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Guía de Práctica Clínica - No GES

Prevención y tratamiento de caries dental en niños y niñas con dentición primaria

Recomendación – T7 / Juicio del Panel y Evidencia

T7.- En niños y niñas con lesiones de caries cavitadas sin compromiso pulpar en dentición primaria, el Ministerio de Salud SUGIERE una técnica de remoción parcial por sobre una técnica de remoción completa.
Comentarios del Panel de Expertos:
►La mayoría de los niños y niñas y de las personas adultas responsables de sus cuidados, al estar adecuadamente informados, probablemente preferirían las técnicas de remoción parcial, dado que son menos invasivas y no requieren de anestesia. Por lo cual es importante discutir las opciones con ellos.
►Las técnicas de remoción parcial pueden ser implementadas comunitariamente fuera de la consulta dental, lo que podría ayudar a mejorar la salud bucal de las personas que tienen un acceso limitado a las atenciones de salud.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario del Departamento de Salud Bucal del Ministerio de Salud.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Grandes: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos deseables de «usar técnica de remoción parcial» en comparación a «usar técnica de remoción completa» son grandes, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.

Consideraciones Adicionales

– El panel de expertos considera que preservar el diente hasta su exfoliación es lo más relevante.
– La remoción parcial facilita el manejo del paciente por el uso de técnica menos invasiva, sin anestesia y el menor tiempo del procedimiento.
– La exposición de la pulpa es el outcome más relevante para evaluar un adecuado tratamiento.
– El fracaso en el tiempo del tratamiento se mide a largo plazo, por lo que también son importantes los otros desenlaces de la tabla.
– Los outcomes tienen secuencia temporal lo que debe ser considerado.
– Remoción parcial implica no usar anestesia y la tranquilidad de los padres. La remoción parcial ocupa menos tiempo.
– El panel de experto considera que la evidencia es consistente con lo esperado.

Evidencia de investigación

Técnica con remoción parcial de lesión de caries comparado con remoción completa para niños y niñas con lesión de caries cavitada, sin compromiso pulpar, en dentición  primaria.

Pacientes

Niños y niñas con lesión de caries cavitada, sin compromiso pulpar, en dentición primaria.

Intervención

Técnica con remoción parcial de lesión de caries.

Comparación

Técnica con remoción completa de lesión de caries.

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

remoción completa

remoción parcial

Diferencia

(IC 95%)

Exposición de pulpa

RR 0,24

(0,08 a 0,75)

2 ensayos/ 141 pacientes [7, 9]

219 por 1000

53 por 1000

Diferencia: 166 menos por 1000

(55 a 202 menos)

⊕⊕⊕1,2

Moderada

Técnica con remoción parcial comparado con técnica de remoción completa de lesión de caries probablemente disminuye la exposición de pulpa.

Síntomas o signos de enfermedad pulpar

RR 0,27

(0,05 a 1,61)

3 ensayos / 170 pacientes [7, 9-10]

48 por 1000

13 por 1000

Diferencia: 35 menos por 1000

(46 menos a 29 más)

⊕⊕◯◯1,2,3

Baja

Técnica con remoción parcial comparado con técnica de remoción completa de lesión de caries podría disminuir el riesgo de síntomas y signos de enfermedad pulpar, pero la certeza de la evidencia es baja.

Falla de tratamiento

RR 0,99

(0,46 a 2,13)

2 ensayos / 116 pacientes [6,7]

175 por 1000

174 por 1000

Diferencia: 1 menos por 1000

(95 menos a 198 más)

⊕⊕◯◯1,2,3

Baja

Técnica con remoción parcial comparado con técnica de remoción completa de caries podría tener poca diferencia en falla de tratamiento, pero la certeza de la evidencia es baja, y podrían existir diferencias entre los métodos que no se reflejan en esta estimación.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON remoción completa está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON remoción parcial (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que ningún ensayo es ciego, en un ensayo la generación de secuencia de aleatorización es incorrecta e incierto el ocultamiento de ésta [9] y en un ensayo [10] no es clara la generación de secuencia de aleatorización ni ocultamiento de ésta.
2 Si bien la evidencia proviene de una población indirecta (no todos los pacientes del grupo etario de interés), se decidió no disminuir la certeza de la evidencia, ya que no existen diferencias atribuibles en la efectividad, evidenciado por análisis de subgrupo sin diferencias (I2: 0%)
3 Se disminuyó un nivel de certeza por imprecisión, ya que a cada extremo del intervalo de confianza conlleva decisiones diferentes.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2018.

Referencia

1. Ricketts D, Lamont T, Innes NP, Kidd E, Clarkson JE. Operative caries management in adults and children. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;3(3):CD003808.
2. Ferreira JM, Pinheiro SL, Sampaio FC, de Menezes VA. Caries removal in primary teeth-A systematic review. Quintessence international (Berlin, Germany : 1985). 2012;43(1):e9-15.
3. Hoefler V, Nagaoka H, Miller CS. Long-term survival and vitality outcomes of permanent teeth following deep caries treatment with step-wise and partial-caries-removal: A Systematic Review. Journal of dentistry. 2016;54:25-32.
4. Schwendicke F, Dörfer CE, Paris S. Incomplete caries removal: a systematic review and meta-analysis. Journal of dental research. 2013;92(4):306-14.
5. Thompson V, Craig RG, Curro FA, Green WS, Ship JA. Treatment of deep carious lesions by complete excavation or partial removal: a critical review. Journal of the American Dental Association (1939). 2008;139(6):705-12.
6. Foley J, Evans D, Blackwell A. Partial caries removal and cariostatic materials in carious primary molar teeth: a randomised controlled clinical trial. British dental journal. 2004;197(11):697-701; discussion 689.
7. Lula EC, Monteiro-Neto V, Alves CM, Ribeiro CC. Microbiological analysis after complete or partial removal of carious dentin in primary teeth: a randomized clinical trial. Caries research. 2009;43(5):354-8.
8. Maltz M, Garcia R, Jardim JJ, de Paula LM, Yamaguti PM, Moura MS, Garcia F, Nascimento C, Oliveira A, Mestrinho HD. Randomized trial of partial vs. stepwise caries removal: 3-year follow-up. Journal of dental research. 2012;91(11):1026-31.
9. Orhan AI, Oz FT, Orhan K. Pulp exposure occurrence and outcomes after 1- or 2-visit indirect pulp therapy vs complete caries removal in primary and permanent molars. Pediatric dentistry. 2010;32(4):347-55.
10. Ribeiro CC, Baratieri LN, Perdigão J, Baratieri NM, Ritter AV. A clinical, radiographic, and scanning electron microscopic evaluation of adhesive restorations on carious dentin in primary teeth. Quintessence international (Berlin, Germany : 1985). 1999;30(9):591-9.
11. Maltz M, Oliveira EF, Fontanella V, Carminatti G. Deep caries lesions after incomplete dentine caries removal: 40-month follow-up study. Caries research. 2007;41(6):493-6.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Triviales: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos indeseables de «usar técnica de remoción parcial» en comparación a «usar técnica de remoción completa» son triviales o no relevantes, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.

Evidencia de investigación

Técnica con remoción parcial de lesión de caries comparado con remoción completa para niños y niñas con lesión de caries cavitada, sin compromiso pulpar, en dentición  primaria.

Pacientes

Niños y niñas con lesión de caries cavitada, sin compromiso pulpar, en dentición primaria.

Intervención

Técnica con remoción parcial de lesión de caries.

Comparación

Técnica con remoción completa de lesión de caries.

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

remoción completa

remoción parcial

Diferencia

(IC 95%)

Exposición de pulpa

RR 0,24

(0,08 a 0,75)

2 ensayos/ 141 pacientes [7, 9]

219 por 1000

53 por 1000

Diferencia: 166 menos por 1000

(55 a 202 menos)

⊕⊕⊕1,2

Moderada

Técnica con remoción parcial comparado con técnica de remoción completa de lesión de caries probablemente disminuye la exposición de pulpa.

Síntomas o signos de enfermedad pulpar

RR 0,27

(0,05 a 1,61)

3 ensayos / 170 pacientes [7, 9-10]

48 por 1000

13 por 1000

Diferencia: 35 menos por 1000

(46 menos a 29 más)

⊕⊕◯◯1,2,3

Baja

Técnica con remoción parcial comparado con técnica de remoción completa de lesión de caries podría disminuir el riesgo de síntomas y signos de enfermedad pulpar, pero la certeza de la evidencia es baja.

Falla de tratamiento

RR 0,99

(0,46 a 2,13)

2 ensayos / 116 pacientes [6,7]

175 por 1000

174 por 1000

Diferencia: 1 menos por 1000

(95 menos a 198 más)

⊕⊕◯◯1,2,3

Baja

Técnica con remoción parcial comparado con técnica de remoción completa de caries podría tener poca diferencia en falla de tratamiento, pero la certeza de la evidencia es baja, y podrían existir diferencias entre los métodos que no se reflejan en esta estimación.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON remoción completa está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON remoción parcial (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que ningún ensayo es ciego, en un ensayo la generación de secuencia de aleatorización es incorrecta e incierto el ocultamiento de ésta [9] y en un ensayo [10] no es clara la generación de secuencia de aleatorización ni ocultamiento de ésta.
2 Si bien la evidencia proviene de una población indirecta (no todos los pacientes del grupo etario de interés), se decidió no disminuir la certeza de la evidencia, ya que no existen diferencias atribuibles en la efectividad, evidenciado por análisis de subgrupo sin diferencias (I2: 0%)
3 Se disminuyó un nivel de certeza por imprecisión, ya que a cada extremo del intervalo de confianza conlleva decisiones diferentes.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2018

Referencia

1. Ricketts D, Lamont T, Innes NP, Kidd E, Clarkson JE. Operative caries management in adults and children. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;3(3):CD003808.
2. Ferreira JM, Pinheiro SL, Sampaio FC, de Menezes VA. Caries removal in primary teeth-A systematic review. Quintessence international (Berlin, Germany : 1985). 2012;43(1):e9-15.
3. Hoefler V, Nagaoka H, Miller CS. Long-term survival and vitality outcomes of permanent teeth following deep caries treatment with step-wise and partial-caries-removal: A Systematic Review. Journal of dentistry. 2016;54:25-32.
4. Schwendicke F, Dörfer CE, Paris S. Incomplete caries removal: a systematic review and meta-analysis. Journal of dental research. 2013;92(4):306-14.
5. Thompson V, Craig RG, Curro FA, Green WS, Ship JA. Treatment of deep carious lesions by complete excavation or partial removal: a critical review. Journal of the American Dental Association (1939). 2008;139(6):705-12.
6. Foley J, Evans D, Blackwell A. Partial caries removal and cariostatic materials in carious primary molar teeth: a randomised controlled clinical trial. British dental journal. 2004;197(11):697-701; discussion 689.
7. Lula EC, Monteiro-Neto V, Alves CM, Ribeiro CC. Microbiological analysis after complete or partial removal of carious dentin in primary teeth: a randomized clinical trial. Caries research. 2009;43(5):354-8.
8. Maltz M, Garcia R, Jardim JJ, de Paula LM, Yamaguti PM, Moura MS, Garcia F, Nascimento C, Oliveira A, Mestrinho HD. Randomized trial of partial vs. stepwise caries removal: 3-year follow-up. Journal of dental research. 2012;91(11):1026-31.
9. Orhan AI, Oz FT, Orhan K. Pulp exposure occurrence and outcomes after 1- or 2-visit indirect pulp therapy vs complete caries removal in primary and permanent molars. Pediatric dentistry. 2010;32(4):347-55.
10. Ribeiro CC, Baratieri LN, Perdigão J, Baratieri NM, Ritter AV. A clinical, radiographic, and scanning electron microscopic evaluation of adhesive restorations on carious dentin in primary teeth. Quintessence international (Berlin, Germany : 1985). 1999;30(9):591-9.
11. Maltz M, Oliveira EF, Fontanella V, Carminatti G. Deep caries lesions after incomplete dentine caries removal: 40-month follow-up study. Caries research. 2007;41(6):493-6.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Baja: Existe cierta incertidumbre respecto del efecto de «usar técnica de remoción parcial» en comparación a «usar técnica de remoción completa».

Evidencia de investigación

Outcomes

Importance

Certainty of the evidence
(GRADE)

Exposición de la pulpa

CRITICAL

⨁⨁⨁
MODERATE
a,b

Síntomas de enfermedad pulpar

CRITICAL

⨁⨁◯◯
LOW
a,b,c

Falla de tratamiento

CRITICAL

⨁⨁◯◯
LOW
a,b,c

a. Se decidió no disminuir certeza de evidencia, pese a juntar el efecto en dientes primarios y definitivos, ya que no existen diferencias atribuibles en la efectividad, evidenciado por análisis de subgrupo sin diferencias (I2: 0%)
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que ningún ensayo es ciego, un ensayo la generación de secuencia de aleatorización es incorrecta e incierto el ocultamiento de ésta [9] y en un ensayo [10] no es clara la generación de secuencia de aleatorización ni ocultamiento de ésta.
c. Se disminuyó un nivel de certeza por imprecisión, ya que a cada extremo del intervalo de confianza conlleva decisiones diferentes.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el equipo elaborador de la Guía consideró que probablemente no hay incertidumbre o ni variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «usar técnica de remoción parcial» y «usar técnica de remoción completa».

Evidencia de investigación

Un estudio cuali-cuantitativo realizado en Alemania entrevistó a 150 personas entre 18 y 85 años; y realizó focus group con 19 personas. El objetivo fue evaluar las preferencias de los pacientes para la remoción selectiva o parcial versus completa, e identificar predictores de esta preferencia.
La preferencia por la remoción selectiva aumentó significativamente en pacientes con una personalidad emocionalmente estable (p <0.001), el grado de estudio en la universidad (p <0.001), ninguna o poca ansiedad dental (p = 0.044), pocos cambios de odontólogo en el pasado (p = 0.025), y aquellos que aceptaron que las lesiones ocultas podrían progresar (p <0.002).

1. Schwendicke F, Mostajaboldave R, Otto I, Dörfer CE, Burkert S. Patients’ preferences for selective versus complete excavation: A mixed-methods study. J Dent. 2016 Mar 1;46:47–53.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Favorece la intervención: Considerando que la intervención es «usar técnica de remoción parcial» y la comparación es «usar técnica de remoción completa», el equipo elaborador de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables claramente favorece «usar técnica de remoción parcial».

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros despreciables: El equipo elaborador de la Guía consideró que los costos y ahorros de «usar técnica de remoción parcial» son despreciables si se compara con «usar técnica de remoción completa», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que usar la técnica de remoción parcial no implica mayor número de sesiones.
El tiempo usado por sesión es similar, no impacta en el costo.

Evidencia de investigación

A continuación se muestran los costos referenciales, es preciso considerar que estos costos fueron recogidos con el único objetivo de constituir un antecedente aproximado del tratamiento de caries no cavitada sin compromiso pulpar en dentición primaria con técnicas de remoción parcial de caries y de remoción completa de caries, de modo que el equipo elaborador de la Guía se pudiese pronunciar respecto.

 

Remoción parcial de caries

$

Remoción completa de caries

$

EVC  2015

18.094

18.094

MAI

6.480

6.480

Centros privados

50.178-63.329

50.178-63.329

*El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de la(s) prestación(es) sanitaria(s), dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
1. EVC: Precio obtenido de la base de datos del Estudio de Verificación de Costos 2015 MINSAL. El precio fue actualizado utilizando la UF al 1 de julio 2018.
2. MAI: Modalidad de Atención Institucional 2018. FONASA
3. Centros Privados Región Metropolitana 2018.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es «usar técnica de remoción parcial» y la comparación es «usar técnica de remoción completa», el equipo elaborador de la Guía opinó que probablemente la alternativa más costo-efectiva es «usar técnica de remoción parcial».

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que, si se evita la exposición pulpar, se evita cualquier tratamiento pulpar, lo cual favorece la intervención en forma costo efectiva.

Evidencia de investigación

No se realizó la búsqueda de estudios que abordaran la costo-efectividad de usar técnica de remoción parcial ya que no es considerado una intervención de alto costo (Anual $2.418.399 y Mensual $201.533).*

*Ministerio de Salud. Decreto 80: Determinar umbral nacional de costo anual al que se refiere el artículo 6° de la Ley 20.850 [Internet]. Santiago; 2015 Nov.

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Aumentada: El equipo elaborador de la Guía consideró que la equidad en salud aumentaría si se recomendase «usar técnica de remoción parcial», dado que en la actualidad existe amplio acceso, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que una de las grandes ventajas de la técnica de remoción parcial es que se puede implementar como intervención comunitaria, lo que favorece el acceso en poblaciones más vulnerables. El niño está en su medio, no es llevado al ambiente de instituciones de salud o contexto asistencial. Se disminuye la endodoncia o tratamientos pulpares que son de difícil acceso.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Varía: El equipo elaborador de la Guía considera que existen componentes que pueden afectar de distinta manera la aceptación de la intervención “usar técnica de remoción parcial» por las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que es aceptable para el paciente, y variable para el odontólogo debido a diferencias entre dentistas en función de su actualización y de los últimos consensos de los profesionales.

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «usar técnica de remoción parcial» SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.