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Guía de Práctica Clínica No GES

Patología Pulpar y Periapical en Dentición Permanente

ETD8_2019

En personas en tratamiento de endodoncia de diente permanente, el Ministerio de Salud SUGIERE indicar ibuprofeno por sobre meloxicam.

Comentarios del Panel de Expertos
-Para efectos de esta recomendación se consideran personas sin condiciones sistémicas asociadas y no considera mujeres embarazadas ni en periodo de lactancia.
-La dosis habitual de ibuprofeno es de 400 mg cada 8 horas por 3 días y de Meloxicam es de 15mg cada 24 horas por 3 días.

El panel de expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente, cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema de salud ha sido definido como prioritario de abordar a través de una Guía de Práctica Clínica por el Depto. de Salud Bucal de la División de Prevención y Control de Enfermedades del Ministerio de Salud. La pregunta ha sido priorizada por el panel de expertos de esta Guía.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Trivial: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clinica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «indicar ibuprofeno» en comparación a «indicar meloxicam» son triviales o no relevantes para las personas.

En personas en tratamiento de endodoncia ¿se debe indicar ibuprofeno en comparación a indicar meloxicam?
Población: personas en tratamiento de endodoncia
Intervención: indicar Ibuprofeno
Comparación: indicar Meloxicam

Desenlace

№ de participantes

(Estudios )  [13]

Efecto relativo

(95% CI)

Efectos absolutos anticipados (95% CI)

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Meloxicam

Ibuprofeno

Diferencia

(IC 95%)

Dolor durante la intervención

Evaluado con:                 VAS 0-170 mm.*

№ de participantes: 46

(1 ECA) [13]

La media de dolor durante la intervención es 28.3 mm.

La media de dolor durante la intervención es 20 mm

DM 8.3 mm menos

(28.73 mm menos a 12.13 mm más)

◯◯◯

MUY BAJA a,b

No es posible descartar un aumento o disminución del dolor durante la intervención cuando se medica previamente con Ibuprofeno al compararlo con Meloxicam. Sin embargo, la estimación del efecto disponible no es confiable porque la certeza de la evidencia es muy baja

Reducción del dolor inmediato a la intervención

Evaluado con:                           VAS 0-170 mm.*

№ de participantes: 46

(1 ECA) [13]

La media de reducción del dolor inmediato a la intervención es 63.7 mm.

 La media de reducción del dolor inmediato a la intervención es 61.1mm.

DM 2.6 mm menos

(23.44 mm menos a 18.24 mm más)

◯◯◯

MUY BAJA a,b

No es posible descartar más o menos reducción del dolor posterior a la intervención con  

Ibuprofeno al compararlo con Meloxicam. Sin embargo, la estimación del efecto disponible no es confiable porque la certeza de la evidencia es muy baja

Reagudización del dolor

El estudio no incluyó reagudización del dolor como desenlace

 

Efectos adversos

El estudio no consideró los efectos adversos como desenlace

 

El riesgo en el grupo de intervención (y su intervalo de confianza del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparación y en el efecto relativo de la intervención (y su intervalo de confianza del 95%).
CI: Intervalo de confianza; RR: Razón de riesgo; MD: Diferencia media
*La escala analógica visual de Heft-Parker considera: 0 mm. =Ausencia de dolor; 54 mm o menos = dolor leve; 54 – 144 mm = dolor moderado; > 144 mm.= dolor intenso
Grados de evidencia según GRADE
Alta certeza: Hay una confianza alta en que el verdadero efecto está cercano del efecto estimado.
Moderada certeza: Hay una confianza moderada en el estimador del efecto: el verdadero efecto es probable que esté cercano al efecto estimado, pero hay una posibilidad que sea sustancialmente diferente.
Baja certeza: La confianza en el estimador del efecto es limitada: el verdadero efecto puede ser sustancialmente diferente del efecto estimado.
Muy baja certeza: Se tiene muy baja confianza en el estimador del efecto: el verdadero efecto es probable que sea sustancialmente diferente al efecto estimado.
Explicaciones
a. Se disminuyó un nivel por evidencia indirecta. Dientes con pulpitis irreversible y medicación pre intervención para mejorar efectividad anestesia durante el procedimiento.
b. Se disminuyó dos niveles debido a imprecisión al ser un solo estudio con bajo número de participantes y porque el intervalo de confianza cruza el umbral de decisión.

Referencias

1. Aminoshariae A, Kulild JC, Donaldson M, Hersh EV. Evidence-based recommendations for analgesic efficacy to treat pain of endodontic origin: A systematic review of randomized controlled trials. J Am Dent Assoc. 2016;147(10):826-39.
2. Nagendrababu V, Pulikkotil SJ, Jinatongthai P, Veettil SK, Teerawattanapong N, Gutmann JL. Efficacy and Safety of Oral Premedication on Pain after Nonsurgical Root Canal Treatment: A Systematic Review and Network Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. J Endod. 2019;45(4):364-371.
3. Shirvani A, Shamszadeh S, Eghbal MJ, Asgary S. The efficacy of non-narcotic analgesics on post- operative endodontic pain: A systematic review and meta-analysis: The efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs and/or paracetamol on post-operative endodontic pain. J Oral Rehabil. 2017;44(9):709-721.
4. Smith EA, Marshall JG, Selph SS, Barker DR, Sedgley CM. Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs for Managing Postoperative Endodontic Pain in Patients Who Present with Preoperative Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. J Endod. 2017;43(1):7-15.
5. Torabinejad M, Cymerman JJ, Frankson M, Lemon RR, Maggio JD, Schilder H. Effectiveness of various medications on postoperative pain following complete instrumentation. J Endod. 1994;20(7):345–54.
6. Saatchi M, Mosavat F, Razmara F, Soleymani B. Comparison of the effect of Ibuprofen and slow- released Diclofenac Sodium in controlling post endodontic pain. J Dent Med. 2009;22:185–91.
7. Ramazani M, Hamidi MR, Moghaddamnia AA, Ramazani N, Zarenejad N. The prophylactic effects of Zintoma and Ibuprofen on post-endodontic pain of molars with irreversible pulpitis: A randomized clinical trial. Iran Endod J. 2013;8(3):129–34.
8. Nekoofar MH, Sadeghipanah M, Dehpour AR. Evaluation of meloxicam (A Cox-2 inhibitor) for management of postoperative endodontic pain: A double-blind placebo-controlled study. J Endod. 2003;29(10):634–7.
9. Mokhtari F, Yazdi K, Mahabadi AM, Modaresi SJ, Hamzeheil Z. Effect of premedication with indomethacin and ibuprofen on postoperative endodontic pain: A clinical trial. Iran Endod J. 2016;11(1):57–62.
10. Khorasani MMY, Mahmudi M. Efficacy of Prophylactic Use of Sulindac in Comparison with Ibuprofen on Post-Operative Endodontic Pain. J Mashhad Dent Sch [Internet]. 2011;35(4):315–24. Available from: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=ddh&AN=74292138&site=ehost-live
11. Baradaran M, Hamidi MR, Firoozabad MRM, Kazemi S, Ashrafpour M, Moghadamnia AA. Alprazolam role in the analgesic effect of ibuprofen on postendodontic pain. Casp J Intern Med. 2014;5(4):196–201.
12. Shantiaee Y, Javaheri S, Movahhedian A, Eslami S, Dianat O. Efficacy of preoperative ibuprofen and meloxicam on the success rate of inferior alveolar nerve block for teeth with irreversible pulpitis. Int Dent J. 2017;67(2):85-90.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Trivial: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «indicar ibuprofeno» en comparación a «indicar meloxicam» son triviales o probablemente no es relevantes para las personas.

Consideraciones Adicionales

El panel señala que hay considerar los efectos adversos que se pueden presentar, tales como: alergias e interacciones con otros fármacos.

En personas en tratamiento de endodoncia ¿se debe indicar ibuprofeno en comparación a indicar meloxicam?
Población: personas en tratamiento de endodoncia
Intervención: indicar Ibuprofeno
Comparación: indicar Meloxicam

Desenlace

№ de participantes

(Estudios )  [13]

Efecto relativo

(95% CI)

Efectos absolutos anticipados (95% CI)

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Meloxicam

Ibuprofeno

Diferencia

(IC 95%)

Dolor durante la intervención

Evaluado con:                 VAS 0-170 mm.*

№ de participantes: 46

(1 ECA) [13]

La media de dolor durante la intervención es 28.3 mm.

La media de dolor durante la intervención es 20 mm

DM 8.3 mm menos

(28.73 mm menos a 12.13 mm más)

◯◯◯

MUY BAJA a,b

No es posible descartar un aumento o disminución del dolor durante la intervención cuando se medica previamente con Ibuprofeno al compararlo con Meloxicam. Sin embargo, la estimación del efecto disponible no es confiable porque la certeza de la evidencia es muy baja

Reducción del dolor inmediato a la intervención

Evaluado con:                           VAS 0-170 mm.*

№ de participantes: 46

(1 ECA) [13]

La media de reducción del dolor inmediato a la intervención es 63.7 mm.

 La media de reducción del dolor inmediato a la intervención es 61.1mm.

DM 2.6 mm menos

(23.44 mm menos a 18.24 mm más)

◯◯◯

MUY BAJA a,b

No es posible descartar más o menos reducción del dolor posterior a la intervención con  

Ibuprofeno al compararlo con Meloxicam. Sin embargo, la estimación del efecto disponible no es confiable porque la certeza de la evidencia es muy baja

Reagudización del dolor

El estudio no incluyó reagudización del dolor como desenlace

 

Efectos adversos

El estudio no consideró los efectos adversos como desenlace

 

El riesgo en el grupo de intervención (y su intervalo de confianza del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparación y en el efecto relativo de la intervención (y su intervalo de confianza del 95%).
CI: Intervalo de confianza; RR: Razón de riesgo; MD: Diferencia media
*La escala analógica visual de Heft-Parker considera: 0 mm. =Ausencia de dolor; 54 mm o menos = dolor leve; 54 – 144 mm = dolor moderado; > 144 mm.= dolor intenso
Grados de evidencia según GRADE
Alta certeza: Hay una confianza alta en que el verdadero efecto está cercano del efecto estimado.
Moderada certeza: Hay una confianza moderada en el estimador del efecto: el verdadero efecto es probable que esté cercano al efecto estimado, pero hay una posibilidad que sea sustancialmente diferente.
Baja certeza: La confianza en el estimador del efecto es limitada: el verdadero efecto puede ser sustancialmente diferente del efecto estimado.
Muy baja certeza: Se tiene muy baja confianza en el estimador del efecto: el verdadero efecto es probable que sea sustancialmente diferente al efecto estimado.
Explicaciones
a. Se disminuyó un nivel por evidencia indirecta. Dientes con pulpitis irreversible y medicación pre intervención para mejorar efectividad anestesia durante el procedimiento.
b. Se disminuyó dos niveles debido a imprecisión al ser un solo estudio con bajo número de participantes y porque el intervalo de confianza cruza el umbral de decisión.

Referencias

1. Aminoshariae A, Kulild JC, Donaldson M, Hersh EV. Evidence-based recommendations for analgesic efficacy to treat pain of endodontic origin: A systematic review of randomized controlled trials. J Am Dent Assoc. 2016;147(10):826-39.
2. Nagendrababu V, Pulikkotil SJ, Jinatongthai P, Veettil SK, Teerawattanapong N, Gutmann JL. Efficacy and Safety of Oral Premedication on Pain after Nonsurgical Root Canal Treatment: A Systematic Review and Network Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. J Endod. 2019;45(4):364-371.
3. Shirvani A, Shamszadeh S, Eghbal MJ, Asgary S. The efficacy of non-narcotic analgesics on post- operative endodontic pain: A systematic review and meta-analysis: The efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs and/or paracetamol on post-operative endodontic pain. J Oral Rehabil. 2017;44(9):709-721.
4. Smith EA, Marshall JG, Selph SS, Barker DR, Sedgley CM. Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs for Managing Postoperative Endodontic Pain in Patients Who Present with Preoperative Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. J Endod. 2017;43(1):7-15.
5. Torabinejad M, Cymerman JJ, Frankson M, Lemon RR, Maggio JD, Schilder H. Effectiveness of various medications on postoperative pain following complete instrumentation. J Endod. 1994;20(7):345–54.
6. Saatchi M, Mosavat F, Razmara F, Soleymani B. Comparison of the effect of Ibuprofen and slow- released Diclofenac Sodium in controlling post endodontic pain. J Dent Med. 2009;22:185–91.
7. Ramazani M, Hamidi MR, Moghaddamnia AA, Ramazani N, Zarenejad N. The prophylactic effects of Zintoma and Ibuprofen on post-endodontic pain of molars with irreversible pulpitis: A randomized clinical trial. Iran Endod J. 2013;8(3):129–34.
8. Nekoofar MH, Sadeghipanah M, Dehpour AR. Evaluation of meloxicam (A Cox-2 inhibitor) for management of postoperative endodontic pain: A double-blind placebo-controlled study. J Endod. 2003;29(10):634–7.
9. Mokhtari F, Yazdi K, Mahabadi AM, Modaresi SJ, Hamzeheil Z. Effect of premedication with indomethacin and ibuprofen on postoperative endodontic pain: A clinical trial. Iran Endod J. 2016;11(1):57–62.
10. Khorasani MMY, Mahmudi M. Efficacy of Prophylactic Use of Sulindac in Comparison with Ibuprofen on Post-Operative Endodontic Pain. J Mashhad Dent Sch [Internet]. 2011;35(4):315–24. Available from: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=ddh&AN=74292138&site=ehost-live
11. Baradaran M, Hamidi MR, Firoozabad MRM, Kazemi S, Ashrafpour M, Moghadamnia AA. Alprazolam role in the analgesic effect of ibuprofen on postendodontic pain. Casp J Intern Med. 2014;5(4):196–201.
12. Shantiaee Y, Javaheri S, Movahhedian A, Eslami S, Dianat O. Efficacy of preoperative ibuprofen and meloxicam on the success rate of inferior alveolar nerve block for teeth with irreversible pulpitis. Int Dent J. 2017;67(2):85-90.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.

Desenlaces

Importancia

Certeza de la evidencia
 (GRADE)

Dolor postoperatorio

CRÍTICO

Reagudización del dolor

CRÍTICO

Eventos adversos

IMPORTANTE

Dolor durante la intervención
evaluado con: Escala analógica visual de Heft-Parker
 Escala de: 0 a 170 mm

◯◯◯
 MUY BAJA
a,b

Reducción del dolor inmediato a la intervención
evaluado con: Escala analógica visual de Heft-Parker
 Escala de: 0 a 170 mm

◯◯◯
 MUY BAJA
a,b

a. Se disminuyó un nivel por evidencia indirecta. Dientes con pulpitis irreversible y medicación preintervención para mejorar efectividad anestesia durante el procedimiento.
b. Se disminuyó dos niveles debido a imprecisión al ser un solo estudio con bajo número de participantes y porque el intervalo de confianza cruza el umbral de decisión.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad importante

No hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que no existe variabilidad importante en como las personas, correctamente informadas, valoran los efectos deseables e indeseables de «indicar ibuprofeno».

Evidencia de investigación

No se identifica estudios que evalúen valores y preferencias de personas en tratamiento de endodoncia respecto a “indicar ibuprofeno” en comparación a “indicar meloxicam”.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

No favorece la intervención ni la comparación: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, así como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que ninguna de las alternativas es superior a la otra, pudiendo ofrecerse ambas.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

El panel destaca que este juicio se basa en que el estudio presentado evalúa la intervención como premedicación en una sola dosis.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre «indicar ibuprofeno» y «indicar meloxicam» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar «indicar ibuprofeno» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

Evidencia de investigación

Ítem

Precio unitario más IVA

Total Indicación Terapéutica

Ibuprofeno 400 mg VO (1 cada 8 horas por 3 días)

$ 15

$ 135

Meloxicam 15 mg VO (1 cada día por 3 días)

$ 18

$ 54

Paracetamol 500 mg VO (1 cada 8 horas por 3 días) (embarazo)

$ 7

$ 63

Tabla N° 1 Precios referenciales

*El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de la(s) prestación (es) sanitaria(s), dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
REFERENCIAS
1. Precio de compra de Establecimientos de Salud Públicos a través de plataforma Mercado Público. Adjudicación 2019 (el precio incluye IVA)

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente ningún impacto: El equipo elaborador de la guía consideró que esta recomendación probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud, dado que que en la actualidad existe amplio acceso a ambas alternativas, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »indicar ibuprofeno» sÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que SI es factible implementar »indicar ibuprofeno» .