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Guía de Práctica Clínica No GES

Patología Pulpar y Periapical en Dentición Permanente

ETD6_2019

En personas con pulpitis reversible en diente permanente, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar recubrimiento directo con material biocerámico por sobre usar hidróxido de calcio más vidrio ionómero.

Comentarios del panel
Para efectos de la recomendación se destaca considerar que el material biocerámico de color gris produce discromía.

El panel de expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente, cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema de salud ha sido definido como prioritario de abordar a través de una Guía de Práctica Clínica por el Depto. de Salud Bucal de la División de Prevención y Control de Enfermedades del Ministerio de Salud. La pregunta ha sido priorizada por el panel de expertos de esta Guía.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «realizar recubrimiento directo con material biocerámico» en comparación a «realizar recubrimiento directo con hidróxido de calcio más vidrio ionómero» son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.

En personas con pulpitis reversible ¿se debe usar material biocerámico como recubrimiento directo, en comparación a usar hidróxido de calcio más vidrio ionómero?
Población: Personas con pulpitis reversible en diente permanente
Intervención: Recubrimiento directo con material biocerámico
Comparación: Recubrimiento directo con hidróxido de calcio más vidrio ionómero

Desenlace

№ de participantes
 (Estudios )  [6-13]

Efecto relativo
 (95% CI) 

Efectos absolutos anticipados (95% CI) 

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Hidróxido de Calcio + vidrio ionómero

Biocerámico

Diferencia

(IC 95%)

Pérdida Dentaria
 seguimiento: rango 4,5 meses a 24 meses

№ de

participantes: 405 dientes
 (2 ECAs) [6,7]

RR 0.74
 (0.27 a 2.02)

40 por 1000 

30 por 1000
 (11 a 81) 

10 menos por 1000
 (29 menos a 41 más)

⨁⨁◯◯
BAJA a,b

No es posible descartar una mayor o menor pérdida dentaria en dientes permanentes tratados con recubrimiento directo con material biocerámico al compararlo con recubrimiento directo con hidróxido de calcio más vidrio ionómero.

Dolor
 seguimiento: rango 7 días a 3 meses

№ de participantes:  99 dientes

(3 ECAs) [7-9]

OR 0.19
 (0.01 a 4.21)

43 por 1000

8 por 1000

(0 a 158)

34 menos por 1000
 (42 menos a 115 más)

⨁⨁◯◯
BAJA a, b 

No es posible descartar un mayor o menor dolor postoperatorio en dientes permanentes tratados con recubrimiento directo con material biocerámico al compararlo con recubrimiento directo con hidróxido de calcio más vidrio ionómero. La estimación del efecto disponible no es confiable porque la certeza de la evidencia es muy baja.

Falla de tratamiento
 seguimiento: rango 2 meses a 24 meses

№ de participantes: 578 dientes

(6 ECAs) [6,7,10-13]

OR 0.46
 (0.28 a 0.76)

184 por 1000

94 por 1000

90 menos por 1000 
 (124 menos a 38 menos)

⨁⨁⨁◯
MODERADA c

En dientes permanentes tratados con     recubrimiento directo con material biocerámico probablemente disminuye el fracaso terapéutico al compararlo con dientes permanentes tratados con recubrimiento directo con hidróxido de calcio más vidrio ionómero en pacientes con pulpitis reversible. La certeza de la evidencia es moderada.

El riesgo en el grupo de intervención (y su intervalo de confianza del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparación y en el efecto relativo de la intervención (y su intervalo de confianza del 95%).
CI: Intervalo de confianza; RR: Razón de riesgo
Dolor medido de manera dicotómica como presencia o ausencia de dolor
Grados de evidencia según GRADE
Alta certeza: Hay una confianza alta en que el verdadero efecto está cercano del efecto estimado.
Moderada certeza: Hay una confianza moderada en el estimador del efecto: el verdadero efecto es probable que esté cercano al efecto estimado, pero hay una posibilidad que sea sustancialmente diferente.
Baja certeza: La confianza en el estimador del efecto es limitada: el verdadero efecto puede ser sustancialmente diferente del efecto estimado.
Muy baja certeza: Se tiene muy baja confianza en el estimador del efecto: el verdadero efecto es probable que sea sustancialmente diferente efecto estimado.
Explicaciones
a. Se disminuyó un nivel debido a alto riesgo de sesgo de los estudios: todos los estudios presentaron un alto riesgo en enmascaramiento de los participantes y personal. Un estudio presentó alto riesgo de sesgo de atrición.
b. Se disminuyó un nivel debido a imprecisión: el intervalo de confianza cruza el umbral de decisión
c. Se disminuyó un nivel debido a alto riesgo de sesgo dado que no fue posible enmascarar a los participantes o el personal

Referencias

1. Didilescu A, Cristache C, Andrei M, Voicu G, Perlea P. The effect of dental pulp-capping materials on hard-tissue barrier formation. J Am Dent Assoc. 2018;149(10):903–17.
2. Paula A, Laranjo M, Marto C, Paulo S, Abrantes A, Casalta-Lopes J, et al. Direct pulp capping: what is the most effective therapy?-systematic review and meta-analysis. J Evid Based Dent Pract. 2018;18(4):298–314.
3. Schwendicke F, Brouwer F, Schwendicke A, Paris S. Different materials for direct pulp capping: systematic review and meta-analysis and trial sequential analysis. Clin Oral Investig. 2016;20(6):1121-32
4. Zhu C, Ju B, Ni R. Clinical outcome of direct pulp capping with MTA or calcium hydroxide: a systematic review and meta-analysis. Int J Clin Exp Med. 2015;8(10):17055-60.
5. Li Z, Cao L, Fan M, Xu Q. Direct Pulp Capping with Calcium Hydroxide or Mineral Trioxide Aggregate: A Meta-analysis. J Endod. 2015;41(9):1412-7.
6. Hilton TJ, Ferracane JL, Mancl L, Northwest Practice-based Research Collaborative in Evidence-based Dentistry (NWP). Comparison of CaOH with MTA for direct pulp capping: A PBRN randomized clinical trial. J Dent Res. 2013;92(7 Suppl):S16–22.
7. Iwamoto CE, Adachi E, Pameijer CH, Barnes D, Romberg EE, Jefferies S. Clinical and histological evaluation of white ProRoot MTA in direct pulp capping. Am J Dent. 2006;19(2):85–90.
8. Nair P, Duncan H, Ford T, Luder H. Histological, ultrastructural and quantitative investigations on the response of healthy human pulps to experimental capping with mineral trioxide aggregate: a randomized controlled trial. Int Endod J. 2009;41(2):128–50.
9. Min KS, Park HJ, Lee SK, Park SH, Hong CU, Kim HW, et al. Effect of mineral trioxide aggregate on dentin bridge formation and expression of dentin sialoprotein and heme oxygenase-1 in human dental pulp. J Endod. 2008;34(6):666–70.
10. Jalan AL, Warhadpande MM, Dakshindas DM. A comparison of human dental pulp response to calcium hydroxide and Biodentine as direct pulp-capping agents. J Conserv Dent. 2017;20(2):129–33.
11. Leye Benoist F, Gaye Ndiaye F, Kane AW, Benoist HM, Farge P. Evaluation of mineral trioxide aggregate (MTA) versus calcium hydroxide cement (Dycal®) in the formation of a dentine bridge: A randomised controlled trial. Int Dent J. 2012;62(1):33–9.
12. Nowicka A, Wilk G, Lipski M, Kołecki J, Buczkowska-Radlińska J. Tomographic evaluation of reparative dentin formation after direct pulp capping with Ca(OH), MTA, biodentine, and dentin bonding system in human teeth. J Endod. 2015;41(8):1234–40.
13. Qudeimat MA, Barrieshi-Nusair KM, Owais AI. Calcium Hydroxide vs Mineral Trioxide Aggregates for Partial Pulpotomy of Permanent Molars with Deep Caries. Eur Archives Paediatr Dent. 2007;8(2):99–104.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Trivial: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «realizar recubrimiento directo con material biocerámico» en comparación a «realizar recubrimiento directo con hidróxido de calcio más vidrio ionómero» son triviales o probablemente no es relevantes para las personas.

En personas con pulpitis reversible ¿se debe usar material biocerámico como recubrimiento directo, en comparación a usar hidróxido de calcio más vidrio ionómero?
Población: Personas con pulpitis reversible en diente permanente
Intervención: Recubrimiento directo con material biocerámico
Comparación: Recubrimiento directo con hidróxido de calcio más vidrio ionómero

Desenlace

№ de participantes
 (Estudios )  [6-13]

Efecto relativo
 (95% CI) 

Efectos absolutos anticipados (95% CI) 

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Hidróxido de Calcio + vidrio ionómero

Biocerámico

Diferencia

(IC 95%)

Pérdida Dentaria
 seguimiento: rango 4,5 meses a 24 meses

№ de

participantes: 405 dientes
 (2 ECAs) [6,7]

RR 0.74
 (0.27 a 2.02)

40 por 1000 

30 por 1000
 (11 a 81) 

10 menos por 1000
 (29 menos a 41 más)

⨁⨁◯◯
BAJA a,b

No es posible descartar una mayor o menor pérdida dentaria en dientes permanentes tratados con recubrimiento directo con material biocerámico al compararlo con recubrimiento directo con hidróxido de calcio más vidrio ionómero.

Dolor
 seguimiento: rango 7 días a 3 meses

№ de participantes:  99 dientes

(3 ECAs) [7-9]

OR 0.19
 (0.01 a 4.21)

43 por 1000

8 por 1000

(0 a 158)

34 menos por 1000
 (42 menos a 115 más)

⨁⨁◯◯
BAJA a, b 

No es posible descartar un mayor o menor dolor postoperatorio en dientes permanentes tratados con recubrimiento directo con material biocerámico al compararlo con recubrimiento directo con hidróxido de calcio más vidrio ionómero. La estimación del efecto disponible no es confiable porque la certeza de la evidencia es muy baja.

Falla de tratamiento
 seguimiento: rango 2 meses a 24 meses

№ de participantes: 578 dientes

(6 ECAs) [6,7,10-13]

OR 0.46
 (0.28 a 0.76)

184 por 1000

94 por 1000

90 menos por 1000 
 (124 menos a 38 menos)

⨁⨁⨁◯
MODERADA c

En dientes permanentes tratados con     recubrimiento directo con material biocerámico probablemente disminuye el fracaso terapéutico al compararlo con dientes permanentes tratados con recubrimiento directo con hidróxido de calcio más vidrio ionómero en pacientes con pulpitis reversible. La certeza de la evidencia es moderada.

El riesgo en el grupo de intervención (y su intervalo de confianza del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparación y en el efecto relativo de la intervención (y su intervalo de confianza del 95%).
CI: Intervalo de confianza; RR: Razón de riesgo
Dolor medido de manera dicotómica como presencia o ausencia de dolor
Grados de evidencia según GRADE
Alta certeza: Hay una confianza alta en que el verdadero efecto está cercano del efecto estimado.
Moderada certeza: Hay una confianza moderada en el estimador del efecto: el verdadero efecto es probable que esté cercano al efecto estimado, pero hay una posibilidad que sea sustancialmente diferente.
Baja certeza: La confianza en el estimador del efecto es limitada: el verdadero efecto puede ser sustancialmente diferente del efecto estimado.
Muy baja certeza: Se tiene muy baja confianza en el estimador del efecto: el verdadero efecto es probable que sea sustancialmente diferente efecto estimado.
Explicaciones
a. Se disminuyó un nivel debido a alto riesgo de sesgo de los estudios: todos los estudios presentaron un alto riesgo en enmascaramiento de los participantes y personal. Un estudio presentó alto riesgo de sesgo de atrición.
b. Se disminuyó un nivel debido a imprecisión: el intervalo de confianza cruza el umbral de decisión
c. Se disminuyó un nivel debido a alto riesgo de sesgo dado que no fue posible enmascarar a los participantes o el personal

Referencias

1. Didilescu A, Cristache C, Andrei M, Voicu G, Perlea P. The effect of dental pulp-capping materials on hard-tissue barrier formation. J Am Dent Assoc. 2018;149(10):903–17.
2. Paula A, Laranjo M, Marto C, Paulo S, Abrantes A, Casalta-Lopes J, et al. Direct pulp capping: what is the most effective therapy?-systematic review and meta-analysis. J Evid Based Dent Pract. 2018;18(4):298–314.
3. Schwendicke F, Brouwer F, Schwendicke A, Paris S. Different materials for direct pulp capping: systematic review and meta-analysis and trial sequential analysis. Clin Oral Investig. 2016;20(6):1121-32
4. Zhu C, Ju B, Ni R. Clinical outcome of direct pulp capping with MTA or calcium hydroxide: a systematic review and meta-analysis. Int J Clin Exp Med. 2015;8(10):17055-60.
5. Li Z, Cao L, Fan M, Xu Q. Direct Pulp Capping with Calcium Hydroxide or Mineral Trioxide Aggregate: A Meta-analysis. J Endod. 2015;41(9):1412-7.
6. Hilton TJ, Ferracane JL, Mancl L, Northwest Practice-based Research Collaborative in Evidence-based Dentistry (NWP). Comparison of CaOH with MTA for direct pulp capping: A PBRN randomized clinical trial. J Dent Res. 2013;92(7 Suppl):S16–22.
7. Iwamoto CE, Adachi E, Pameijer CH, Barnes D, Romberg EE, Jefferies S. Clinical and histological evaluation of white ProRoot MTA in direct pulp capping. Am J Dent. 2006;19(2):85–90.
8. Nair P, Duncan H, Ford T, Luder H. Histological, ultrastructural and quantitative investigations on the response of healthy human pulps to experimental capping with mineral trioxide aggregate: a randomized controlled trial. Int Endod J. 2009;41(2):128–50.
9. Min KS, Park HJ, Lee SK, Park SH, Hong CU, Kim HW, et al. Effect of mineral trioxide aggregate on dentin bridge formation and expression of dentin sialoprotein and heme oxygenase-1 in human dental pulp. J Endod. 2008;34(6):666–70.
10. Jalan AL, Warhadpande MM, Dakshindas DM. A comparison of human dental pulp response to calcium hydroxide and Biodentine as direct pulp-capping agents. J Conserv Dent. 2017;20(2):129–33.
11. Leye Benoist F, Gaye Ndiaye F, Kane AW, Benoist HM, Farge P. Evaluation of mineral trioxide aggregate (MTA) versus calcium hydroxide cement (Dycal®) in the formation of a dentine bridge: A randomised controlled trial. Int Dent J. 2012;62(1):33–9.
12. Nowicka A, Wilk G, Lipski M, Kołecki J, Buczkowska-Radlińska J. Tomographic evaluation of reparative dentin formation after direct pulp capping with Ca(OH), MTA, biodentine, and dentin bonding system in human teeth. J Endod. 2015;41(8):1234–40.
13. Qudeimat MA, Barrieshi-Nusair KM, Owais AI. Calcium Hydroxide vs Mineral Trioxide Aggregates for Partial Pulpotomy of Permanent Molars with Deep Caries. Eur Archives Paediatr Dent. 2007;8(2):99–104.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Baja: Existe incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen pocos estudios o estos tienen limitaciones.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certeza de la evidencia
 (GRADE)

Dolor

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJAa,b

Pérdida dentaria

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJAa,b

Proceso infeccioso

CRÍTICO

Falla de tratamiento

CRÍTICO

⨁⨁⨁◯
MODERADAc

a. Se disminuyó un nivel debido a alto riesgo de sesgo de los estudios: todos los estudios presentaron un alto riesgo en enmascaramiento de los participantes y personal. Un estudio presentó alto riesgo de sesgo de atrición.
b. Se disminuyó un nivel debido a imprecisión: el intervalo de confianza cruza el umbral de decisión
c. Se disminuyó dos niveles debido a imprecisión al ser un solo estudio con bajo número de participantes y porque el intervalo de confianza cruza el umbral de decisión

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

No hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que no existe variabilidad importante en como las personas, correctamente informadas, valoran los efectos deseables e indeseables de «realizar recubrimiento directo con material biocerámico».

Evidencia de investigación

No se identifica estudios que evalúen valores y preferencias de personas con pulpitis reversible en diente permanente respecto a realizar recubrimiento directo con material biocerámico en comparación a usar hidróxido de calcio más vidrio ionómero.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «realizar recubrimiento directo con material biocerámico» probablemente es la mejor alternativa en la mayoria de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «realizar recubrimiento directo con hidróxido de calcio más vidrio ionómero».

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre » realizar recubrimiento directo con material biocerámico» y » realizar recubrimiento directo con hidróxido de calcio más vidrio ionómero» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »realizar recubrimiento directo con material biocerámico» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

Evidencia de investigación

Tabla N° 1 Precios referenciales

ítem

Precio unitario más IVA

Usar Biocerámico más vidrio ionómero

Usar hidróxido de calcio más vidrio ionómero

Material Biocerámico (1)

$ 125.224

$ 8.348

Hidróxido de calcio (frasco 30 cápsulas) (2)

$ 2.916

$ 97

Total

$ 8.348

$ 97

*El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de la(s) prestación (es) sanitaria(s), dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
Referencia
1. Precio de compra de Establecimientos de Salud Públicos a través de plataforma Mercado Público. Adjudicación 2019 (el precio incluye IVA).
2. Arancel Clínica Dental UNAB 2018

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente reducida: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud probablemente se reduciría si se recomendase »realizar recubrimiento directo con material biocerámico» , dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

Consideraciones Adicionales

El panel basó su juicio a la falta de acceso de material biocerámico en la atención primaria de salud.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »realizar recubrimiento directo con material biocerámico» sÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente SI es factible implementar »realizar recubrimiento directo con material biocerámico».

Consideraciones Adicionales

El panel señala que podría existir una barrera de implementación por el mayor costo asociado al material biocerámico, el cual actualmente no está disponible en la atención primaria de salud.