado.
Explicaciones
a. Se disminuyó un nivel debido a alto riesgo de sesgo por enmascaramiento de los evaluadores y alto riesgo de atrición.
b. Se disminuyó dos niveles debido a la imprecisión al ser un solo estudio con bajo número de participantes y porque el intervalo de confianza cruza el umbral de decisión.
c. Se disminuyó un nivel debido a evidencia indirecta del diente permanente maduro.

Referencias

1. Asgary S, Hassanizadeh R, Torabzadeh H, Eghbal MJ. Treatment Outcomes of 4 Vital Pulp Therapies in Mature Molars. J Endod. 2018;44(4):529–35.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Trivial: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «realizar pulpotomía parcial» en comparación a «realizar pulpotomia total» son triviales o probablemente no es relevantes para las personas.

Evidencia de investigación

En personas con diente permanente joven con diagnóstico de pulpitis irreversible sintomática ¿se debe realizar pulpotomía parcial en comparación a realizar pulpotomía total?
Población:en personas con diente permanente joven con diagnóstico de pulpitis irreversible sintomática
Intervención: realizar pulpotomía parcial
Comparación: realizar pulpotomía total

Desenlace

№ de participantes
 (Estudios) 

Efecto relativo
 (95% CI) 

Efectos absolutos anticipados (95% CI) 

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Pulpotomía total 

Pulpotomía parcial

Diferencia

Sobrevida del diente al año
seguimiento: mediana 1 años
№ de participantes: 96
 (1 ECA) [1]

RR 0.95
 (0.86 a 1.06) 

959 por 1000

911 por 1000
 (825 a 1000) 

48 menos por 1000
 (134 menos a 58 más ) 

⨁◯◯◯
MUY BAJA a,b,c

No es posible descartar una mayor o menor sobrevida de la pulpotomía parcial al compararlo con la pulpotomía total. La certeza de la evidencia es muy baja.

Dolor postoperatorio

Evaluado con escala numérica de 0 a 9*
 № de participantes: 96  

(1 ECA) [1]

El dolor postoperatorio no fue estadísticamente

diferente entre los grupos (P> .05) y el patrón de reducción del dolor

también fue similar (P> .05)

⨁◯◯◯
MUY BAJA a,b,c

No es posible descartar un aumento o disminución del dolor postoperatorio con la pulpotomía parcial al compararlo con la pulpotomía total. La certeza de la evidencia es muy baja.

Funcionalidad – no medido
 

El estudio no incluyó funcionalidad como desenlace 

– 

 

Signos y síntomas de inflamación – no medido

El estudio no incluyó ausencia de signos y síntomas de inflamación como desenlace

 

El riesgo en el grupo de intervención (y su intervalo de confianza del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparación y en el efecto relativo de la intervención (y su intervalo de confianza del 95%).
CI: Intervalo de confianza; RR: Razón de riesgo
*La escala de 0 a 9 para dolor considera: 0= sin dolor y 9= dolor severo
Grados de evidencia según GRADE
Alta certeza: Hay una confianza alta en que el verdadero efecto está cercano del efecto estimado.
Moderada certeza: Hay una confianza moderada en el estimador del efecto: el verdadero efecto es probable que esté cercano al efecto estimado, pero hay una posibilidad que sea sustancialmente diferente.
Baja certeza: La confianza en el estimador del efecto es limitada: el verdadero efecto puede ser sustancialmente diferente del efecto estimado.
Muy baja certeza: Se tiene muy baja confianza en el estimador del efecto: el verdadero efecto es probable que sea sustancialmente diferente al efecto estimado.
Explicaciones
a. Se disminuyó un nivel debido a alto riesgo de sesgo por enmascaramiento de los evaluadores y alto riesgo de atrición.
b. Se disminuyó dos niveles debido a la imprecisión al ser un solo estudio con bajo número de participantes y porque el intervalo de confianza cruza el umbral de decisión.
c. Se disminuyó un nivel debido a evidencia indirecta del diente permanente maduro.

Referencias

1. Asgary S, Hassanizadeh R, Torabzadeh H, Eghbal MJ. Treatment Outcomes of 4 Vital Pulp Therapies in Mature Molars. J Endod. 2018;44(4):529–35.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.

Consideraciones Adicionales

El panel destaca que el estudio considerado fue realizado en diente maduro (con ápice cerrado).

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certeza de la evidencia
 (GRADE)

Sobrevida del diente al año
 seguimiento: mediana 1 años

CRÍTICO

⨁◯◯◯
MUY BAJAa,b,c

Dolor postoperatorio
 Escala de: 0 a 9

CRÍTICO

⨁◯◯◯
MUY BAJAa,b,c

Funcionalidad – no reportado

CRÍTICO

Signos y síntomas de inflamación – no medido

CRÍTICO

a. Se disminuyó un nivel debido a alto riesgo de sesgo por enmascaramiento de los evaluadores y alto riesgo de atrición.
b. Se disminuyó dos niveles debido imprecisión al ser un solo estudio con bajo número de participantes y porque el intervalo de confianza cruza el umbral de decisión.
c. Se disminuyó un nivel debido a evidencia Indirecta diente permanente maduro.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Variabilidad importante Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importante Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importante No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente no hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente no existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de «realizar pulpotomía parcial».

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios que evalúen valores y preferencias de personas con diagnóstico de pulpitis irreversible sintomática respecto a realizar pulpotomía parcial en comparación a realizar pulpotomía total.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Varía: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que el balance entre los efectos deseables e indeseables es variable para distintas personas o circunstancias clínicas.

Consideraciones Adicionales

El panel destaca que durante el procedimiento se busque resolver el problema con un criterio mínimamente invasivo. La variabilidad está determinada por factores como la extensión de la destrucción dentaria, grado de inflamación pulpar, la adhesión del paciente al tratamiento y su potencial cooperación durante el procedimiento.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre «realizar pulpotomía parcial» y «realizar pulpotomia total» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar «realizar pulpotomía parcial» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

Evidencia de investigación

Tabla N° 1 Precios referenciales

ítem

Pulpotomía parcial

Pulpotomía total

Pulpotomía1

$ 40.000

$ 40.000

*El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de la(s) prestación (es) sanitaria(s), dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
Referencia
1 Arancel Clínica Dental Universidad Mayor 2019.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Reducido: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud se reduciría si se recomendase «realizar pulpotomía parcial» dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

Consideraciones Adicionales

Estas intervenciones no están accesibles para toda la población.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la guía consideró que «realizar pulpotomía parcial» sí es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente no: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente NO es factible implementar «realizar pulpotomía parcial».

Consideraciones Adicionales

Actualmente hay disponibilidad parcial de biocerámico en los establecimientos de salud a nivel nacional, pero no cuenta con un financiamiento específico.