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Guía de Práctica Clínica - No GES

Prevención y tratamiento de caries dental en niños y niñas con dentición primaria

Recomendación – T5 / Juicio del Panel y Evidencia

T5.- En niños y niñas con caries no cavitadas activas en dentición primaria, el Ministerio de Salud SUGIERE aplicar sellante o barniz de flúor.

Comentarios del Panel de Expertos:
►Antes de decidir la aplicación del sellante, los clínicos deben considerar los requisitos técnicos de los distintos materiales. La aplicación de sellante de resina requiere de mayor cooperación del paciente, estricto control de la humedad y debe ser realizado en la consulta dental. La aplicación de sellante de vidrio ionómero resulta más sencilla y puede realizarse en contexto comunitario (por Ej. jardines infantiles, colegios o en visita domiciliaria).
►El barniz de flúor constituye una buena alternativa para el tratamiento de las lesiones de caries no cavitadas activas. Además, la aplicación de barniz de flúor tiene alcance sobre todas las superficies dentarias que presentan lesiones de caries no cavitadas, a diferencia del sellante, que se restringe a fosas y fisuras de algunos dientes.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Pequeños: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos deseables de “aplicar sellante” en comparación a “aplicar barniz de flúor” son pequeños, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.

Evidencia de investigación

Sellante comparado con barniz de flúor para niños y niñas con lesiones de caries no cavitadas activas en dentición primaria

Pacientes

Niños y niñas con lesión de caries no cavitada activa, en dentición primaria.

Intervención

Sellante

Comparación

Barniz de flúor

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

barniz de flúor

sellante

Diferencia

(IC 95%)

Progresión de lesión

RR 0,67

(0,35 a 1,28)

3 ensayos/ 892 dientes [5-7]

48

por 1000

32

por 1000

Diferencia: 16 menos

(31 menos a 14 más)

⊕⊕◯◯1,2

Baja

Sellantes comparado con barniz de flúor podría disminuir la progresión de la lesión, pero la certeza de la evidencia es baja.

Cura de la lesión

RR 1,19

(1,02 a 1,39)

1 ensayo/ 65 dientes [5]

833

 por 1000

992

 por 1000

Diferencia: 159 más

(17 a 325 más)

⊕⊕⊕1

Moderada

Sellantes comparado con barniz de flúor probablemente aumentan la cura de la lesión.

Nuevas lesiones de caries

RR 0,87

(0,34 a 2,2)

1 ensayo/
756 dientes [7]

Niños de 2 años de edad

⊕⊕◯◯1,2

Baja

Sellantes comparado con barniz de flúor podría disminuir el desarrollo de nuevas lesiones de caries, pero la certeza de la evidencia es baja.

144
por 1000

125
por 1000

Diferencia: 19 menos

(95 menos a 172 más)

Niños de 4 años de edad

407
 por 1000

354
por 1000

Diferencia: 53 menos

(269 menos a 488 más)

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON barniz de flúor está basado en la prevalencia de caries en Chile en niños de 2 y 4 años [7], aplicando el RR de barniz de flúor (RR 0,82 IC: 0,63 a 1,06) para el desenlace de nuevas lesiones de caries y en el riesgo del grupo control en los otros desenlaces. El riesgo CON sellante (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que un ensayo [5] no es ciego y no está clara la secuencia de aleatorización, un ensayo [7] no fue ciego y en un ensayo no estaba clara la generación de la secuencia de aleatorización ni el ocultamiento de ésta [6].
2 Se disminuyó un nivel de certeza por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2018.

Referencia

1. Ahovuo-Saloranta A, Forss H, Hiiri A, Nordblad A, Mäkelä M. Pit and fissure sealants versus fluoride varnishes for preventing dental decay in the permanent teeth of children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;1(1):CD003067.
2. Ammari MM, Soviero VM, Fidalgo TK, Lenzi M, Ferreira DM, Mattos CT, Souza IP, Maia LC. Is non-cavitated proximal lesion sealing an effective method for caries control in primary and permanent teeth? A systematic review and meta-analysis. Journal of dentistry. 2014;42(10):1217-27.
3. Dorri M, Dunne SM, Walsh T, Schwendicke F. Micro-invasive interventions for managing proximal dental decay in primary and permanent teeth. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015;11(11):CD010431.
4. Tellez M, Gomez J, Kaur S, Pretty IA, Ellwood R, Ismail AI. Non-surgical management methods of noncavitated carious lesions. Community dentistry and oral epidemiology. 2013;41(1):79-96.
5. Flório FM, Pereira AC, Meneghim Mde C, Ramacciato JC. Evaluation of non-invasive treatment applied to occlusal surfaces. ASDC journal of dentistry for children. 2002;68(5-6):326-31, 301.
6. Gomez SS, Basili CP, Emilson CG. A 2-year clinical evaluation of sealed noncavitated approximal posterior carious lesions in adolescents. Clinical oral investigations. 2005;9(4):239-43.
7. Liu BY, Lo EC, Chu CH, Lin HC. Randomized trial on fluorides and sealants for fissure caries prevention. Journal of dental research. 2012;91(8):753-8.
8. Raadal M, Laegreid O, Laegreid KV, Hveem H, Korsgaard EK, Wangen K. Fissure sealing of permanent first molars in children receiving a high standard of prophylactic care. Community dentistry and oral epidemiology. 1984;12(2):65-8.
9. Salem K, Shaahsavari F, Kazemnejad E, Poorhabibi Z. Pit and fissure sealant versus fluoride varnish in prevention of occlusal caries. Journal of Dentomaxillofacial Radiology, Pathology and Surgery. 2014;2(4):37-47.
10. Splieth C, Förster M, Meyer G.. Additional caries protection by sealing permanent first molars compared to fluoride varnish applications in children with low caries prevalence: 2-year results. European Journal of Paediatric Dentistry. 2001;2(3):133-138.
11. Tagliaferro EP, Pardi V, Ambrosano GM, Meneghim Mde C, da Silva SR, Pereira AC. Occlusal caries prevention in high and low risk schoolchildren. A clinical trial. American journal of dentistry. 2011;24(2):109-14.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Pequeños: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos indeseables de “aplicar sellante” en comparación a “aplicar barniz de flúor” son pequeños, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.

Consideraciones Adicionales

Los efectos indeseados son la pérdida del sellante, lo que puede ocurrir en forma más frecuente con el sellante de resina que con el vidrio ionómero.

Sellante comparado con barniz de flúor para niños y niñas con lesiones de caries no cavitadas activas en dentición primaria

Pacientes

Niños y niñas con lesión de caries no cavitada activa, en dentición primaria.

Intervención

Sellante

Comparación

Barniz de flúor

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

barniz de flúor

sellante

Diferencia

(IC 95%)

Progresión de lesión

RR 0,67

(0,35 a 1,28)

3 ensayos/ 892 dientes [5-7]

48

por 1000

32

por 1000

Diferencia: 16 menos

(31 menos a 14 más)

⊕⊕◯◯1,2

Baja

Sellantes comparado con barniz de flúor podría disminuir la progresión de la lesión, pero la certeza de la evidencia es baja.

Cura de la lesión

RR 1,19

(1,02 a 1,39)

1 ensayo/ 65 dientes [5]

833

 por 1000

992

 por 1000

Diferencia: 159 más

(17 a 325 más)

⊕⊕⊕1

Moderada

Sellantes comparado con barniz de flúor probablemente aumentan la cura de la lesión.

Nuevas lesiones de caries

RR 0,87

(0,34 a 2,2)

1 ensayo/
756 dientes [7]

Niños de 2 años de edad

⊕⊕◯◯1,2

Baja

Sellantes comparado con barniz de flúor podría disminuir el desarrollo de nuevas lesiones de caries, pero la certeza de la evidencia es baja.

144
por 1000

125
por 1000

Diferencia: 19 menos

(95 menos a 172 más)

Niños de 4 años de edad

407
 por 1000

354
por 1000

Diferencia: 53 menos

(269 menos a 488 más)

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON barniz de flúor está basado en la prevalencia de caries en Chile en niños de 2 y 4 años [7], aplicando el RR de barniz de flúor (RR 0,82 IC: 0,63 a 1,06) para el desenlace de nuevas lesiones de caries y en el riesgo del grupo control en los otros desenlaces. El riesgo CON sellante (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que un ensayo [5] no es ciego y no está clara la secuencia de aleatorización, un ensayo [7] no fue ciego y en un ensayo no estaba clara la generación de la secuencia de aleatorización ni el ocultamiento de ésta [6].
2 Se disminuyó un nivel de certeza por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2018.

Referencia

1. Ahovuo-Saloranta A, Forss H, Hiiri A, Nordblad A, Mäkelä M. Pit and fissure sealants versus fluoride varnishes for preventing dental decay in the permanent teeth of children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;1(1):CD003067.
2. Ammari MM, Soviero VM, Fidalgo TK, Lenzi M, Ferreira DM, Mattos CT, Souza IP, Maia LC. Is non-cavitated proximal lesion sealing an effective method for caries control in primary and permanent teeth? A systematic review and meta-analysis. Journal of dentistry. 2014;42(10):1217-27.
3. Dorri M, Dunne SM, Walsh T, Schwendicke F. Micro-invasive interventions for managing proximal dental decay in primary and permanent teeth. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015;11(11):CD010431.
4. Tellez M, Gomez J, Kaur S, Pretty IA, Ellwood R, Ismail AI. Non-surgical management methods of noncavitated carious lesions. Community dentistry and oral epidemiology. 2013;41(1):79-96.
5. Flório FM, Pereira AC, Meneghim Mde C, Ramacciato JC. Evaluation of non-invasive treatment applied to occlusal surfaces. ASDC journal of dentistry for children. 2002;68(5-6):326-31, 301.
6. Gomez SS, Basili CP, Emilson CG. A 2-year clinical evaluation of sealed noncavitated approximal posterior carious lesions in adolescents. Clinical oral investigations. 2005;9(4):239-43.
7. Liu BY, Lo EC, Chu CH, Lin HC. Randomized trial on fluorides and sealants for fissure caries prevention. Journal of dental research. 2012;91(8):753-8.
8. Raadal M, Laegreid O, Laegreid KV, Hveem H, Korsgaard EK, Wangen K. Fissure sealing of permanent first molars in children receiving a high standard of prophylactic care. Community dentistry and oral epidemiology. 1984;12(2):65-8.
9. Salem K, Shaahsavari F, Kazemnejad E, Poorhabibi Z. Pit and fissure sealant versus fluoride varnish in prevention of occlusal caries. Journal of Dentomaxillofacial Radiology, Pathology and Surgery. 2014;2(4):37-47.
10. Splieth C, Förster M, Meyer G.. Additional caries protection by sealing permanent first molars compared to fluoride varnish applications in children with low caries prevalence: 2-year results. European Journal of Paediatric Dentistry. 2001;2(3):133-138.
11. Tagliaferro EP, Pardi V, Ambrosano GM, Meneghim Mde C, da Silva SR, Pereira AC. Occlusal caries prevention in high and low risk schoolchildren. A clinical trial. American journal of dentistry. 2011;24(2):109-14.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Baja: Existe cierta incertidumbre respecto del efecto de “aplicar sellante” en comparación a “aplicar barniz de flúor”.

Evidencia de investigación

Outcomes

Importance

Certainty of the evidence
(GRADE)

Progresión de lesión

CRITICAL

⨁⨁◯◯
LOW
a,b

Cura de la lesión

CRITICAL

⨁⨁⨁
MODERATE
b

Caries nuevas

IMPORTANT

⨁⨁◯◯
LOW
a,b

a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que un ensayo [flioro 2002] no es ciego y no está clara el ocultamiento de la secuencia de aleatorización, un ensayo [Liu] no fue ciego y en un ensayo no estaba clara la generación de secuencia de aleatorización ni ocultamiento de ésta.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el equipo elaborador de la Guía consideró que probablemente no hay incertidumbre o ni variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de “aplicar sellante” y “aplicar barniz de flúor”.

Evidencia de investigación

Cien padres fueron encuestados para conocer actitudes hacia el uso de fluoruros y sellantes de fisuras y su efecto sobre la salud bucal de sus hijos. La mayoría de los padres (54%) tenían una actitud favorable hacia el uso de geles fluorados, mientras que solo el 37% de ellos tenía una opinión positiva con respecto al agua fluorada. Los niveles de satisfacción eran muy altos con respecto a los sellantes de fisuras, enjuagues bucales fluorados y geles fluorados (78.1%, 73.6% y 72.5%respectivamente). La satisfacción del agua fluorada se dividió casi por igual (50,8% fueron “satisfechos” y 49.2% ‘no satisfecho’). La principal fuente de conocimiento de salud bucal de los padres fue el odontólogo (83%).En los padres con mayor conciencia sobre las medidas preventivas de salud oral y en familias más grandes se detectó una actitud positiva hacia medidas preventivas de las caries. Las madres fueron más positivas acerca de los sellantes que los padres. Madres con hasta 12 años de educación tendían a tener una opinión positiva con respecto a la fluoración del agua(1).

Un estudio se realizó para conocer la aceptabilidad de la resina sellante de fisuras, para lo cual se encuestaron a 200 niños de 3 a 16 años utilizando un cuestionario, inmediatamente después del procedimiento. Destaca que los niños que tenían previamente sellantes de fisuras encontraron más fácil el procediientos que aquellos que se lo aplicaban por primera vez. El estudio sugiere que la mayoría de los participantes encontró que la aplicación de resina sellante de fisuras es un procedimiento aceptable en general(2).

En este estudio, se analizaron factores asociados con la presencia de sellantes en estudiantes de primer y segundo grado que residían en Columbia, Carolina del Sur. De una muestra de 1,119 niños, 88 se encontraron clínicamente con sellantes; 508 no tenían, pero los necesitaban. Los padres de los niños con sellante (n = 87) y de una muestra aleatoria de los niños sin sellante (n = 289) fueron entrevistados por teléfono. Del análisis de factores que se cree que están relacionados con la presencia de sellante reveló que era más probable la aceptación de los padres si los odontólogos o su personal los recomendó, si los padres conocían los sellantes dentales, si los padres tenían más educación, y si los padres tenían cobertura dental en el seguro. Los padres tenían menos probabilidades de que sus hijos tuviesen sellantes dentales si obtuvieron información a través de medios masivos de comunicación. El último hallazgo puede haber sido influenciado por conflicto u opinión negativa expresada por algunos odontólogos a través de medios de comunicación u otros canales de comunicación. Los resultados de este estudio sugieren que los esfuerzos para mejorar la utilización de sellantes dentales debe incluir estrategias para alentar a los odontólogos a promocionarlos con sus pacientes y al público, educar a los consumidores potenciales sobre los beneficios de los sellantes dentales, y promover un seguro con cobertura para la atención de salud bucal, incluyendo los sellantes(3).

1.- Mitchell ST, Funkhouser E, Gordan VV, Riley JL, Makhija SK, Litaker MS, et al. Satisfaction with dental care among patients who receive invasive or non-invasive treatment for non-cavitated early dental caries: findings from one region of the National Dental PBRN. BMC Oral Health. 2017 Mar 27;17(1):70.
2. Brill WA. Comparison of the behavior of children undergoing restorative dental treatment at the first visit versus the second visit in a private pediatric dental practice. J Clin Pediatr Dent. 2001;25(4):287–91.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

No favorece la intervención ni la comparación: Considerando que la intervención es “aplicar sellante” y la comparación es “aplicar barniz de flúor”, el equipo elaborador de la Guía opinó que la costo-efectividad no favorece ninguna de las dos alternativas.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros despreciables: El equipo elaborador de la Guía consideró que los costos y ahorros de “aplicar sellante” son despreciables si se compara con “aplicar barniz de flúor”, en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

A continuación se muestran los precios referenciales, es preciso considerar que éstos fueron recogidos con el único objetivo de constituir un antecedente aproximado de la aplicación de sellante y de la aplicación de barniz de flúor para lesiones de caries no cavitadas activas en dentición primaria, de modo que el equipo elaborador de la Guía se pudiese pronunciar respecto a los costos de la misma. Estos precios no deben ser utilizados para fines diferentes.

 

Sellante $

Barniz de Flúor $

EVC 2015

13.876*4=55.504

26.788*2=53.576

MAI

4.980*4=19.920

10.180*2=20.360

Centros privados

30.107*4=120.428-38.129*4=152.516

100.355*2 =200.710-126.659*2=253.318

*El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de la(s) prestación(es) sanitaria(s), dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
1. EVC: Precio obtenido de la base de datos del Estudio de Verificación de Costos 2015 MINSAL. El precio fue actualizado utilizando la UF al 1 de julio 2018.
2. MAI: Modalidad de Atención Institucional 2018. FONASA
3. Centros Privados Región Metropolitana 2018.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

No favorece la intervención ni la comparación: Considerando que la intervención es “aplicar sellante” y la comparación es “aplicar barniz de flúor”, el equipo elaborador de la Guía opinó que la costo-efectividad no favorece ninguna de las dos alternativas.

Evidencia de investigación

No se realizó la búsqueda de estudios que abordaran la costo-efectividad de aplicar sellante no es considerado una intervención de alto costo (Anual $2.418.399 y Mensual $201.533).*

*Ministerio de Salud. Decreto 80: Determinar umbral nacional de costo anual al que se refiere el artículo 6° de la Ley 20.850 [Internet]. Santiago; 2015 Nov.

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Varía: El equipo elaborador de la Guía considera que existen componentes que pueden afectar de distinta manera el impacto en equidad en salud de recomendar “aplicar sellante”, dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que dependiendo del material utilizado, si el sellante es de resina requiere ser realizado en sala de procedimientos, lo que puede dificultar el acceso y ser menos equitativo.
El sellante de vidrio ionómero puede ser usado en contexto comunitario al igual que el barniz de flúor lo que favorece la equidad.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Varía: El equipo elaborador de la Guía considera que existen componentes que pueden afectar de distinta manera la aceptación de la intervención “aplicar sellante” por las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

Consideraciones Adicionales

Dependiendo del material utilizado, si es sellante de resina es menos aceptado que el vidrio ionómero debido a las características generales de la técnica; tiempo utilizado, uso de aislamiento, cooperación del niño.

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que “aplicar sellante” SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que el sellante de vidrio de ionómero y el flúor barniz son más fáciles de implementar