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Guía de Práctica Clínica - No GES

Prevención y tratamiento de caries dental en niños y niñas con dentición primaria

Recomendación – T3 / Juicio del Panel y Evidencia

T3.- En niños y niñas con dentición primaria y alto riesgo de caries, el Ministerio de Salud SUGIERE aplicar barniz de flúor cada 3-4 meses por sobre aplicarlo cada 6 meses
Comentarios del Panel de Expertos:
► Para identificar a los niños y niñas de alto riesgo, los clínicos pueden utilizar la pauta CERO u otras herramientas de determinación de riesgo cariogénico. La pauta CERO evalúa la presencia de factores de riesgo conocidos tales como malos hábitos de higiene bucal, alto consumo de azúcares, situación de discapacidad, etc.
► En el caso que las personas adultas responsable del cuidado de las niñas y niños exprese aprensiones respecto a potenciales efectos adversos del flúor, es importante trasmitir que la cantidad que se aplica no constituye una dosis perjudicial y que no se ha asociado a un riesgo para la salud de las personas.
► La aplicación de barniz de flúor puede implementarse comunitariamente fuera de la consulta dental, lo que podría ayudar a mejorar la salud bucal de las personas que tienen un acceso limitado a atenciones de salud.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario del Departamento de Salud Bucal del Ministerio de Salud.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Moderados: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos deseables de “aplicar barniz de fluoruro cada 3-4 meses” en comparación a “aplicar barniz de fluoruro cada 6 meses” son moderados, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.

Consideraciones Adicionales

La percepción del panel de expertos es que el efecto puede ser mayor que lo reportado, dado que los estudios son indirectos.
En dentición primaria, una lesión de caries no cavitada podría cavitarse en 6 meses aproximadamente, volviéndose irreversible.
La intervención podría favorecer la detención de la progresión de lesiones y la madurez posteruptiva del esmalte dental y de aquel esmalte con alteraciones estructurales.

Evidencia de investigación

Barniz de flúor más de 2 veces al año comparado con barniz de flúor 2 veces al año para niños y niñas con dentición  primaria, con alto riesgo cariogénico.

 

Pacientes

Niños y niñas con dentición primaria, con alto riesgo cariogénico.

 

Intervención

Barniz de flúor más de 2 veces al año.

 

Comparación

Barniz de flúor 2 veces al año.

 

Desenlaces

Efecto

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

 
 

Incidencia de caries

No se identificaron ensayos evaluando directamente frecuencias de administración diferente. Sin embargo, en el análisis de subgrupo de una revisión sistemática no se observaron diferencias en el grupo con frecuencia de administración mayor a dos veces por año: estimación de la pendiente del efecto* de 5,09% (IC 95% ‐19,33% a 29,51%)

10 ensayos [7]

⊕⊕◯◯1,2

Baja

La administración más frecuente de barniz de flúor podría no disminuir la incidencia de caries, pero la certeza de la evidencia es baja.

 

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* La estimación de la pendiente del efecto (slope estimate) es una manera de estimar la probabilidad de que exista un efecto de subgrupo por medio de la técnica de regresión (o metarregresión). Una pendiente de 0% significa que no existe ninguna diferencia atribuible al subgrupo evaluado. A mayor valor, mayor probabilidad de que exista un efecto de subgrupo atribuible a la variable de interés. Si el intervalo de confianza para este valor pasa por el valor “0” significa que esta diferencia no es estadísticamente significativa.
1 Se disminuyó la certeza en un nivel por constituir evidencia indirecta, ya que proviene de un análisis de subgrupos y no de estudios comparativos directos.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que a cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2018.

Referencia

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15. Bravo M, Montero J, Bravo JJ, Baca P, Llodra JC. Sealant and fluoride varnish in caries: a randomized trial. Journal of dental research. 2005;84(12):1138-43.
16. Chu CH, Lo EC, Lin HC. Effectiveness of silver diamine fluoride and sodium fluoride varnish in arresting dentin caries in Chinese pre-school children. Journal of dental research. 2002;81(11):767-70.
17. Clark DC, Stamm JW, Tessier C, Robert G. The final results of the Sherbrooke-Lac Mégantic fluoride varnish study. Journal (Canadian Dental Association). 1987;53(12):919-22.
18. Grodzka K, Augustyniak L, Budny J, Czarnocka K, Janicha J, Mlosek K, Moszczeńska B, Szpringer M, Wacińska M, Petersson L, Frostell G. Caries increment in primary teeth after application of Duraphat fluoride varnish. Community dentistry and oral epidemiology. 1982;10(2):55-9.
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22. Holm GB, Holst K, Mejàre I. The caries-preventive effect of a fluoride varnish in the fissures of the first permanent molar. Acta odontologica Scandinavica. 1984;42(4):193-7.
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24. Koch G, Petersson LG. Caries preventive effect of a fluoride-containing varnish (Duraphat) after 1 year’s study. Community dentistry and oral epidemiology. 1975;3(6):262-6.
25. Lawrence HP, Binguis D, Douglas J, McKeown L, Switzer B, Figueiredo R, Laporte A. A 2-year community-randomized controlled trial of fluoride varnish to prevent early childhood caries in Aboriginal children. Community dentistry and oral epidemiology. 2008;36(6):503-16.
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61. Zimmer S, Robke FJ, Roulet JF. Caries prevention with fluoride varnish in a socially deprived community. Community dentistry and oral epidemiology. 1999;27(2):103-8.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Triviales: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos indeseables de “aplicar barniz de fluoruro cada 3-4 meses” en comparación a “aplicar barniz de fluoruro cada 6 meses” son triviales o no relevantes, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.

Consideraciones Adicionales

El panel considera que el riesgo de efecto adverso es bajo, dada la baja cantidad que se aplica.
En pacientes asmáticos se sugiere que lleven el inhalador que utilizan, por posibles alergias al vehículo utilizado en algunas marcas.
Evidencia de investigación

Barniz de flúor más de 2 veces al año comparado con barniz de flúor 2 veces al año para niños y niñas con dentición  primaria, con alto riesgo cariogénico.

 

Pacientes

Niños y niñas con dentición primaria, con alto riesgo cariogénico.

 

Intervención

Barniz de flúor más de 2 veces al año.

 

Comparación

Barniz de flúor 2 veces al año.

 

Desenlaces

Efecto

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

 
 

Incidencia de caries

No se identificaron ensayos evaluando directamente frecuencias de administración diferente. Sin embargo, en el análisis de subgrupo de una revisión sistemática no se observaron diferencias en el grupo con frecuencia de administración mayor a dos veces por año: estimación de la pendiente del efecto* de 5,09% (IC 95% ‐19,33% a 29,51%)

10 ensayos [7]

⊕⊕◯◯1,2

Baja

La administración más frecuente de barniz de flúor podría no disminuir la incidencia de caries, pero la certeza de la evidencia es baja.

 

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* La estimación de la pendiente del efecto (slope estimate) es una manera de estimar la probabilidad de que exista un efecto de subgrupo por medio de la técnica de regresión (o metarregresión). Una pendiente de 0% significa que no existe ninguna diferencia atribuible al subgrupo evaluado. A mayor valor, mayor probabilidad de que exista un efecto de subgrupo atribuible a la variable de interés. Si el intervalo de confianza para este valor pasa por el valor “0” significa que esta diferencia no es estadísticamente significativa.
1 Se disminuyó la certeza en un nivel por constituir evidencia indirecta, ya que proviene de un análisis de subgrupos y no de estudios comparativos directos.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que a cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2018.

Referencia

1. Azarpazhooh A, Main PA. Fluoride varnish in the prevention of dental caries in children and adolescents: a systematic review. Hawaii dental journal. 2009;40(1):6-7, 10-3; quiz 17.
2. Azarpazhooh A, Main PA. Fluoride varnish in the prevention of dental caries in children and adolescents: a systematic review. Journal (Canadian Dental Association). 2008;74(1):73-9.
3. Azarpazhooh A, Main PA. Fluoride varnish in the prevention of dental caries in children and adolescents: a systematic review. Texas dental journal. 2008;125(4):318-37.
4. Azarpazhooh A, Main PA. Fluoride varnish in the prevention of dental caries in children and adolescents: a systematic review. Today’s FDA : official monthly journal of the Florida Dental Association. 2008;20(7):21-5, 27.
5. Bader JD, Shugars DA, Bonito AJ, Sheps Center CB#7590, University of North Carolina, Chapel Hill, NC 27599, jim_bader@unc.edu. A systematic review of selected caries prevention and management methods. Community Dentistry & Oral Epidemiology. 2001;29(6):399-411.
6. Carvalho DM, Salazar M, Oliveira BH, Coutinho ES. Fluoride varnishes and decrease in caries incidence in preschool children: a systematic review. Revista brasileira de epidemiologia = Brazilian journal of epidemiology. 2010;13(1):139-49.
7. Marinho VC, Worthington HV, Walsh T, Clarkson JE. Fluoride varnishes for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;7(7):CD002279.
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9. Petersson LG, Twetman S, Dahlgren H, Norlund A, Holm AK, Nordenram G, Lagerlöf F, Söder B, Källestål C, Mejàre I, Axelsson S, Lingström P. Professional fluoride varnish treatment for caries control: a systematic review of clinical trials. Acta odontologica Scandinavica. 2004;62(3):170-6.
10. Strohmenger L, Brambilla E. The use of fluoride varnishes in the prevention of dental caries: a short review. Oral diseases. 2001;7(2):71-80.
11. Arruda AO, Senthamarai Kannan R, Inglehart MR, Rezende CT, Sohn W. Effect of 5% fluoride varnish application on caries among school children in rural Brazil: a randomized controlled trial. Community dentistry and oral epidemiology. 2012;40(3):267-76.
12. Autio-Gold JT, Courts F. Assessing the effect of fluoride varnish on early enamel carious lesions in the primary dentition. Journal of the American Dental Association (1939). 2001;132(9):1247-53; quiz 1317-8.
13. Borutta A, Künzel W, Rübsam F. [The caries-protective efficacy of 2 fluoride varnishes in a 2-year controlled clinical trial]. Deutsche Zahn-, Mund-, und Kieferheilkunde mit Zentralblatt. 1991;79(7):543-9.
14. Borutta A, Reuscher G, Hufnagl S, Möbius S. [Caries prevention with fluoride varnishes among preschool children]. Gesundheitswesen (Bundesverband der Arzte des Offentlichen Gesundheitsdienstes (Germany)). 2006;68(11):731-4.
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17. Clark DC, Stamm JW, Tessier C, Robert G. The final results of the Sherbrooke-Lac Mégantic fluoride varnish study. Journal (Canadian Dental Association). 1987;53(12):919-22.
18. Grodzka K, Augustyniak L, Budny J, Czarnocka K, Janicha J, Mlosek K, Moszczeńska B, Szpringer M, Wacińska M, Petersson L, Frostell G. Caries increment in primary teeth after application of Duraphat fluoride varnish. Community dentistry and oral epidemiology. 1982;10(2):55-9.
19. Gugwad SC, Shah P, Lodaya R, Bhat C, Tandon P, Choudhari S, Patil S. Caries prevention effect of intensive application of sodium fluoride varnish in molars in children between age 6 and 7 years. The journal of contemporary dental practice. 2011;12(6):408-13.
20. Hardman MC, Davies GM, Duxbury JT, Davies RM. A cluster randomised controlled trial to evaluate the effectiveness of fluoride varnish as a public health measure to reduce caries in children. Caries research. 2007;41(5):371-6.
21. Holm AK. Effect of fluoride varnish (Duraphat) in preschool children. Community dentistry and oral epidemiology. 1979;7(5):241-5.
22. Holm GB, Holst K, Mejàre I. The caries-preventive effect of a fluoride varnish in the fissures of the first permanent molar. Acta odontologica Scandinavica. 1984;42(4):193-7.
23. Jiang EM, Lo EC, Chu CH, Wong MC. Prevention of early childhood caries (ECC) through parental toothbrushing training and fluoride varnish application: a 24-month randomized controlled trial. Journal of dentistry. 2014;42(12):1543-50.
24. Koch G, Petersson LG. Caries preventive effect of a fluoride-containing varnish (Duraphat) after 1 year’s study. Community dentistry and oral epidemiology. 1975;3(6):262-6.
25. Lawrence HP, Binguis D, Douglas J, McKeown L, Switzer B, Figueiredo R, Laporte A. A 2-year community-randomized controlled trial of fluoride varnish to prevent early childhood caries in Aboriginal children. Community dentistry and oral epidemiology. 2008;36(6):503-16.
26. Lindquist B, Edward S, Torell P, Krasse B. Effect of different carriers preventive measures in children highly infected with mutans streptococci. Scandinavian journal of dental research. 1989;97(4):330-7.
27. Liu BY, Lo EC, Chu CH, Lin HC. Randomized trial on fluorides and sealants for fissure caries prevention. Journal of dental research. 2012;91(8):753-8.
28. Memarpour M, Fakhraei E, Dadaein S, Vossoughi M. Efficacy of fluoride varnish and casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate for remineralization of primary teeth: a randomized clinical trial. Medical principles and practice : international journal of the Kuwait University, Health Science Centre. 2015;24(3):231-7.
29. Milsom KM, Blinkhorn AS, Walsh T, Worthington HV, Kearney-Mitchell P, Whitehead H, Tickle M. A cluster-randomized controlled trial: fluoride varnish in school children. Journal of dental research. 2011;90(11):1306-11.
30. Modéer T, Twetman S, Bergstrand F. Three-year study of the effect of fluoride varnish (Duraphat) on proximal caries progression in teenagers. Scandinavian journal of dental research. 1984;92(5):400-7.
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61. Zimmer S, Robke FJ, Roulet JF. Caries prevention with fluoride varnish in a socially deprived community. Community dentistry and oral epidemiology. 1999;27(2):103-8.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Baja: Existe cierta incertidumbre respecto del efecto de “aplicar barniz de fluoruro cada 3-4 meses” en comparación a “aplicar barniz de fluoruro cada 6 meses”.

Evidencia de investigación

Outcomes

Importance

Certainty of the evidence
(GRADE)

Incidencia de caries

CRITICAL

⨁⨁◯◯
LOW
a,b

a. Se disminuyó la certeza en un nivel por constituir evidencia indirecta, ya que proviene de un análisis de subgrupos y no de estudios comparativos directos.
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que a cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el equipo elaborador de la Guía consideró que posiblemente existe incertidumbre o variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de “aplicar barniz de fluoruro cada 3-4 meses” y “aplicar barniz de fluoruro cada 6 meses”.

Consideraciones Adicionales

El panel considera que podría haber aprehensión en algunos padres cuando se usan aplicaciones con mayor frecuencia y pudiese haber variabilidad en la aceptación de la intervención.

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios de valores y preferencias que respondieran la pregunta.

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es “aplicar barniz de fluoruro cada 3-4 meses” y la comparación es “aplicar barniz de fluoruro cada 6 meses”, el equipo elaborador de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece “aplicar barniz de fluoruro cada 3-4 meses”.

Consideraciones Adicionales

El panel considera que en pacientes de alto riesgo la intervención contribuye a retardar la progresión de lesiones de caries, incluyendo a pacientes con necesidades especiales.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros despreciables: El equipo elaborador de la Guía consideró que los costos y ahorros de “aplicar barniz de fluoruro cada 3-4 meses” son despreciables si se compara con “aplicar barniz de fluoruro cada 6 meses”, en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

A continuación se muestran los costos referenciales, es preciso considerar que estos costos fueron recogidos con el único objetivo de constituir un antecedente aproximado de la aplicación de barniz de flúor más de dos veces al año o dos veces al año de modo que el equipo elaborador de la Guía se pudiese pronunciar respecto a los costos de la misma. Estos precios no deben ser utilizados para otros fines.

Fuente

Barniz de flúor $

Barniz de flúor $

EVC 2015

26.788*3=80.364

26.788*2=53.576

MAI

10.180*3=30.540

10.180*2=20.360

Centros privados

100.355*3=301.065-126.659*3=379.977

100.355*2=200.710-126.659*2=253.318

*El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de la(s) prestación(es) sanitaria(s), dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
1. EVC: Precio obtenido de la base de datos del Estudio de Verificación de Costos 2015 MINSAL. El precio fue actualizado utilizando la UF al 1 de julio 2018.
2. MAI: Modalidad de Atención Institucional 2018. FONASA
3. Centros Privados Región Metropolitana 2018.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Favorece la intervención: Considerando que la intervención es “aplicar barniz de fluoruro cada 3-4 meses” y la comparación es “aplicar barniz de fluoruro cada 6 meses”, el equipo elaborador de la Guía opinó que claramente la alternativa más costo-efectiva es “aplicar barniz de fluoruro cada 3-4 meses”.

Consideraciones Adicionales

El panel considera que puede retrasar o evitar tratamiento restaurador que tiene mayor costo.

Evidencia de investigación

No se realizó la búsqueda de estudios que abordaran la costo-efectividad de aplicar fluoruro cada 3 – 4 meses ya que no es considerada una intervención de alto costo (Anual $2.418.399 y Mensual $201.533).*

*Ministerio de Salud. Decreto 80: Determinar umbral nacional de costo anual al que se refiere el artículo 6° de la Ley 20.850 [Internet]. Santiago; 2015 Nov.

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Aumentada: El equipo elaborador de la Guía consideró que la equidad en salud aumentaría si se recomendase “aplicar barniz de fluoruro cada 3-4 meses”, dado que en la actualidad existe amplio acceso, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que la población más vulnerable tiene mayor riesgo cariogénico por lo que están más favorecidos con la intervención.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que “aplicar barniz de fluoruro cada 3-4 meses” probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que “aplicar barniz de fluoruro cada 3-4 meses” SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.