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Guía de Práctica Clínica - No GES

Prevención y tratamiento de caries dental en niños y niñas con dentición primaria

Recomendación – T2 / Juicio del Panel y Evidencia

T2.- Para la prevención de caries en niños y niñas con dentición primaria, el Ministerio de Salud SUGIERE aplicar barniz de flúor por sobre no aplicarlo.

Comentarios del Panel de Expertos:
►En niños y niñas con dentición primaria cuando se prefiera la aplicación de barniz de flúor se sugiere una aplicación cada 6 meses, mientras que en aquellos con riesgo alto se sugiere aumentar a una aplicación cada 3-4 meses (ver recomendación 3)
►En el caso que la persona adulta responsable del cuidado de la niña o niño exprese aprensiones respecto a potenciales efectos adversos del flúor, es importante trasmitir que la cantidad que se aplica no constituye una dosis perjudicial y que no se ha asociado a un riesgo para la salud de las personas.
►El barniz de flúor se puede implementar comunitariamente, como por ejemplo en jardines infantiles, colegios y atención domiciliaria, lo que podría ayudar a mejorar la salud bucal de las personas que tienen un acceso limitado a atenciones de salud.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Moderados: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos deseables de “aplicar barniz de flúor” en comparación a “no aplicar barniz de flúor” son moderados, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.

Evidencia de investigación

Barniz de flúor para prevención de caries

Pacientes

Niños y niñas con dentición primaria

Intervención

Barniz de flúor

Comparación

No usar barniz de flúor

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN

barniz de flúor

CON

barniz de flúor

Diferencia

(IC 95%)

Desarrollo de una o más lesiones nuevas**

RR 0,82

(0,63 a 1,06)

5 ensayos/
1228 pacientes [20, 21, 25, 47, 48]

Niños de 2 años de edad

◯◯◯1,2,3

Baja

El barniz de flúor podría disminuir el desarrollo de una o más lesiones nuevas de caries en niños.

Sin embargo, la estimación del efecto no es confiable porque la certeza de la evidencia es muy baja.

175
por 1000

144
por 1000

Diferencia: 31 menos

(65 menos a 11 más)

4 años de edad

496
por 1000

407
 por 1000

Diferencia: 89 menos

(184 menos a 30 más)

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo SIN barniz de flúor está basado en la prevalencia de caries en Chile en niños de 2 y 4 años [62]. El riesgo CON barniz de flúor (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
** Medido por índice DMFT (decayed, missing, and filled teeth).
1 Se disminuyó la certeza de la evidencia en un nivel por riesgo de sesgo, ya que en un ensayo [20] no está clara la secuencia de aleatorización y no fue ciego; en un ensayo [21] no fue adecuada la generación de secuencia ni hubo ocultamiento de ésta además, no fue ciego; un ensayo [25] no fue ciego; en un ensayo no está clara la generación de secuencia de aleatorización ni el ocultamiento de ésta [48].
2 Se disminuyó la certeza de la evidencia en un nivel por inconsistencia sería entre los diferentes estudios (I2 = 80%)
3 Si bien el intervalo de confianza alrededor del efecto absoluto incluye la posibilidad de beneficio o daño importante para los pacientes, no se disminuyó la certeza de la evidencia por imprecisión, dado que se consideró que la amplitud de los intervalos de confianza estaba influenciada por la alta heterogeneidad. Por esto, se descontó solo un nivel por heterogeneidad e imprecisión.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2018.

Referencia

1. Azarpazhooh A, Main PA. Fluoride varnish in the prevention of dental caries in children and adolescents: a systematic review. Hawaii dental journal. 2009;40(1):6-7, 10-3; quiz 17.
2. Azarpazhooh A, Main PA. Fluoride varnish in the prevention of dental caries in children and adolescents: a systematic review. Journal (Canadian Dental Association). 2008;74(1):73-9.
3. Azarpazhooh A, Main PA. Fluoride varnish in the prevention of dental caries in children and adolescents: a systematic review. Texas dental journal. 2008;125(4):318-37.
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13. Borutta A, Künzel W, Rübsam F. [The caries-protective efficacy of 2 fluoride varnishes in a 2-year controlled clinical trial]. Deutsche Zahn-, Mund-, und Kieferheilkunde mit Zentralblatt. 1991;79(7):543-9.
14. Borutta A, Reuscher G, Hufnagl S, Möbius S. [Caries prevention with fluoride varnishes among preschool children]. Gesundheitswesen (Bundesverband der Arzte des Offentlichen Gesundheitsdienstes (Germany)). 2006;68(11):731-4.
15. Bravo M, Montero J, Bravo JJ, Baca P, Llodra JC. Sealant and fluoride varnish in caries: a randomized trial. Journal of dental research. 2005;84(12):1138-43.
16. Chu CH, Lo EC, Lin HC. Effectiveness of silver diamine fluoride and sodium fluoride varnish in arresting dentin caries in Chinese pre-school children. Journal of dental research. 2002;81(11):767-70.
17. Clark DC, Stamm JW, Tessier C, Robert G. The final results of the Sherbrooke-Lac Mégantic fluoride varnish study. Journal (Canadian Dental Association). 1987;53(12):919-22.
18. Grodzka K, Augustyniak L, Budny J, Czarnocka K, Janicha J, Mlosek K, Moszczeńska B, Szpringer M, Wacińska M, Petersson L, Frostell G. Caries increment in primary teeth after application of Duraphat fluoride varnish. Community dentistry and oral epidemiology. 1982;10(2):55-9.
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21. Holm AK. Effect of fluoride varnish (Duraphat) in preschool children. Community dentistry and oral epidemiology. 1979;7(5):241-5.
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62. Ministerio de Salud Gobierno de Chile. Plan Nacional de Salud Bucal 2018-2030. Diciembre 2017

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Triviales: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos indeseables de “aplicar barniz de flúor” en comparación a “no aplicar barniz de flúor” son triviales o no relevantes, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.

Evidencia de investigación

Barniz de flúor para prevención de caries

Pacientes

Niños y niñas con dentición primaria

Intervención

Barniz de flúor

Comparación

No usar barniz de flúor

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN

barniz de flúor

CON

barniz de flúor

Diferencia

(IC 95%)

Desarrollo de una o más lesiones nuevas**

RR 0,82

(0,63 a 1,06)

5 ensayos/
1228 pacientes [20, 21, 25, 47, 48]

Niños de 2 años de edad

◯◯◯1,2,3

Baja

El barniz de flúor podría disminuir el desarrollo de una o más lesiones nuevas de caries en niños.

Sin embargo, la estimación del efecto no es confiable porque la certeza de la evidencia es muy baja.

175
por 1000

144
por 1000

Diferencia: 31 menos

(65 menos a 11 más)

4 años de edad

496
por 1000

407
 por 1000

Diferencia: 89 menos

(184 menos a 30 más)

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo SIN barniz de flúor está basado en la prevalencia de caries en Chile en niños de 2 y 4 años [62]. El riesgo CON barniz de flúor (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
** Medido por índice DMFT (decayed, missing, and filled teeth).
1 Se disminuyó la certeza de la evidencia en un nivel por riesgo de sesgo, ya que en un ensayo [20] no está clara la secuencia de aleatorización y no fue ciego; en un ensayo [21] no fue adecuada la generación de secuencia ni hubo ocultamiento de ésta además, no fue ciego; un ensayo [25] no fue ciego; en un ensayo no está clara la generación de secuencia de aleatorización ni el ocultamiento de ésta [48].
2 Se disminuyó la certeza de la evidencia en un nivel por inconsistencia sería entre los diferentes estudios (I2 = 80%)
3 Si bien el intervalo de confianza alrededor del efecto absoluto incluye la posibilidad de beneficio o daño importante para los pacientes, no se disminuyó la certeza de la evidencia por imprecisión, dado que se consideró que la amplitud de los intervalos de confianza estaba influenciada por la alta heterogeneidad. Por esto, se descontó solo un nivel por heterogeneidad e imprecisión.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2018.

Referencia

1. Azarpazhooh A, Main PA. Fluoride varnish in the prevention of dental caries in children and adolescents: a systematic review. Hawaii dental journal. 2009;40(1):6-7, 10-3; quiz 17.
2. Azarpazhooh A, Main PA. Fluoride varnish in the prevention of dental caries in children and adolescents: a systematic review. Journal (Canadian Dental Association). 2008;74(1):73-9.
3. Azarpazhooh A, Main PA. Fluoride varnish in the prevention of dental caries in children and adolescents: a systematic review. Texas dental journal. 2008;125(4):318-37.
4. Azarpazhooh A, Main PA. Fluoride varnish in the prevention of dental caries in children and adolescents: a systematic review. Today’s FDA : official monthly journal of the Florida Dental Association. 2008;20(7):21-5, 27.
5. Bader JD, Shugars DA, Bonito AJ, Sheps Center CB#7590, University of North Carolina, Chapel Hill, NC 27599, jim_bader@unc.edu. A systematic review of selected caries prevention and management methods. Community Dentistry & Oral Epidemiology. 2001;29(6):399-411.
6. Carvalho DM, Salazar M, Oliveira BH, Coutinho ES. Fluoride varnishes and decrease in caries incidence in preschool children: a systematic review. Revista brasileira de epidemiologia = Brazilian journal of epidemiology. 2010;13(1):139-49.
7. Marinho VC, Worthington HV, Walsh T, Clarkson JE. Fluoride varnishes for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;7(7):CD002279.
8. Mishra P, Fareed N, Battur H, Khanagar S, Bhat MA, Palaniswamy J. Role of fluoride varnish in preventing early childhood caries: A systematic review. Dental research journal. 2017;14(3):169-176.
9. Petersson LG, Twetman S, Dahlgren H, Norlund A, Holm AK, Nordenram G, Lagerlöf F, Söder B, Källestål C, Mejàre I, Axelsson S, Lingström P. Professional fluoride varnish treatment for caries control: a systematic review of clinical trials. Acta odontologica Scandinavica. 2004;62(3):170-6.
10. Strohmenger L, Brambilla E. The use of fluoride varnishes in the prevention of dental caries: a short review. Oral diseases. 2001;7(2):71-80.
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12. Autio-Gold JT, Courts F. Assessing the effect of fluoride varnish on early enamel carious lesions in the primary dentition. Journal of the American Dental Association (1939). 2001;132(9):1247-53; quiz 1317-8.
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14. Borutta A, Reuscher G, Hufnagl S, Möbius S. [Caries prevention with fluoride varnishes among preschool children]. Gesundheitswesen (Bundesverband der Arzte des Offentlichen Gesundheitsdienstes (Germany)). 2006;68(11):731-4.
15. Bravo M, Montero J, Bravo JJ, Baca P, Llodra JC. Sealant and fluoride varnish in caries: a randomized trial. Journal of dental research. 2005;84(12):1138-43.
16. Chu CH, Lo EC, Lin HC. Effectiveness of silver diamine fluoride and sodium fluoride varnish in arresting dentin caries in Chinese pre-school children. Journal of dental research. 2002;81(11):767-70.
17. Clark DC, Stamm JW, Tessier C, Robert G. The final results of the Sherbrooke-Lac Mégantic fluoride varnish study. Journal (Canadian Dental Association). 1987;53(12):919-22.
18. Grodzka K, Augustyniak L, Budny J, Czarnocka K, Janicha J, Mlosek K, Moszczeńska B, Szpringer M, Wacińska M, Petersson L, Frostell G. Caries increment in primary teeth after application of Duraphat fluoride varnish. Community dentistry and oral epidemiology. 1982;10(2):55-9.
19. Gugwad SC, Shah P, Lodaya R, Bhat C, Tandon P, Choudhari S, Patil S. Caries prevention effect of intensive application of sodium fluoride varnish in molars in children between age 6 and 7 years. The journal of contemporary dental practice. 2011;12(6):408-13.
20. Hardman MC, Davies GM, Duxbury JT, Davies RM. A cluster randomised controlled trial to evaluate the effectiveness of fluoride varnish as a public health measure to reduce caries in children. Caries research. 2007;41(5):371-6.
21. Holm AK. Effect of fluoride varnish (Duraphat) in preschool children. Community dentistry and oral epidemiology. 1979;7(5):241-5.
22. Holm GB, Holst K, Mejàre I. The caries-preventive effect of a fluoride varnish in the fissures of the first permanent molar. Acta odontologica Scandinavica. 1984;42(4):193-7.
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24. Koch G, Petersson LG. Caries preventive effect of a fluoride-containing varnish (Duraphat) after 1 year’s study. Community dentistry and oral epidemiology. 1975;3(6):262-6.
25. Lawrence HP, Binguis D, Douglas J, McKeown L, Switzer B, Figueiredo R, Laporte A. A 2-year community-randomized controlled trial of fluoride varnish to prevent early childhood caries in Aboriginal children. Community dentistry and oral epidemiology. 2008;36(6):503-16.
26. Lindquist B, Edward S, Torell P, Krasse B. Effect of different carriers preventive measures in children highly infected with mutans streptococci. Scandinavian journal of dental research. 1989;97(4):330-7.
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62. Ministerio de Salud Gobierno de Chile. Plan Nacional de Salud Bucal 2018-2030. Diciembre 2017

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Baja: Existe cierta incertidumbre respecto del efecto de “aplicar barniz de flúor” en comparación a “no aplicar barniz de flúor”.

Evidencia de investigación

Outcomes

Importance

Certainty of the evidence
(GRADE)

Desarrollo de una o más lesiones nuevas (evaluado con : índice DMFT (decayed, missing, and filled teeth))

CRITICAL

⨁⨁◯◯
LOW
a,b,c

a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia entre los resultados de los ensayos (I2 de 80%)
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
c. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia ya que un ensayo [20] no está clara la secuencia de aleatorización y no fue ciego, un ensayo [21] no fue adecuada la generación de secuencia ni hubo ocultamiento de ésta además, no fue ciego. Un ensayo [25] no fue ciego. Y un ensayo no esta clara la generación de secuencia de aleatorización ni el ocultamiento de ésta [48].

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el equipo elaborador de la Guía consideró que probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de “aplicar barniz de flúor” y “no aplicar barniz de flúor”.

Evidencia de investigación

Un estudio cuali-cuantitativo transversal realizado en Inglaterra, para determinar en 238 niños preescolares, los factores conductuales predictores significativos para rechazar la aplicación de barniz de flúor, basado en registros clínicos del niño, videos realizados a niños y encuestas aplicadas a padres, determinó que el comportamiento inicial de ansiedad en niños pequeños observado inmediatamente antes de un procedimiento preventivo dental mínimo es el mejor predictor de una implementación exitosa. El comportamiento del equipo odontológico fue predictivo para que los niños rechazaran la intervención del barniz de flúor cuando no se utilizó un lenguaje con elogios o celebración (1).

Un estudio realizado en Suecia en base a entrevistas a 16 adolescentes entre 13 a 16 años que participaban de un programa educativo en el colegio con temas de salud oral y que estuvieron en tratamiento con barniz de flúor durante 2 años de duración, cuyo objetivo era describir sus experiencias en el programa, señala que existen declaraciones acerca de los tratamientos de barniz con aspectos positivos y negativos. Un aspecto positivo que fue breve, poco dramático y agradable: Ser tratado en grupos de dos o tres podría considerarse una experiencia positiva, ya que el grupo podría proporcionar una sensación de seguridad. Sin embargo, también se describió como embarazoso, especialmente si los participantes no se cepillaban los dientes correctamente. El gusto del barniz era especial, se describió como fuerte y desagradable y surgieron sugerencias sobre nuevos sabores del barniz. Otras declaraciones describieron el sabor como un factor agradable y contribuyente para visitar al higienista dental. La textura del barniz se consideró como escamosa y grumosa.(2)

Un estudio basado en entrevistas a 211 padres/cuidadores de habla hispana en San Francisco, USA, calificaron la aceptabilidad (escala 1-5) y las preferencias de cada tratamiento preventivo de caries. Las preferencias de tratamiento individual se sumaron para crear puntuaciones de preferencia globales (rango 0-4). El barniz de flúor (2.6) y el cepillado de dientes (2.5) fueron los más preferidos, y las diferencias entre las preferencias de xilitol en los alimentos (1.4), xilitol (1.5) y clorhexidina (2.1) fueron todas significativas (P <0.001).(3)

Referencia
1. Humphris GM, Zhou Y. Prediction of nursery school-aged children who refuse fluoride varnish administration in a community setting: a Childsmile investigation. Int J Paediatr Dent. 2014 Jul; 24 (4):245–51.
2. Hedman E, Gabre P, Birkhed D, Lepp M. Adolescents’ experiences of a two-year oral health intervention programme in two Swedish secondary schools. Int J Dent Hyg. 2013 Nov; 11 (4):244–52.
3. Adams SH, Hyde S, Gansky SA. Caregiver acceptability and preferences for early childhood caries preventive treatments for Hispanic children. J Public Health Dent. 2009; 69 (4):217–24.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es “aplicar barniz de flúor” y la comparación es “no aplicar barniz de flúor”, el equipo elaborador de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece “aplicar barniz de flúor”.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros despreciables: El equipo elaborador de la Guía consideró que los costos y ahorros de “aplicar barniz de flúor” son despreciables si se compara con “no aplicar barniz de flúor”, en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

A continuación se muestran los costos referenciales, es preciso considerar que estos costos fueron recogidos con el único objetivo de constituir un antecedente aproximado de la entrevista motivacional o educación individual o grupal de modo que el equipo elaborador de la Guía se pudiese pronunciar al respecto.

Fuente

Barniz de flúor $

  1. EVC 2015

26.788

  1. MAI 2018

10.180

  1. Centros privados

100.355-126.659

*El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de la(s) prestación(es) sanitaria(s), dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
1. EVC: Precio obtenido de la base de datos del Estudio de Verificación de Costos 2015 MINSAL. El precio fue actualizado utilizando la UF al 1 de julio 2018.
2. MAI: Modalidad de Atención Institucional 2018. FONASA
3. Centros Privados Región Metropolitana 2018.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se encontraron estudios que respondieran la preguntan de interés.

Evidencia de investigación

No se realizó la búsqueda de estudios que abordaran la costo-efectividad de aplicar barniz de flúor ya que no es considerada una intervención de alto costo *(Anual $2.418.399 y Mensual $201.533).

*Ministerio de Salud. Decreto 80: Determinar umbral nacional de costo anual al que se refiere el artículo 6° de la Ley 20.850 [Internet]. Santiago; 2015 Nov.

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Aumentada: El equipo elaborador de la Guía consideró que la equidad en salud aumentaría si se recomendase “aplicar barniz de flúor”, dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que “aplicar barniz de flúor” SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que “aplicar barniz de flúor” SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.