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Guía de Práctica Clínica No GES

Patología Pulpar y Periapical en Dentición Permanente

ETD2_2019

En personas con diagnóstico de pulpitis reversible en diente permanente joven, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar remoción selectiva de caries por sobre la remoción total de caries.
Comentarios del Panel de Expertos
Para efectos de esta recomendación se considera realizar el procedimiento bajo criterios mínimamente invasivos.

El panel de expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente, cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema de salud ha sido definido como prioritario de abordar a través de una Guía de Práctica Clínica por el Depto. de Salud Bucal de la División de Prevención y Control de Enfermedades del Ministerio de Salud. La pregunta ha sido priorizada por el panel de expertos de esta guía.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Trivial: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «realizar remoción selectiva de caries» en comparación a «realizar remoción total de caries» son triviales o no relevantes para las personas.

Evidencia de investigación

En personas con diente permanente joven con pulpitis reversible ¿se debe realizar remoción parcial de caries en comparación a realizar remoción total de caries?
Población: Persona con diente permanente joven con pulpitis reversible
Intervención: Remoción parcial de caries
Comparación: Remoción total de caries

Desenlace

№ de participantes
 (Estudios )  [4-8]

Efecto relativo
 (95% CI) 

Efectos absolutos anticipados (95% CI) 

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Remoción total

Remoción parcial

Diferencia

(IC 95%)

Falla tratamiento
seguimiento: rango 1 año a 10 años
№ de participantes: 542 dientes
 (5 ECAs) [4-8]

OR 1.09
 (0.59 a 2.03) 

82 por 1000 

89 por 1000
 (50 a 153) 

7 más por 1000
 (32 menos a 71 más) 

◯◯◯
MUY BAJA a,b

No es posible descartar una mayor o menor falla del tratamiento con la remoción parcial al compararlo con la remoción total. La certeza de la evidencia es muy baja.

Exacerbación del Dolor
seguimiento: 7 días
№ de participantes: 224
 (1 ECA) [4]

RR 1.03
 (0.39 a 2.74) 

66 por 1000

68 por 1000
 (26 a 181) 

2 más por 1000
 (40 menos a 115 más) 

◯◯◯
MUY BAJA c,d

No es posible descartar un aumento o disminución de la exacerbación del dolor con la remoción parcial al compararlo con la remoción total. La certeza de la evidencia es muy baja

Dolor a los 7 días

Evaluado con escala VAS de 100mm.*
№ de participantes: 224
 (1 ECA) [4]

– 

La media dolor a los 7 días era 0 

– 

MD
 (0.86 menor a 0.86 más alto) 

◯◯◯
MUY BAJA c,d

No es posible descartar un aumento o disminución del dolor a los 7 días con la remoción parcial al compararlo con la remoción total. La certeza de la evidencia es muy baja

Vitalidad pulpar

Los estudios no incluyeron la vitalidad como desenlace

 

Pérdida dentaria

Los estudios no incluyeron la pérdida dentaria como desenlace

 

El riesgo en el grupo de intervención (y su intervalo de confianza del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparación y en el efecto relativo de la intervención (y su intervalo de confianza del 95%).
CI: Intervalo de confianza; RR: Razón de riesgo; MD: Diferencia media
*La escala Visual análoga para dolor considera: 0= sin dolor – y 100= dolor insoportable
Grados de evidencia según GRADE
Alta certeza: Hay una confianza alta en que el verdadero efecto está cercano del efecto estimado.
Moderada certeza: Hay una confianza moderada en el estimador del efecto: el verdadero efecto es probable que esté cercano al efecto estimado, pero hay una posibilidad que sea sustancialmente diferente.
Baja certeza: La confianza en el estimador del efecto es limitada: el verdadero efecto puede ser sustancialmente diferente del efecto estimado.
Muy baja certeza: Se tiene muy baja confianza en el estimador del efecto: el verdadero efecto es probable que sea sustancialmente diferente al efecto estimado.
Explicaciones
a. Se disminuyó dos niveles debido a alto riesgo de sesgo de todos los estudios: Los 5 estudios presentaron un alto riesgo en enmascaramiento de los participantes y personal. Dos estudios presentaron alto riesgo de sesgo de los evaluadores y 3 estudios presentaron alto riesgo de sesgo de atrición.
b. Se disminuyó un nivel debido a imprecisión: el intervalo de confianza cruza el umbral de decisión
c. Se disminuyó un nivel debido a alto riesgo de sesgo dado que no fue posible enmascarar a los participantes o el personal
d. Se disminuyó dos niveles debido imprecisión al ser un solo estudio con bajo número de participantes y porque el intervalo de confianza cruza el umbral de decisión

Referencias

1. Li T, Zhai X, Song F, Zhu H. Selective versus non-selective removal for dental caries: a systematic review and meta-analysis. Acta Odontol Scand. 2018;76(2):135-140
2. Ricketts D, Lamont T, Innes NP, Kidd E, Clarkson JE. Operative caries management in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2013 ;(3):CD003808
3. Schwendicke F, Dörfer CE, Paris S. Incomplete caries removal: a systematic review and meta-analysis. J Dent Res. 2013;92(4):306-14.
4. Bjørndal L, Reit C, Bruun G, Markvart M, Kjaeldgaard M, Näsman P, Thordrup M, Dige I, Nyvad B, Fransson H, Lager A, Ericson D, Petersson K, Olsson J, Santimano EM, Wennström A, Winkel P, Gluud C. Treatment of deep caries lesions in adults: randomized clinical trials comparing stepwise vs. direct complete excavation, and direct pulp capping vs. partial pulpotomy. Eur J Oral Sci. 2010;118(3):290-7
5. Leksell E, Ridell K, Cvek M, Mejàre I. Pulp exposure after stepwise versus direct complete excavation of deep carious lesions in young posterior permanent teeth. Endod Dent Traumatol. 1996;12(4):192-6.
6. Mertz-Fairhurst EJ, Curtis JW Jr, Ergle JW, Rueggeberg FA, Adair SM. Ultraconservative and cariostatic sealed restorations: results at year 10. J Am Dent Assoc. 1998;129(1):55-66.
7. Orhan AI, Oz FT, Orhan K. Pulp exposure occurrence and outcomes after 1- or 2-visit indirect pulp therapy vs complete caries removal in primary and permanent molars. Pediatr Dent. 2010;32(4):347-55.
8. Rando-Meirelles MPM, Tôrres LHN, Sousa MLR (2013) Twenty-Four Months of Follow-up after Partial Removal of Carious Dentin: A Preliminary Study. Dentistry 3: 162. doi:10.4172/2161-1122.1000162

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Trivial: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «realizar remoción selectiva de caries» en comparación a «realizarremoción total de caries» son triviales o probablemente no es relevantes para las personas.

Evidencia de investigación

En personas con diente permanente joven con pulpitis reversible ¿se debe realizar remoción parcial de caries en comparación a realizar remoción total de caries?
Población: Persona con diente permanente joven con pulpitis reversible
Intervención: Remoción parcial de caries
Comparación: Remoción total de caries

Desenlace

№ de participantes
 (Estudios )  [4-8]

Efecto relativo
 (95% CI) 

Efectos absolutos anticipados (95% CI) 

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Remoción total

Remoción parcial

Diferencia

(IC 95%)

Falla tratamiento
seguimiento: rango 1 año a 10 años
№ de participantes: 542 dientes
 (5 ECAs) [4-8]

OR 1.09
 (0.59 a 2.03) 

82 por 1000 

89 por 1000
 (50 a 153) 

7 más por 1000
 (32 menos a 71 más) 

◯◯◯
MUY BAJA a,b

No es posible descartar una mayor o menor falla del tratamiento con la remoción parcial al compararlo con la remoción total. La certeza de la evidencia es muy baja.

Exacerbación del Dolor
seguimiento: 7 días
№ de participantes: 224
 (1 ECA) [4]

RR 1.03
 (0.39 a 2.74) 

66 por 1000

68 por 1000
 (26 a 181) 

2 más por 1000
 (40 menos a 115 más) 

◯◯◯
MUY BAJA c,d

No es posible descartar un aumento o disminución de la exacerbación del dolor con la remoción parcial al compararlo con la remoción total. La certeza de la evidencia es muy baja

Dolor a los 7 días

Evaluado con escala VAS de 100mm.*
№ de participantes: 224
 (1 ECA) [4]

– 

La media dolor a los 7 días era 0 

– 

MD
 (0.86 menor a 0.86 más alto) 

◯◯◯
MUY BAJA c,d

No es posible descartar un aumento o disminución del dolor a los 7 días con la remoción parcial al compararlo con la remoción total. La certeza de la evidencia es muy baja

Vitalidad pulpar

Los estudios no incluyeron la vitalidad como desenlace

 

Pérdida dentaria

Los estudios no incluyeron la pérdida dentaria como desenlace

 

El riesgo en el grupo de intervención (y su intervalo de confianza del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparación y en el efecto relativo de la intervención (y su intervalo de confianza del 95%).
CI: Intervalo de confianza; RR: Razón de riesgo; MD: Diferencia media
*La escala Visual análoga para dolor considera: 0= sin dolor – y 100= dolor insoportable
Grados de evidencia según GRADE
Alta certeza: Hay una confianza alta en que el verdadero efecto está cercano del efecto estimado.
Moderada certeza: Hay una confianza moderada en el estimador del efecto: el verdadero efecto es probable que esté cercano al efecto estimado, pero hay una posibilidad que sea sustancialmente diferente.
Baja certeza: La confianza en el estimador del efecto es limitada: el verdadero efecto puede ser sustancialmente diferente del efecto estimado.
Muy baja certeza: Se tiene muy baja confianza en el estimador del efecto: el verdadero efecto es probable que sea sustancialmente diferente al efecto estimado.
Explicaciones
a. Se disminuyó dos niveles debido a alto riesgo de sesgo de todos los estudios: Los 5 estudios presentaron un alto riesgo en enmascaramiento de los participantes y personal. Dos estudios presentaron alto riesgo de sesgo de los evaluadores y 3 estudios presentaron alto riesgo de sesgo de atrición.
b. Se disminuyó un nivel debido a imprecisión: el intervalo de confianza cruza el umbral de decisión
c. Se disminuyó un nivel debido a alto riesgo de sesgo dado que no fue posible enmascarar a los participantes o el personal
d. Se disminuyó dos niveles debido imprecisión al ser un solo estudio con bajo número de participantes y porque el intervalo de confianza cruza el umbral de decisión

Referencias

1. Li T, Zhai X, Song F, Zhu H. Selective versus non-selective removal for dental caries: a systematic review and meta-analysis. Acta Odontol Scand. 2018;76(2):135-140
2. Ricketts D, Lamont T, Innes NP, Kidd E, Clarkson JE. Operative caries management in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2013 ;(3):CD003808
3. Schwendicke F, Dörfer CE, Paris S. Incomplete caries removal: a systematic review and meta-analysis. J Dent Res. 2013;92(4):306-14.
4. Bjørndal L, Reit C, Bruun G, Markvart M, Kjaeldgaard M, Näsman P, Thordrup M, Dige I, Nyvad B, Fransson H, Lager A, Ericson D, Petersson K, Olsson J, Santimano EM, Wennström A, Winkel P, Gluud C. Treatment of deep caries lesions in adults: randomized clinical trials comparing stepwise vs. direct complete excavation, and direct pulp capping vs. partial pulpotomy. Eur J Oral Sci. 2010;118(3):290-7
5. Leksell E, Ridell K, Cvek M, Mejàre I. Pulp exposure after stepwise versus direct complete excavation of deep carious lesions in young posterior permanent teeth. Endod Dent Traumatol. 1996;12(4):192-6.
6. Mertz-Fairhurst EJ, Curtis JW Jr, Ergle JW, Rueggeberg FA, Adair SM. Ultraconservative and cariostatic sealed restorations: results at year 10. J Am Dent Assoc. 1998;129(1):55-66.
7. Orhan AI, Oz FT, Orhan K. Pulp exposure occurrence and outcomes after 1- or 2-visit indirect pulp therapy vs complete caries removal in primary and permanent molars. Pediatr Dent. 2010;32(4):347-55.
8. Rando-Meirelles MPM, Tôrres LHN, Sousa MLR (2013) Twenty-Four Months of Follow-up after Partial Removal of Carious Dentin: A Preliminary Study. Dentistry 3: 162. doi:10.4172/2161-1122.1000162

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certeza de la evidencia
 (GRADE)

Falla al tratamiento
 seguimiento: rango 1 años a 10 años 

CRÍTICO

⨁◯◯◯
MUY BAJAa,b

Exacerbación del dolor
 seguimiento: media 12 meses 

CRÍTICO

⨁◯◯◯
MUY BAJAc,d

Dolor a los 7 días

CRÍTICO

⨁◯◯◯
MUY BAJAc,d

Vitalidad pulpar – no reportado

CRÍTICO

Pérdida dentaria – no reportado

CRÍTICO

a. Se disminuyó dos niveles debido a alto riesgo de sesgo de todos los estudios: Los 5 estudios presentaron un alto riesgo en enmascaramiento de los participantes y personal. Dos estudios presentaron alto riesgo de sesgo de los evaluadores y 3 estudios presentaron alto riesgo de sesgo de atrición.
b. Se disminuyó un nivel debido a imprecisión: el intervalo de confianza cruza el umbral de decisión.
c. Se disminuyó un nivel debido a alto riesgo de sesgo dado que no fue posible enmascarar a los participantes o el personal.
d. Se disminuyó dos niveles debido imprecisión al ser un solo estudio con bajo número de participantes y porque el intervalo de confianza cruza el umbral de decisión.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que existe variabilidad importante en como las personas, correctamente informadas, podrían valoran los efectos deseables e indeseables de «realizar remoción selectiva de caries».

Consideraciones Adicionales

El panel destaca que la incertidumbre se ve afectada por el nivel informativo que entregue el profesional a la persona.

Evidencia de investigación

Se identificó un estudio de método mixto y secuencial en el que se realizaron 2 entrevistas de grupo focal a un total de 150 encuestados (1).
Se registró la experiencia dental y la ansiedad, así como también la personalidad de los pacientes y los detalles sociodemográficos. La asociación de variables predictoras (edad, sexo, educación, estado de asociación, elementos de personalidad, experiencia dental, ansiedad) con la preferencia de tratamiento, se evaluó mediante el análisis de regresión.
Resultados: los participantes del grupo focal percibieron la remoción total de caries como un tratamiento endodóntico confiable pero temido. La gran mayoría de los encuestados (82.7%) prefirieron la remoción total sobre la remoción selectiva.

Conclusión: los atributos de tratamiento, las características sociodemográficas, la personalidad y las experiencias dentales determinan la preferencia de los pacientes hacia la remoción de caries total.
Importancia clínica: la toma de decisiones clínicas con respecto a la extirpación de tejido carioso puede verse afectada por los dentistas tanto a nivel informativo como empático.

Referencias

1.- Falk Schwendicke, Roxana Mostajaboldave, Isabella Ottoc, Christof E. Dörferd, Silke Burkert, Patients’ preferences for selective versus complete excavation: A mixed-methods study, Journal of Dentistry 46 (2016) 47–53.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «realizar remoción selectiva de caries» probablemente es la mejor alternativa en la mayoria de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «realizar remoción total de caries».

Consideraciones Adicionales

El panel destaca que durante el procedimiento se busque resolver el problema con un criterio mínimamente invasivo.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre «realizar remoción selectiva de caries» y «realizarremoción total de caries» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar «realizar remoción selectiva de caries» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

Evidencia de investigación

ítem

Realizar Remoción selectiva de caries

Realizar Remoción total de caries

Obturación Vidrio Ionómero

20.000

20.000

Obturación composite

34.375

34.375

Tabla N° 1 Precios referenciales

*El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de la(s) prestación (es) sanitaria(s), dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
Referencia
1. Arancel Clínica Dental Universidad Andrés Bello 2018

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la evidencia identificada y la experiencia clínica, el equipo elaborador de la guía consideró que »realizar remoción selectiva de caries» es probablemente la opción más costo-efectiva.

Estudio

Limitaciones

Incremental

Incertidumbre

 

Valoración del estudio

 

Costo Promedio*

Efectos

Costo-efectividad

Schwendicke, F., et al. Cost-effectiveness of one-and two-step incomplete and complete excavations. 

 

Se utilizan pacientes de 15 años, que en teoría cuentan con ápice cerrado. (Y no caben dentro de la clasificación de diente permanente joven)

Remoción selectiva en un paso:

265€

 

Remoción Selectiva en dos pasos:

360€

 

Remoción total:

398€

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Permanencia de diente en boca 

 

Remoción selectiva en un paso:

53.5 años

 

Remoción Selectiva en dos pasos:

52.5 años

Remoción total:

49.5 años

Permanencia de diente en boca

 

Remoción selectiva en un paso:

5 (€/Año)

 

Remoción Selectiva en dos pasos:

6.8 (€/Año)

Remoción total:

8 (€/Año)

Cambios en parámetros como profundidad de las intervenciones o modificaciones en los porcentajes de transición, siguieron mostrando siempre predilección por la remoción selectiva de caries en un paso, no alterando en mayor medida el valor de costo-efectividad para cada escenario. 

En el contexto del sistema de salud alemán, la remoción selectiva de caries en un paso resultó ser más costo-efectiva que la remoción selectiva de caries en dos pasos y que la remoción total de caries. Es importante destacar nuevamente, que este estudio fue realizado en dientes con aparente cierre apical, por lo que los costos y efectividad de los tratamientos podrían ser diferentes a la de un diente permanente joven.

Tiempo de vitalidad dentaria (Años)

Remoción selectiva en un paso:

41 años

Remoción Selectiva en dos pasos:

37.5 años

Remoción total:

31.5 años

Tiempo de vitalidad dentaria

Remoción selectiva en un paso:

6.4 (€/Año)

Remoción Selectiva en dos pasos:

9.6 (€/Año)

Remoción total:

12.6 (€/Año)

Referencias

1- Schwendicke, F., Stolpe, M., Meyer-Lueckel, H., Paris, S., & Dörfer, C. E. (2013). Cost-effectiveness of one-and two-step incomplete and complete excavations. Journal of Dental Research, 92(10), 880-887.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente ningún impacto: El equipo elaborador de la guía consideró que esta recomendación probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud, dado que que en la actualidad existe amplio acceso a ambas alternativas, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la guía consideró que «realizar remoción selectiva de caries» sí es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que SI es factible implementar «realizar remoción selectiva de caries» .