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Guía de Práctica Clínica No GES

Patología Pulpar y Periapical en Dentición Permanente

ETD7_2019

En personas con pulpitis irreversible sintomática en diente permanente, posterior a realizar la intervención de acceso cavitario de urgencia, el Ministerio de Salud SUGIERE no indicar antibióticos.

El panel de expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente, cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema de salud ha sido definido como prioritario de abordar a través de una Guía de Práctica Clínica por el Depto. de Salud Bucal de la División de Prevención y Control de Enfermedades del Ministerio de Salud. La pregunta ha sido priorizada por el panel de expertos de esta Guía.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Triviales: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clinica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «indicar antibióticos» en comparación a «no indicar antibióticos» son triviales o no relevantes para las personas.

En personas con diente permanente con pulpitis irreversible sintomática posterior a intervención con acceso cavitario de urgencia ¿se debe indicar antibióticos en comparación a no indicar?
Población:Personas con diente permanente con pulpitis irreversible posterior a intervención con acceso cavitario de urgencia
Intervención: Indicar antibióticos
Comparación: No indicar antibióticos

Resultado
№ de participantes
 (Estudios) [3]

Efecto relativo
 (95% CI) 

Efectos absolutos anticipados (95% CI) 

Certeza de la evidencia

(GRADE) 

Mensajes clave en términos sencillos

Sin ATB

ATB

Diferencia

(IC 95%)

Dolor 1 día
seguimiento: rango 1 días a 7 días
№ de participantes: 40
 (1 ECA) [3]

RR 1.13
 (0.86 a 1.46) 

800 por 1000

904 por 1000
 (688 a 1000) 

104 más por 100
 (112 menos a 368 más) 

⨁◯◯◯
MUY BAJA a,b

No es posible descartar un aumento o disminución del dolor al primer día de uso de antibióticos. La certeza de la evidencia es muy baja.

Dolor a los 3 días
seguimiento: rango 1 días a 7 días
№ de participantes: 40
 (1 ECA) [3]

RR 0.94
 (0.75 a 1.19) 

900 por 1000 

846 por 1000
 (675 a 1000) 

540 menos por 1000 
 (225 menos a 171 más) 

⨁◯◯◯
MUY BAJA a,b

No es posible descartar un aumento o disminución del dolor al tercer día de uso de antibióticos. La certeza de la evidencia es muy baja.

Dolor a los 7 días
seguimiento: rango 1 días a 7 días
№ de participantes: 40
 (1 ECA) [3]

RR 0.88
 (0.61 a 1.26) 

800 por 1000

704 por 1000
 (488 a 1000) 

96 menos por 1000
 (312 menos a 208 más) 

⨁◯◯◯
MUY BAJA a,b

No es posible descartar un aumento o disminución del dolor al séptimo día de uso de antibióticos. La certeza de la evidencia es muy baja.

Dolor moderado-severo 1 día
seguimiento: rango 1 días a 7 días
№ de participantes: 40
 (1 ECA) [3]

RR 1.20
 (0.68 a 2.11) 

500 por 1000  

600 por 1000
 (340 a 1000) 

100 más por 1000     
 (160 menos a 555 más) 

⨁◯◯◯
MUY BAJA a,b

No es posible descartar un aumento o disminución del dolor moderado-severo al primer día de uso de antibióticos.

La certeza de la evidencia es muy baja.

Dolor moderado-severo a los 3 días
seguimiento: rango 1 días a 7 días
№ de participantes: 40
 (1 ECA) [3]

RR 1.00
 (0.47 a 2.14) 

400 por 1000

400 por 1000
 (188 a 856) 

0.0 menos por 1000  
 (212 menos a 456 más) 

⨁◯◯◯
MUY BAJA a,b

No es posible descartar un aumento o disminución del dolor moderado-severo a los 3 días de uso de antibióticos.

La certeza de la evidencia es muy baja.

Dolor moderado-severo a los 7 días
seguimiento: rango 1 días a 7 días
№ de participantes: 40
 (1 ECA) [3]

RR 0.89
 (0.43 a 1.83) 

450 por 1000  

401 por 1000
 (194 a 823) 

49 menos por 1000  
 (257 menos a 374 más) 

⨁◯◯◯
MUY BAJA a,b

No es posible descartar un aumento o disminución del dolor moderado-severo a los 7 días de uso de antibióticos.

La certeza de la evidencia es muy baja.

Desarrollo de proceso infeccioso – no medido

El estudio no incluyó el proceso infeccioso como desenlace

 

Impotencia funcional – No medido

El estudio no incluyó la impotencia funcional como desenlace

 

Resistencia microbiana – No medido

El estudio no incluyó la resistencia microbiana como desenlace

 

Efectos adversos – No medido

El estudio no incluyó efectos adversos como desenlace

 

El riesgo en el grupo de intervención (y su intervalo de confianza del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparación y en el efecto relativo de la intervención (y su intervalo de confianza del 95%).
CI: Intervalo de confianza; RR: Razón de riesgo; MD: Diferencia media
*La escala analógica visual de Heft-Parker considera: 0 mm. =Ausencia de dolor; 54 mm o menos = dolor leve; 54 – 144 mm = dolor moderado; > 144 mm.= dolor intenso
Grados de evidencia según GRADE
Alta certeza: Hay una confianza alta en que el verdadero efecto está cercano del efecto estimado.
Moderada certeza: Hay una confianza moderada en el estimador del efecto: el verdadero efecto es probable que este cercano al efecto estimado, pero hay una posibilidad que sea sustancialmente diferente.
Baja certeza: La confianza en el estimador del efecto es limitada: el verdadero efecto puede ser sustancialmente diferente del efecto estimado.
Muy baja certeza: Se tiene muy baja confianza en el estimador del efecto: el verdadero efecto es probable que sea sustancialmente diferente efecto estimado.
Explicaciones
a. Se disminuyó un nivel por evidencia indirecta. Dientes con pulpitis irreversible y medicación preintervención para mejorar efectividad anestesia durante el procedimiento.
b. Se disminuyó dos niveles debido a imprecisión al ser un solo estudio con bajo número de participantes y porque el intervalo de confianza cruza el umbral de decisión

Referencias

1. Agnihotry A, Thompson W, Fedorowicz Z, van Zuuren EJ, Sprakel J. Antibiotic use for irreversible pulpitis. Cochrane Database Syst Rev. 2019;30;5:CD004969
2. Aminoshariae A, Kulild JC. Evidence-based recommendations for antibiotic usage to treat endodontic infections and pain: A systematic review of randomized controlled trials. J Am Dent Assoc. 2016;147(3):186-91
3. Nagle D, Reader A, Beck M, Weaver J. Effect of systemic penicillin on pain in untreated irreversible pulpitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000;90(5):636-40.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Triviales: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «realizar recubrimiento directo con material biocerámico» en comparación a «realizar recubrimiento directo con hidróxido de calcio más vidrio ionómero» son triviales o probablemente no es relevantes para las personas.

En personas con diente permanente con pulpitis irreversible sintomática posterior a intervención con acceso cavitario de urgencia ¿se debe indicar antibióticos en comparación a no indicar?
Población:Personas con diente permanente con pulpitis irreversible posterior a intervención con acceso cavitario de urgencia
Intervención: Indicar antibióticos
Comparación: No indicar antibióticos

Resultado
№ de participantes
 (Estudios) [3]

Efecto relativo
 (95% CI) 

Efectos absolutos anticipados (95% CI) 

Certeza de la evidencia

(GRADE) 

Mensajes clave en términos sencillos

Sin ATB

ATB

Diferencia

(IC 95%)

Dolor 1 día
seguimiento: rango 1 días a 7 días
№ de participantes: 40
 (1 ECA) [3]

RR 1.13
 (0.86 a 1.46) 

800 por 1000

904 por 1000
 (688 a 1000) 

104 más por 100
 (112 menos a 368 más) 

⨁◯◯◯
MUY BAJA a,b

No es posible descartar un aumento o disminución del dolor al primer día de uso de antibióticos. La certeza de la evidencia es muy baja.

Dolor a los 3 días
seguimiento: rango 1 días a 7 días
№ de participantes: 40
 (1 ECA) [3]

RR 0.94
 (0.75 a 1.19) 

900 por 1000 

846 por 1000
 (675 a 1000) 

540 menos por 1000 
 (225 menos a 171 más) 

⨁◯◯◯
MUY BAJA a,b

No es posible descartar un aumento o disminución del dolor al tercer día de uso de antibióticos. La certeza de la evidencia es muy baja.

Dolor a los 7 días
seguimiento: rango 1 días a 7 días
№ de participantes: 40
 (1 ECA) [3]

RR 0.88
 (0.61 a 1.26) 

800 por 1000

704 por 1000
 (488 a 1000) 

96 menos por 1000
 (312 menos a 208 más) 

⨁◯◯◯
MUY BAJA a,b

No es posible descartar un aumento o disminución del dolor al séptimo día de uso de antibióticos. La certeza de la evidencia es muy baja.

Dolor moderado-severo 1 día
seguimiento: rango 1 días a 7 días
№ de participantes: 40
 (1 ECA) [3]

RR 1.20
 (0.68 a 2.11) 

500 por 1000  

600 por 1000
 (340 a 1000) 

100 más por 1000     
 (160 menos a 555 más) 

⨁◯◯◯
MUY BAJA a,b

No es posible descartar un aumento o disminución del dolor moderado-severo al primer día de uso de antibióticos.

La certeza de la evidencia es muy baja.

Dolor moderado-severo a los 3 días
seguimiento: rango 1 días a 7 días
№ de participantes: 40
 (1 ECA) [3]

RR 1.00
 (0.47 a 2.14) 

400 por 1000

400 por 1000
 (188 a 856) 

0.0 menos por 1000  
 (212 menos a 456 más) 

⨁◯◯◯
MUY BAJA a,b

No es posible descartar un aumento o disminución del dolor moderado-severo a los 3 días de uso de antibióticos.

La certeza de la evidencia es muy baja.

Dolor moderado-severo a los 7 días
seguimiento: rango 1 días a 7 días
№ de participantes: 40
 (1 ECA) [3]

RR 0.89
 (0.43 a 1.83) 

450 por 1000  

401 por 1000
 (194 a 823) 

49 menos por 1000  
 (257 menos a 374 más) 

⨁◯◯◯
MUY BAJA a,b

No es posible descartar un aumento o disminución del dolor moderado-severo a los 7 días de uso de antibióticos.

La certeza de la evidencia es muy baja.

Desarrollo de proceso infeccioso – no medido

El estudio no incluyó el proceso infeccioso como desenlace

 

Impotencia funcional – No medido

El estudio no incluyó la impotencia funcional como desenlace

 

Resistencia microbiana – No medido

El estudio no incluyó la resistencia microbiana como desenlace

 

Efectos adversos – No medido

El estudio no incluyó efectos adversos como desenlace

 

El riesgo en el grupo de intervención (y su intervalo de confianza del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparación y en el efecto relativo de la intervención (y su intervalo de confianza del 95%).
CI: Intervalo de confianza; RR: Razón de riesgo; MD: Diferencia media
*La escala analógica visual de Heft-Parker considera: 0 mm. =Ausencia de dolor; 54 mm o menos = dolor leve; 54 – 144 mm = dolor moderado; > 144 mm.= dolor intenso
Grados de evidencia según GRADE
Alta certeza: Hay una confianza alta en que el verdadero efecto está cercano del efecto estimado.
Moderada certeza: Hay una confianza moderada en el estimador del efecto: el verdadero efecto es probable que este cercano al efecto estimado, pero hay una posibilidad que sea sustancialmente diferente.
Baja certeza: La confianza en el estimador del efecto es limitada: el verdadero efecto puede ser sustancialmente diferente del efecto estimado.
Muy baja certeza: Se tiene muy baja confianza en el estimador del efecto: el verdadero efecto es probable que sea sustancialmente diferente efecto estimado.
Explicaciones
a. Se disminuyó un nivel por evidencia indirecta. Dientes con pulpitis irreversible y medicación preintervención para mejorar efectividad anestesia durante el procedimiento.
b. Se disminuyó dos niveles debido a imprecisión al ser un solo estudio con bajo número de participantes y porque el intervalo de confianza cruza el umbral de decisión

Referencias

1. Agnihotry A, Thompson W, Fedorowicz Z, van Zuuren EJ, Sprakel J. Antibiotic use for irreversible pulpitis. Cochrane Database Syst Rev. 2019;30;5:CD004969
2. Aminoshariae A, Kulild JC. Evidence-based recommendations for antibiotic usage to treat endodontic infections and pain: A systematic review of randomized controlled trials. J Am Dent Assoc. 2016;147(3):186-91
3. Nagle D, Reader A, Beck M, Weaver J. Effect of systemic penicillin on pain in untreated irreversible pulpitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000;90(5):636-40.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.

Desenlaces

Importancia

Certeza de la evidencia
 (GRADE)

Dolor
 seguimiento: rango 1 días a 7 días

CRÍTICO

⨁◯◯◯
MUY BAJAa,b

Dolor a los 3 días
 seguimiento: rango 1 días a 7 días

CRÍTICO

⨁◯◯◯
MUY BAJAa,b

Dolor a los 7 dias
 seguimiento: rango 1 días a 7 días

CRÍTICO

⨁◯◯◯
MUY BAJAa,b

Dolor Moderado-severo 1 día
 seguimiento: rango 1 días a 7 días

CRÍTICO

⨁◯◯◯
MUY BAJAa,b

Dolor Moderado-severo 3 día
 seguimiento: rango 1 días a 7 días

CRÍTICO

⨁◯◯◯
MUY BAJAa,b

Dolor Moderado.severo 7 dias
 seguimiento: rango 1 días a 7 días

CRÍTICO

⨁◯◯◯
MUY BAJAa,b

a. Se disminuyó dos niveles debido imprecisión al ser un solo estudio con bajo número de participantes y porque el intervalo de confianza cruza el umbral de decisión.
b. Se disminuyó un nivel por evidencia indirecta debido a que la antibioterapia fue prescrita previa y no posterior al acceso endodóntico.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente no hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente no existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de «no indicar antibióticos».

Evidencia de investigación

No se identifica estudios que evalúen valores y preferencias de personas con pulpitis irreversible sintomática posterior a intervención con acceso cavitario de urgencia, respecto a “indicar antibióticos” en comparación a “no indicar antibióticos”.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la comparación: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, así como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «no indicar antibióticos» probablemente es la mejor alternativa en la mayoría de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «indicar antibióticos».

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre “indicar antibióticos” y “no indicar” es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar «indicar antibióticos» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

Evidencia de investigación

ítem

Precio unitario más IVA

Total Indicación Terapéutica

Amoxicilina-Ácido Clavulánico 875/125 VO (1 cada 12 horas por 3 días)

$ 184

$ 1.104

Eritromicina 500mg VO (1 cada 8 horas por 3 días)

$ 162

$ 1.458

Amoxicilina 500mg VO (1 cada 8 horas por 5 días)

$ 31

$ 465

Amoxicilina 1gr VO (1 cada 12 horas por 3 días)

$ 307

$ 1.842

Tabla N° 1 Precios referenciales

1. Precio de compra de Establecimientos de Salud Públicos a través de plataforma Mercado Público. Adjudicación 2019 (el precio incluye IVA).

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente ningún impacto: El equipo elaborador de la guía consideró que esta recomendación probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud, dado que que en la actualidad existe amplio acceso a ambas alternativas, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente no: El equipo elaborador de la guía consideró que »indicar antibióticos» probablemente NO es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

Consideraciones Adicionales

El panel destaca que la pulpitis irreversible sintomática es una patología que causa dolor de origen inflamatorio y no infeccioso.
El panel destaca que hay que considerar el conocimiento y la difusión del Plan nacional contra la resistencia a los antimicrobianos en todos los actores. Link: https://diprece.minsal.cl/wrdprss_minsal/wp-content/uploads/2017/08/Plan-Nacional-contra-la-resistencia-a-los-antimicrobianos.pdf

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que SI es factible implementar «indicar antibióticos» .