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Guía de Práctica Clínica - No GES

Prevención y tratamiento de caries dental en niños y niñas con dentición primaria

Recomendación – T6 / Juicio del Panel y Evidencia

T6.- En niños y niñas con lesiones de caries cavitadas activas sin compromiso pulpar en dentición primaria, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar inactivación con fluoruro diamino de plata por sobre no realizarlo.

Comentarios del Panel de Expertos:
►La aplicación de fluoruro diamino de plata conlleva una coloración oscura del diente tratado, lo cual puede limitar su uso en el segmento anterior de la boca. Esta coloración puede ser tratada con un resultado estético aceptable.
►Personas que le asignen un mayor valor a la detención del avance de la lesión de caries, probablemente preferirán someterse a la intervención. Sin embargo, personas que le otorguen un valor más alto al efecto estético, probablemente preferirán no someterse a la intervención. Dado que esta decisión es sensible a los valores y preferencias de las personas, es importante discutir sus efectos con las niñas, los niños y las personas adultas responsables de sus cuidados.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Grandes: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos deseables de “realizar inactivación con fluoruro diamino de plata” en comparación a “no realizar inactivación con fluoruro diamino de plata” son grandes, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que el tratamiento no invasivo es mejor tolerado, las sesiones son más cortas, no requiere anestesia. Al no remover tejido dentario aumenta la sobrevida del diente primario.

Evidencia de investigación

Inactivación con fluoruro diamino de plata para caries

Pacientes

Niños y niñas con lesiones de caries cavitada activa sin compromiso pulpar en dentición primaria

Intervención

Inactivación con fluoruro diamino de plata

Comparación

No realizar

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN

diamino fluoruro de plata

CON

diamino fluoruro de plata

Diferencia

(IC 95%)

Detención del avance durante 12 meses

RR: 2,53

(1,68 a 3,83)

2 ensayos/243 pacientes [18-19]

225
por 1000

569
por 1000

Diferencia: 344 más

(153 a 637 más)

⊕⊕⊕⊕

Alta

La inactivación con fluoruro diamino de plata detiene el avance de las lesiones de caries.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo SIN fluoruro diamino de plata está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON fluoruro diamino de plata (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2018

Referencia

1. Chibinski AC, Wambier LM, Feltrin J, Loguercio AD, Wambier DS, Reis A. Silver Diamine Fluoride Has Efficacy in Controlling Caries Progression in Primary Teeth: A Systematic Review and Meta-Analysis. Caries research. 2017;51(5):527-541.
2. Contreras V, Toro MJ, Elías-Boneta AR, Encarnación-Burgos A. Effectiveness of silver diamine fluoride in caries prevention and arrest: a systematic literature review. General dentistry. 2017;65(3):22-29.
3. Gluzman R, Katz RV, Frey BJ, McGowan R. Prevention of root caries: a literature review of primary and secondary preventive agents. Special care in dentistry : official publication of the American Association of Hospital Dentists, the Academy of Dentistry for the Handicapped, and the American Society for Geriatric Dentistry. 2013;33(3):133-40.
4. Hendre AD, Taylor GW, Chávez EM, Hyde S. A systematic review of silver diamine fluoride: Effectiveness and application in older adults. Gerodontology. 2017;34(4):411-419.
5. Horst JA, Ellenikiotis H, Milgrom PL. UCSF Protocol for Caries Arrest Using Silver Diamine Fluoride: Rationale, Indications and Consent. Journal of the California Dental Association. 2016;44(1):16-28.
6. Oliveira BH, Cunha-Cruz J, Rajendra A, Niederman R. Controlling caries in exposed root surfaces with silver diamine fluoride: A systematic review with meta-analysis. Journal of the American Dental Association (1939). 2018;149(8):671-679.e1.
7. Oliveira BH, Rajendra A, Veitz-Keenan A, Niederman R. The Effect of Silver Diamine Fluoride in Preventing Caries in the Primary Dentition: A Systematic Review and Meta-Analysis. Caries research. 2018;53(1):24-32.
8. Rosenblatt A, Stamford TC, Niederman R. Silver diamine fluoride: a caries “silver-fluoride bullet”. Journal of dental research. 2009;88(2):116-25.
9. Bijella MFTB, Bijella VT, Silva MSMB, Lopes ES. Avaliação clínica da aplicação de diaminofluoreto de prata a 12% (Bioride) na dentição decídua e seu efeito na incidência de cárie em primeiros molares permanentes. Rev Paul Odontol. 1991;13:28-35.
10. Braga MM, Mendes FM, De Benedetto MS, Imparato JC. Effect of silver diammine fluoride on incipient caries lesions in erupting permanent first molars: a pilot study. Journal of dentistry for children (Chicago, Ill.). 2009;76(1):28-33.
11. Chu CH, Lo EC, Lin HC. Effectiveness of silver diamine fluoride and sodium fluoride varnish in arresting dentin caries in Chinese pre-school children. Journal of dental research. 2002;81(11):767-70.
12. Dos Santos VE, de Vasconcelos FM, Ribeiro AG, Rosenblatt A. Paradigm shift in the effective treatment of caries in schoolchildren at risk. International dental journal. 2012;62(1):47-51.
13. Duangthip D, Chu CH, Lo EC. A randomized clinical trial on arresting dentine caries in preschool children by topical fluorides–18 month results. Journal of dentistry. 2016;44:57-63.
14. Li R, Lo EC, Liu BY, Wong MC, Chu CH. Randomized clinical trial on arresting dental root caries through silver diammine fluoride applications in community-dwelling elders. Journal of dentistry. 2016;51:15-20.
15. Liu BY, Lo EC, Chu CH, Lin HC. Randomized trial on fluorides and sealants for fissure caries prevention. Journal of dental research. 2012;91(8):753-8.
16. Llodra JC, Rodriguez A, Ferrer B, Menardia V, Ramos T, Morato M. Efficacy of silver diamine fluoride for caries reduction in primary teeth and first permanent molars of schoolchildren: 36-month clinical trial. Journal of dental research. 2005;84(8):721-4.
17. Monse B, Heinrich-Weltzien R, Mulder J, Holmgren C, van Palenstein Helderman WH. Caries preventive efficacy of silver diammine fluoride (SDF) and ART sealants in a school-based daily fluoride toothbrushing program in the Philippines. BMC oral health. 2012;12:52.
18. Dos Santos VE, Vasconcelos Filho A, Targino AG, Flores MA, Galembeck A, Caldas AF, Rosenblatt A. A new “silver-bullet” to treat caries in children–nano silver fluoride: a randomised clinical trial. Journal of dentistry. 2014;42(8):945-51.
19. Seberol E, Ökte Z. Caries arresting effect of silver diamine fluoride on primary teeth. J Dent Res (Spec Iss C). 2013;48.
20. Tan HP, Lo EC, Dyson JE, Luo Y, Corbet EF. A randomized trial on root caries prevention in elders. Journal of dental research. 2010;89(10):1086-90.
21. Vasconcelos FMN. Tratamento atraumático para paralisar cárie na dentição decídua e seu impacto na dentição permanente: ensaio clínico. Universidade de Pernambuco. 2011;PhD:1–104.
22. Yee R, Holmgren C, Mulder J, Lama D, Walker D, van Palenstein Helderman W. Efficacy of silver diamine fluoride for Arresting Caries Treatment. Journal of dental research. 2009;88(7):644-7.
23. Zhang W, McGrath C, Lo EC, Li JY. Silver diamine fluoride and education to prevent and arrest root caries among community-dwelling elders. Caries research. 2013;47(4):284-90.
24. Zhi QH, Lo EC, Lin HC. Randomized clinical trial on effectiveness of silver diamine fluoride and glass ionomer in arresting dentine caries in preschool children. Journal of dentistry. 2012;40(11):962-7.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Moderados: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos indeseables de “realizar inactivación con fluoruro diamino de plata” en comparación a “no realizar inactivación con fluoruro diamino de plata” son moderados, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.

Evidencia de investigación

Inactivación con fluoruro diamino de plata para caries

Pacientes

Niños y niñas con lesiones de caries cavitada activa sin compromiso pulpar en dentición primaria

Intervención

Inactivación con fluoruro diamino de plata

Comparación

No realizar

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN

diamino fluoruro de plata

CON

diamino fluoruro de plata

Diferencia

(IC 95%)

Detención del avance durante 12 meses

RR: 2,53

(1,68 a 3,83)

2 ensayos/243 pacientes [18-19]

225
por 1000

569
por 1000

Diferencia: 344 más

(153 a 637 más)

⊕⊕⊕⊕

Alta

La inactivación con fluoruro diamino de plata detiene el avance de las lesiones de caries.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo SIN fluoruro diamino de plata está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON fluoruro diamino de plata (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2018

Referencia

1. Chibinski AC, Wambier LM, Feltrin J, Loguercio AD, Wambier DS, Reis A. Silver Diamine Fluoride Has Efficacy in Controlling Caries Progression in Primary Teeth: A Systematic Review and Meta-Analysis. Caries research. 2017;51(5):527-541.
2. Contreras V, Toro MJ, Elías-Boneta AR, Encarnación-Burgos A. Effectiveness of silver diamine fluoride in caries prevention and arrest: a systematic literature review. General dentistry. 2017;65(3):22-29.
3. Gluzman R, Katz RV, Frey BJ, McGowan R. Prevention of root caries: a literature review of primary and secondary preventive agents. Special care in dentistry : official publication of the American Association of Hospital Dentists, the Academy of Dentistry for the Handicapped, and the American Society for Geriatric Dentistry. 2013;33(3):133-40.
4. Hendre AD, Taylor GW, Chávez EM, Hyde S. A systematic review of silver diamine fluoride: Effectiveness and application in older adults. Gerodontology. 2017;34(4):411-419.
5. Horst JA, Ellenikiotis H, Milgrom PL. UCSF Protocol for Caries Arrest Using Silver Diamine Fluoride: Rationale, Indications and Consent. Journal of the California Dental Association. 2016;44(1):16-28.
6. Oliveira BH, Cunha-Cruz J, Rajendra A, Niederman R. Controlling caries in exposed root surfaces with silver diamine fluoride: A systematic review with meta-analysis. Journal of the American Dental Association (1939). 2018;149(8):671-679.e1.
7. Oliveira BH, Rajendra A, Veitz-Keenan A, Niederman R. The Effect of Silver Diamine Fluoride in Preventing Caries in the Primary Dentition: A Systematic Review and Meta-Analysis. Caries research. 2018;53(1):24-32.
8. Rosenblatt A, Stamford TC, Niederman R. Silver diamine fluoride: a caries “silver-fluoride bullet”. Journal of dental research. 2009;88(2):116-25.
9. Bijella MFTB, Bijella VT, Silva MSMB, Lopes ES. Avaliação clínica da aplicação de diaminofluoreto de prata a 12% (Bioride) na dentição decídua e seu efeito na incidência de cárie em primeiros molares permanentes. Rev Paul Odontol. 1991;13:28-35.
10. Braga MM, Mendes FM, De Benedetto MS, Imparato JC. Effect of silver diammine fluoride on incipient caries lesions in erupting permanent first molars: a pilot study. Journal of dentistry for children (Chicago, Ill.). 2009;76(1):28-33.
11. Chu CH, Lo EC, Lin HC. Effectiveness of silver diamine fluoride and sodium fluoride varnish in arresting dentin caries in Chinese pre-school children. Journal of dental research. 2002;81(11):767-70.
12. Dos Santos VE, de Vasconcelos FM, Ribeiro AG, Rosenblatt A. Paradigm shift in the effective treatment of caries in schoolchildren at risk. International dental journal. 2012;62(1):47-51.
13. Duangthip D, Chu CH, Lo EC. A randomized clinical trial on arresting dentine caries in preschool children by topical fluorides–18 month results. Journal of dentistry. 2016;44:57-63.
14. Li R, Lo EC, Liu BY, Wong MC, Chu CH. Randomized clinical trial on arresting dental root caries through silver diammine fluoride applications in community-dwelling elders. Journal of dentistry. 2016;51:15-20.
15. Liu BY, Lo EC, Chu CH, Lin HC. Randomized trial on fluorides and sealants for fissure caries prevention. Journal of dental research. 2012;91(8):753-8.
16. Llodra JC, Rodriguez A, Ferrer B, Menardia V, Ramos T, Morato M. Efficacy of silver diamine fluoride for caries reduction in primary teeth and first permanent molars of schoolchildren: 36-month clinical trial. Journal of dental research. 2005;84(8):721-4.
17. Monse B, Heinrich-Weltzien R, Mulder J, Holmgren C, van Palenstein Helderman WH. Caries preventive efficacy of silver diammine fluoride (SDF) and ART sealants in a school-based daily fluoride toothbrushing program in the Philippines. BMC oral health. 2012;12:52.
18. Dos Santos VE, Vasconcelos Filho A, Targino AG, Flores MA, Galembeck A, Caldas AF, Rosenblatt A. A new “silver-bullet” to treat caries in children–nano silver fluoride: a randomised clinical trial. Journal of dentistry. 2014;42(8):945-51.
19. Seberol E, Ökte Z. Caries arresting effect of silver diamine fluoride on primary teeth. J Dent Res (Spec Iss C). 2013;48.
20. Tan HP, Lo EC, Dyson JE, Luo Y, Corbet EF. A randomized trial on root caries prevention in elders. Journal of dental research. 2010;89(10):1086-90.
21. Vasconcelos FMN. Tratamento atraumático para paralisar cárie na dentição decídua e seu impacto na dentição permanente: ensaio clínico. Universidade de Pernambuco. 2011;PhD:1–104.
22. Yee R, Holmgren C, Mulder J, Lama D, Walker D, van Palenstein Helderman W. Efficacy of silver diamine fluoride for Arresting Caries Treatment. Journal of dental research. 2009;88(7):644-7.
23. Zhang W, McGrath C, Lo EC, Li JY. Silver diamine fluoride and education to prevent and arrest root caries among community-dwelling elders. Caries research. 2013;47(4):284-90.
24. Zhi QH, Lo EC, Lin HC. Randomized clinical trial on effectiveness of silver diamine fluoride and glass ionomer in arresting dentine caries in preschool children. Journal of dentistry. 2012;40(11):962-7.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Alta: Existe bastante confianza respecto del efecto de “realizar inactivación con fluoruro diamino de plata” en comparación a “no realizar inactivación con fluoruro diamino de plata”.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que la estética es un desenlace importante a considerar.

Evidencia de investigación

Outcomes

Importance

Certainty of the evidence
(GRADE)

Cura de caries por 12 meses

CRITICAL

⨁⨁⨁⨁
HIGH

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el equipo elaborador de la Guía consideró que posiblemente existe incertidumbre o variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de “realizar inactivación con fluoruro diamino de plata” y “no realizar inactivación con fluoruro diamino de plata”.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que posiblemente habría una incertidumbre o variabilidad importante respecto a lo que preferirían los pacientes debido al aspecto estético al utilizar este material en el sector anterior o de la sonrisa

Evidencia de investigación

Un ensayo clínico controlado aleatorizado realizado en Brazil, acerca de la incomodidad de 141 niños de promedio 6 años (D.S. 1,69 años) frente a tratamientos superficiales mínimamente invasivos en el tratamiento de lesiones de caries inicial en superficies proximales, tales como instrucción de uso de hilo dental, aplicación de fluoruro de diamino de plata (SDF) e infiltración de resina en caries. Los hallazgos de este estudio mostraron que, entre las opciones mínimamente invasivas para tratar caries proximales, la intervención más simple, como instrucciones de limpieza con hilo dental y aplicación de SDF, causaba menos incomodidad infantil que las técnicas complejas, como la infiltración de resina, que requieren más pasos clínicos y también el uso de dique de goma y abrazaderas en conjunto con anestesia local (1).

1. Mattos-Silveira J, Floriano I, Ferreira FR, Viganó MEF, Mendes FM, Braga MM. Children’s discomfort may vary among different treatments for initial approximal caries lesions: preliminary findings of a randomized controlled clinical trial. Int J Paediatr Dent. 2015 Jul;25(4):300–4.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es “realizar inactivación con fluoruro diamino de plata” y la comparación es “no realizar inactivación con fluoruro diamino de plata”, el equipo elaborador de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece “realizar inactivación con fluoruro diamino de plata”.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros despreciables: El equipo elaborador de la Guía consideró que los costos y ahorros de “realizar inactivación con fluoruro diamino de plata” son despreciables si se compara con “no realizar inactivación con fluoruro diamino de plata”, en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

El fluoruro de diamino de plata es más eficaz como preventivo primario que cualquier otro material disponible, con la excepción de los sellantes dentales que son 10 veces más costosos y necesitan ser monitoreados.
Precio sellante: $13.876 8 (100 aplicaciones)

1. Horst JA, Ellenikiotis H, Milgrom PM. UCSF Protocol for Caries Arrest Using Silver Diamine Fluoride: Rationale, Indications, and Consent. J Calif Dent Assoc. 2016 Jan;44(1):16–28.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es “realizar inactivación con fluoruro diamino de plata” y la comparación es “no realizar inactivación con fluoruro diamino de plata”, el equipo elaborador de la Guía opinó que probablemente la alternativa más costo-efectiva es “realizar inactivación con fluoruro diamino de plata”.

Evidencia de investigación

No se realizó la búsqueda de estudios que abordaran la costo-efectividad de realizar realizar inactivación con fluoruro diamino de plata ya que no es considerado una intervención de alto costo (Anual $2.418.399 y Mensual $201.533).*

*Ministerio de Salud. Decreto 80: Determinar umbral nacional de costo anual al que se refiere el artículo 6° de la Ley 20.850 [Internet]. Santiago; 2015 Nov.

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Aumentada: El equipo elaborador de la Guía consideró que la equidad en salud aumentaría si se recomendase “realizar inactivación con fluoruro diamino de plata”, dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que la equidad se vería aumentada ya que se puede aplicar en contexto comunitario.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que “realizar inactivación con fluoruro diamino de plata” probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que es importante generar educación acerca del uso del fluoruro diamino de plata con sus resultados estéticos, por la aceptabilidad del odontólogo y a los adultos responsables del cuidado de las niñas y niños.

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que “realizar inactivación con fluoruro diamino de plata” SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.