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Guía de Práctica Clínica No GES

Patología Pulpar y Periapical en Dentición Permanente

ETD9_2019

En personas en tratamiento de pulpa no vital de diente permanente, el Ministerio de Salud SUGIERE no usar antibióticos

El panel de expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente, cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema de salud ha sido definido como prioritario de abordar a través de una Guía de Práctica Clínica por el Depto. de Salud Bucal de la División de Prevención y Control de Enfermedades del Ministerio de Salud. La pregunta ha sido priorizada por el panel de expertos de esta Guía.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Triviales: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «usar antibióticos» en comparación a «no usar antibióticos» son triviales o no relevantes para las personas.

En personas con tratamiento de pulpa no vital ¿se debe usar antibióticos en comparación a no usar antibióticos?
Población: personas con tratamiento de pulpa no vital
Intervención: usar antibióticos
Comparación: no usar antibióticos

Desenlace

№ de participantes

(Estudios)

Efecto relativo

(95% CI)

Efectos absolutos anticipados (95% CI)

Certeza de la evidencia (GRADE)

Mensajes claves en lenguaje sencillo

Sin ATB

ATB

Diferencia

Re-agudización

№ de participantes: 120

(2 ECAs) [5,6]

RR 1.09

(0.30 a 3.99)

67 por 1000

73 por 1000

(20 a 266)

60 más por 1000

(47 menos a 199 más)

◯◯◯

MUY BAJA a,b

No es posible descartar un aumento o disminución de la re-agudización del proceso infecciosos con el uso de antibióticos comparado con su no uso. La certeza de la evidencia es muy baja.

Dolor moderado-severo a las 24 hrs

№ de participantes: 41

(1 ECA) [4]

RR 0.77

(0.46 a 1.29)

682 por 1000

525 por 1000

(31.4 a 88)

157 por 1000 menos

(368 menos a 198 más)

⨁⨁◯◯

BAJA b

No es posible descartar un aumento o disminución del dolor moderado-severo a las 24 horas con el uso de antibióticos comparado con su no uso. La certeza de la evidencia es baja.

Dolor moderado-severo a las 48 hrs

№ de participantes: 41

(1 ECA) [4]

RR 1.74

(0.76 a 3.99)

273 por 1000

475 por 1000

(20.7 a 100)

202 por 1000 más

(65 menos a 815 más)

⨁⨁◯◯

BAJA b

No es posible descartar un aumento o disminución del dolor moderado-severo a las 48 horas con el uso de antibióticos comparado con su no uso. La certeza de la evidencia es baja.

Dolor moderado-severo a las 72 hrs

№ de participantes: 41

(1 ECA) [4]

RR 1.16

(0.39 a 3.40)

227 por 1000

264 por 1000

(89 a 773)

36 más

(139 menos a 545 más)

⨁⨁◯◯

BAJA b

No es posible descartar un aumento o disminución del dolor moderado-severo a las 72 horas con el uso de antibióticos comparado con su no uso. La certeza de la evidencia es baja.

Intensidad del dolor a las 24 hrs

Evaluado con escala de 0 a 3*

№ de participantes: 61

(2 ECAs) [3,4]

La media intensidad del dolor (24 hrs) era 0 puntos

MD 0 puntos

(0.12 menos a 0.12 más)

⨁⨁◯◯

BAJA b

No es posible descartar un aumento o disminución de la intensidad del dolor a las 24 horas con el uso de antibióticos comparado con su no uso. La certeza de la evidencia es muy baja.       

 

Intensidad del dolor a las 48 hrs

Evaluado con escala de 0 a 3*

№ de participantes: 61

(2 ECAs) [3,4]

La media intensidad del dolor (48 hrs) era 0 puntos

MD 0.33 puntos más

(0.14 menos a 0.8 más)

◯◯◯

MUY BAJA b,c

No es posible descartar un aumento o disminución de la intensidad del dolor a las 48 horas con el uso de antibióticos comparado con su no uso. La certeza de la evidencia es muy baja.         

 

Intensidad del dolor a las 72 hrs

Evaluado con escala de 0 a 3*

№ de participantes: 61

(2 ECAs) [3,4]

La media intensidad del dolor (72 hrs) era 0 puntos

MD 0.23 puntos más

(0.09 más a 0.38 más)

⨁⨁◯◯

BAJA d

El uso de antibióticos podría aumentar la intensidad del dolor a las 72 horas, pero la certeza de la evidencia es baja.

Impotencia funcional – no medido

Ningún estudio consideró el desenlace de impotencia funcional

 

Efectos adversos – no medido

Ningún estudio consideró el desenlace efectos adversos

 

Eventos adversos

№ de participantes: (1 ECA) [5]

Walton 1993 reportó un episodio de náuseas en el grupo con penicilina (n=26) y un evento de diarrea en el grupo con placebo (n=24).

◯◯◯

MUY BAJA a,e

No es posible descartar si los antibióticos aumentan o reducen los eventos adversos. La certeza de la evidencia es muy baja.

El riesgo en el grupo de intervención (y su intervalo de confianza del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparación y en el efecto relativo de la intervención (y su intervalo de confianza del 95%).
CI: Intervalo de confianza; RR: Razón de riesgo; SMD: Diferencia media estandarizada
La escala de 0 a 3 para dolor considera: 0= no dolor y 3= dolor severo
Grados de evidencia según GRADE
Alta certeza: Hay una confianza alta en que el verdadero efecto está cercano del efecto estimado.
Moderada certeza: Hay una confianza moderada en el estimador del efecto: el verdadero efecto es probable que esté cercano al efecto estimado, pero hay una posibilidad que sea sustancialmente diferente.
Baja certeza: La confianza en el estimador del efecto es limitada: el verdadero efecto puede ser sustancialmente diferente del efecto estimado.
Muy baja certeza: Se tiene muy baja confianza en el estimador del efecto: el verdadero efecto es probable que sea sustancialmente diferente al efecto estimado.
Explicaciones
a. Se disminuyó un nivel debido a alto riesgo de sesgo de selección por problemas de ocultamiento de la aleatorización.
b. Se disminuyó dos niveles debido a imprecisión por ser pocos participantes y porque el intervalo de confianza cruza el umbral de decisión.
c. Se disminuyó un nivel debido porque puede haber una moderada heterogeneidad entre los estudios.
d. Se disminuyó dos niveles debido a imprecisión por ser pocos participantes y a pesar de que el intervalo de confianza no cruza el umbral de decisión, no alcanza el tamaño óptimo de información.
e. Se disminuyó dos niveles debido a imprecisión por ser pocos participantes y pocos eventos reportados.

Referencias

1. Cope AL, Francis N, Wood F, Chestnutt IG. Systemic antibiotics for symptomatic apical periodontitis and acute apical abscess in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2018;2018(9).
2. Aminoshariae A, Kulild JC. Evidence-based recommendations for antibiotic usage to treat endodontic infections and pain A systematic review of randomized controlled trials. J Am Dent Assoc. 2016;147(3):186–91.
3. Fouad AF, Rivera EM, Walton RE. Penicillin as a supplement in resolving the localized acute apical abscess. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1996;81(5):590–5.
4. Henry M, Reader A, Beck, M. Effect of Penicillin on Postoperative Endodontic Pain and Swelling in Symptomatic Necrotic Teeth. J Endod. 2001 Feb;27(2):117–23.
5. Walton RE, Chiappinelli J. Prophylactic Penicillin : Effect on Posttreatment. 1993;19(9):11–3.
6. Pickenpaugh L, Reader AI, Beck M, Meyers WJ, Peterson LJ. Effect of prophylactic amoxicillin on endodontic flare-up in asymptomatic, necrotic teeth. J Endod. 2001;27(1):53–6.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «usar antibióticos» en comparación a «no usar antibióticos» son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.

Consideraciones Adicionales

El panel señala que hay considerar los efectos adversos que se pueden presentar, tales como: alergias e interacciones con otros fármacos.

Consideraciones Adicionales

El panel señala que hay que considerar los efectos adversos que se pueden presentar, tales como: alergias e interacciones con otros fármacos.

En personas con tratamiento de pulpa no vital ¿se debe usar antibióticos en comparación a no usar antibióticos?
Población: personas con tratamiento de pulpa no vital
Intervención: usar antibióticos
Comparación: no usar antibióticos

Desenlace

№ de participantes

(Estudios)

Efecto relativo

(95% CI)

Efectos absolutos anticipados (95% CI)

Certeza de la evidencia (GRADE)

Mensajes claves en lenguaje sencillo

Sin ATB

ATB

Diferencia

Re-agudización

№ de participantes: 120

(2 ECAs) [5,6]

RR 1.09

(0.30 a 3.99)

67 por 1000

73 por 1000

(20 a 266)

60 más por 1000

(47 menos a 199 más)

◯◯◯

MUY BAJA a,b

No es posible descartar un aumento o disminución de la re-agudización del proceso infecciosos con el uso de antibióticos comparado con su no uso. La certeza de la evidencia es muy baja.

Dolor moderado-severo a las 24 hrs

№ de participantes: 41

(1 ECA) [4]

RR 0.77

(0.46 a 1.29)

682 por 1000

525 por 1000

(31.4 a 88)

157 por 1000 menos

(368 menos a 198 más)

⨁⨁◯◯

BAJA b

No es posible descartar un aumento o disminución del dolor moderado-severo a las 24 horas con el uso de antibióticos comparado con su no uso. La certeza de la evidencia es baja.

Dolor moderado-severo a las 48 hrs

№ de participantes: 41

(1 ECA) [4]

RR 1.74

(0.76 a 3.99)

273 por 1000

475 por 1000

(20.7 a 100)

202 por 1000 más

(65 menos a 815 más)

⨁⨁◯◯

BAJA b

No es posible descartar un aumento o disminución del dolor moderado-severo a las 48 horas con el uso de antibióticos comparado con su no uso. La certeza de la evidencia es baja.

Dolor moderado-severo a las 72 hrs

№ de participantes: 41

(1 ECA) [4]

RR 1.16

(0.39 a 3.40)

227 por 1000

264 por 1000

(89 a 773)

36 más

(139 menos a 545 más)

⨁⨁◯◯

BAJA b

No es posible descartar un aumento o disminución del dolor moderado-severo a las 72 horas con el uso de antibióticos comparado con su no uso. La certeza de la evidencia es baja.

Intensidad del dolor a las 24 hrs

Evaluado con escala de 0 a 3*

№ de participantes: 61

(2 ECAs) [3,4]

La media intensidad del dolor (24 hrs) era 0 puntos

MD 0 puntos

(0.12 menos a 0.12 más)

⨁⨁◯◯

BAJA b

No es posible descartar un aumento o disminución de la intensidad del dolor a las 24 horas con el uso de antibióticos comparado con su no uso. La certeza de la evidencia es muy baja.       

 

Intensidad del dolor a las 48 hrs

Evaluado con escala de 0 a 3*

№ de participantes: 61

(2 ECAs) [3,4]

La media intensidad del dolor (48 hrs) era 0 puntos

MD 0.33 puntos más

(0.14 menos a 0.8 más)

◯◯◯

MUY BAJA b,c

No es posible descartar un aumento o disminución de la intensidad del dolor a las 48 horas con el uso de antibióticos comparado con su no uso. La certeza de la evidencia es muy baja.         

 

Intensidad del dolor a las 72 hrs

Evaluado con escala de 0 a 3*

№ de participantes: 61

(2 ECAs) [3,4]

La media intensidad del dolor (72 hrs) era 0 puntos

MD 0.23 puntos más

(0.09 más a 0.38 más)

⨁⨁◯◯

BAJA d

El uso de antibióticos podría aumentar la intensidad del dolor a las 72 horas, pero la certeza de la evidencia es baja.

Impotencia funcional – no medido

Ningún estudio consideró el desenlace de impotencia funcional

 

Efectos adversos – no medido

Ningún estudio consideró el desenlace efectos adversos

 

Eventos adversos

№ de participantes: (1 ECA) [5]

Walton 1993 reportó un episodio de náuseas en el grupo con penicilina (n=26) y un evento de diarrea en el grupo con placebo (n=24).

◯◯◯

MUY BAJA a,e

No es posible descartar si los antibióticos aumentan o reducen los eventos adversos. La certeza de la evidencia es muy baja.

El riesgo en el grupo de intervención (y su intervalo de confianza del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparación y en el efecto relativo de la intervención (y su intervalo de confianza del 95%).
CI: Intervalo de confianza; RR: Razón de riesgo; SMD: Diferencia media estandarizada
La escala de 0 a 3 para dolor considera: 0= no dolor y 3= dolor severo
Grados de evidencia según GRADE
Alta certeza: Hay una confianza alta en que el verdadero efecto está cercano del efecto estimado.
Moderada certeza: Hay una confianza moderada en el estimador del efecto: el verdadero efecto es probable que esté cercano al efecto estimado, pero hay una posibilidad que sea sustancialmente diferente.
Baja certeza: La confianza en el estimador del efecto es limitada: el verdadero efecto puede ser sustancialmente diferente del efecto estimado.
Muy baja certeza: Se tiene muy baja confianza en el estimador del efecto: el verdadero efecto es probable que sea sustancialmente diferente al efecto estimado.
Explicaciones
a. Se disminuyó un nivel debido a alto riesgo de sesgo de selección por problemas de ocultamiento de la aleatorización.
b. Se disminuyó dos niveles debido a imprecisión por ser pocos participantes y porque el intervalo de confianza cruza el umbral de decisión.
c. Se disminuyó un nivel debido porque puede haber una moderada heterogeneidad entre los estudios.
d. Se disminuyó dos niveles debido a imprecisión por ser pocos participantes y a pesar de que el intervalo de confianza no cruza el umbral de decisión, no alcanza el tamaño óptimo de información.
e. Se disminuyó dos niveles debido a imprecisión por ser pocos participantes y pocos eventos reportados.

Referencias

1. Cope AL, Francis N, Wood F, Chestnutt IG. Systemic antibiotics for symptomatic apical periodontitis and acute apical abscess in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2018;2018(9).
2. Aminoshariae A, Kulild JC. Evidence-based recommendations for antibiotic usage to treat endodontic infections and pain A systematic review of randomized controlled trials. J Am Dent Assoc. 2016;147(3):186–91.
3. Fouad AF, Rivera EM, Walton RE. Penicillin as a supplement in resolving the localized acute apical abscess. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1996;81(5):590–5.
4. Henry M, Reader A, Beck, M. Effect of Penicillin on Postoperative Endodontic Pain and Swelling in Symptomatic Necrotic Teeth. J Endod. 2001 Feb;27(2):117–23.
5. Walton RE, Chiappinelli J. Prophylactic Penicillin : Effect on Posttreatment. 1993;19(9):11–3.
6. Pickenpaugh L, Reader AI, Beck M, Meyers WJ, Peterson LJ. Effect of prophylactic amoxicillin on endodontic flare-up in asymptomatic, necrotic teeth. J Endod. 2001;27(1):53–6.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.

     Desenlaces

Importancia

Certeza de la evidencia
 (GRADE)

[1] Reagudización

CRÍTICO

⨁◯◯◯
MUY BAJAa,b

Dolor moderado-severo a las 24 hrs

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJAb

Dolor moderado-severo a las 48 hrs

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJAb

Dolor moderado-severo a las 72 hrs

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJAb

Intensidad del dolor a las 24 hrs
 Escala de: 0 a 3

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJAb

Intensidad del dolor a las 48 hrs
 Escala de: 0 a 3

CRÍTICO

⨁◯◯◯
MUY BAJAb,c

intensidad del dolor a las 72 hrs
 Escala de: 0 a 3

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJAd

Impotencia funcional – no reportado

CRÍTICO

Eventos adversos

IMPORTANTE

⨁◯◯◯
MUY BAJAa,e

efectos adversos – no reportado

IMPORTANTE

a. Se disminuyó un nivel debido a alto riego de sesgo de selección por problemas de ocultamiento de la aleatorización.
b. Se disminuyó dos niveles debido imprecisión por ser pocos participantes y porque el intervalo de confianza cruza el umbral de decisión.
c. Se disminuyó dos niveles debido imprecisión por ser pocos participantes y porque el intervalo de confianza cruza el umbral de decisión.
d. Se disminuyó un nivel por alto riesgo de sesgo de atrición.
e. Se disminuyó un nivel porque puede haber una moderada heterogeneidad entre los estudios.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente no hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente no existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas,podrían valorar los efectos deseables e indeseables de «usar antibióticos».

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios que evalúen valores y preferencias de personas con tratamiento de pulpa no vital en diente permanente respecto a usar antibióticos, en comparación a no usar antibióticos.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la comparación: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «indicar no usar antibióticos» probablemente es la mejor alternativa en la mayoria de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «usar antibióticos».

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre »usar antibióticos» y »no usar antibióticos» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »usar antibióticos» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

Evidencia de investigación

Tabla N° 1 Precios referenciales

Ítem

Precio unitario más IVA

Total Indicación Terapéutica

Amoxicilina-Ácido Clavulánico 875/125 VO (1 cada 12 horas por 3 días)

$ 184

$ 1.107

Eritromicina 500 mg  VO (1 cada 8 horas por días)

$ 115

$ 690

Clindamicina 300 mg VO (1 cada 8 horas por 3 días)

$ 2.154

$ 19.386

Amoxicilina 500mg VO (1 cada 8 horas por 5 días)

$ 31

$ 465

Amoxicilina 1gr VO  (1 cada 12 horas por 3 días)

$ 405

$ 2.430

*El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de la(s) prestación (es) sanitaria(s), dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
Referencia
1. Precio de compra de Establecimientos de Salud Públicos a través de plataforma Mercado Público. Adjudicación 2019 (el precio incluye IVA).

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

No se encontraron artículos relacionados con la pregunta de interés en ninguna de las bases de datos

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente ningún impacto: El equipo elaborador de la guía consideró que esta recomendación probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud, dado que que en la actualidad existe amplio acceso a ambas alternativas, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Varía: El equipo elaborador de la guía considera que la aceptabilidad de »usar antibióticos» es variable en distintos contextos o para distintos tomadores de decisión.

Consideraciones Adicionales

– El panel destaca que podría existir resistencia a no usar antibióticos por parte de los clínicos, debido a que la patología podría considerar componente bacteriano.
– No obstante, es importante destacar que el antibiótico llega al órgano blanco a través de la circulación sanguínea lo cual no se presenta en un cuadro de necrosis pulpar.
– Por otra parte, los tomadores de decisión toman en cuenta el Plan nacional contra la resistencia a los antimicrobianos, lo que favorece la comparación. Link: https://diprece.minsal.cl/wrdprss_minsal/wp-content/uploads/2017/08/Plan-Nacional-contra-la-resistencia-a-los-antimicrobianos.pdf

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que SI es factible implementar »usar antibióticos» .