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Guía de Práctica Clínica - No GES

Prevención y tratamiento de caries dental en niños y niñas con dentición primaria

Recomendación – T8 / Juicio del Panel y Evidencia

T8.- En niños y niñas con lesiones de caries cavitadas en dentición primaria sin compromiso pulpar, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar restauraciones con cemento de vidrio ionómero de alta densidad por sobre realizarlas con resina compuesta.
Comentarios del Panel de Expertos:
►La restauración con ionómero es más sencilla y requiere un control menos estricto de la humedad de la boca que la restauración con resina. Dado esto, probablemente resulta menos incómoda para los pacientes y permite intervenir en los niños o niñas que no están en condiciones de colaborar. Además, la restauración con ionómero puede ser implementada comunitariamente, como por ejemplo en jardines infantiles y colegios, lo que podría ayudar a mejorar la salud bucal de las personas que tienen un acceso limitado a las atenciones de salud.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario del Departamento de Salud Bucal del Ministerio de Salud.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Moderados: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos deseables de «realizar restauraciones con cemento de vidrio ionomero de alta densidad» en comparación a «realizar restauraciones con resina compuesta» son moderados, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que depende del material, el que ha mejorado en su tecnología a través de tiempo.
El beneficio observado en la práctica clínica con restauraciones de vidrio ionómero de alta densidad sería mayor que el observado en los estudios

Evidencia de investigación

Restauraciones con ionómero de alta densidad comparado con restauraciones con resina compuesta para lesiones de caries cavitada sin compromiso pulpar

Pacientes

Niños y niñas con lesión de caries cavitada sin compromiso pulpar, en dentición primaria.

Intervención

Restauraciones con ionómero de alta densidad.

Comparación

Restauraciones con resina compuesta.

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Resina compuesta

Ionómero de alta densidad

Diferencia

(IC 95%)

Falla de restauración

RR 1,25

(0,85 a 1,83)

9 ensayos/768 pacientes [4-6, 8-13]

150 por 1000

187
 por 1000

Diferencia: 37 más por 1000

(22 menos a 124 más)

⊕⊕◯◯1,2

Baja

Ionómero de alta densidad comparado con resina compuesta podría aumentar la falla de restauración en niños con lesiones de caries cavitadas, pero la certeza de la evidencia es baja.

Lesiones de caries secundarias

RR 0,87

(0,57 a 1,33)

7 ensayos/ 502 pacientes

159
 por 1000

138
por 1000

Diferencia: 21 menos por 1000

(68 menos a 53 más)

⊕⊕◯◯1,2

Baja

Ionómero de alta densidad comparado con resina compuesta podría disminuir la aparición de lesiones de caries secundarias en niños con lesiones de caries cavitadas, pero la certeza de la evidencia es baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
DM: Diferencia de media.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON resina está basado en el riesgo del grupo control en los estudios (cita, cita). El riesgo CON ionómero (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó un nivel la certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que dos ensayos [8, 10] no estaba clara la secuencia de aleatorización y en uno [4] no era adecuada. Además, 4 ensayos [4, 8, 9, 10] no estaba claro el ocultamiento de la secuencia. Además, 3 ensayos [8, 9, 10] no eran ciegos para evaluadores de desenlace y ninguno fue ciego para pacientes.
2 Se disminuyó un nivel la certeza de la evidencia por imprecisión, ya que a cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2018.

Referencia

1. Chadwick BL, Evans DJ. Restoration of class II cavities in primary molar teeth with conventional and resin modified glass ionomer cements: a systematic review of the literature. European archives of paediatric dentistry : official journal of the European Academy of Paediatric Dentistry. 2007;8(1):14-21.
2. Dias AGA, Magno MB, Delbem ACB, Cunha RF, Maia LC, Pessan JP. Clinical performance of glass ionomer cement and composite resin in Class II restorations in primary teeth: a systematic review and meta-analysis. Journal of dentistry. 2018;73:1-13.
3. Raggio DP, Tedesco TK, Calvo AF, Braga MM. Do glass ionomer cements prevent caries lesions in margins of restorations in primary teeth?: A systematic review and meta-analysis. Journal of the American Dental Association (1939). 2016;147(3):177-85.
4. Andersson-Wenckert I, Sunnegårdh-Grönberg K. Flowable resin composite as a class II restorative in primary molars: A two-year clinical evaluation. Acta odontologica Scandinavica. 2006;64(6):334-40.
5. Bektas Donmez S, Uysal S, Dolgun A, Turgut MD. Clinical performance of aesthetic restorative materials in primary teeth according to the FDI criteria. European journal of paediatric dentistry : official journal of European Academy of Paediatric Dentistry. 2016;17(3):202-212.
6. Casagrande L, Dalpian DM, Ardenghi TM, Zanatta FB, Balbinot CE, García-Godoy F, De Araujo FB. Randomized clinical trial of adhesive restorations in primary molars. 18-month results. American journal of dentistry. 2013;26(6):351-5.
7. Pereira Jr ES. Two years the clinical, radiographic and marginal microleakage performance of a resin-modified glass ionomer cement and the “condensable” composite resin in the restoration of class II cavities in the primary molars. tese. 2002;
8. Ersin NK, Candan U, Aykut A, Onçağ O, Eronat C, Kose T. A clinical evaluation of resin-based composite and glass ionomer cement restorations placed in primary teeth using the ART approach: results at 24 months. Journal of the American Dental Association (1939). 2006;137(11):1529-36.
9. Fuks AB, Araujo FB, Osorio LB, Hadani PE, Pinto AS. Clinical and radiographic assessment of Class II esthetic restorations in primary molars. Pediatric dentistry. 2000;22(6):479-85.
10. Ostlund J, Möller K, Koch G. Amalgam, composite resin and glass ionomer cement in Class II restorations in primary molars–a three year clinical evaluation. Swedish dental journal. 1992;16(3):81-6.
11. Sengul F, Gurbuz T. Clinical Evaluation of Restorative Materials in Primary Teeth Class II Lesions. The Journal of clinical pediatric dentistry. 2015;39(4):315-21.
12. de Medeiros Serpa EB, Clementino MA, Granville-Garcia AF, Rosenblatt A. The effect of atraumatic restorative treatment on adhesive restorations for dental caries in deciduous molars. Journal of the Indian Society of Pedodontics and Preventive Dentistry. 2017;35(2):167-173.
13. dos Santos MP, Passos M, Luiz RR, Maia LC. A randomized trial of resin-based restorations in class I and class II beveled preparations in primary molars: 24-month results. Journal of the American Dental Association (1939). 2009;140(2):156-66; quiz 247-8.
14. Daou MH, Tavernier B, Meyer JM. Clinical evaluation of four different dental restorative materials: one-year results. Schweizer Monatsschrift fur Zahnmedizin = Revue mensuelle suisse d’odonto-stomatologie = Rivista mensile svizzera di odontologia e stomatologia. 2008;118(4):290-5.
15. Qvist V, Manscher E, Teglers PT. Resin-modified and conventional glass ionomer restorations in primary teeth: 8-year results. Journal of dentistry. 2004;32(4):285-94.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Trivial: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos indeseables de «realizar restauraciones con cemento de vidrio ionomero de alta densidad» en comparación a «realizar restauraciones con resina compuesta» son triviales o no relevantes, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que lo observado en la práctica clínica es que no hay mucha diferencia en la falla de restauración al comparar ambos materiales.

Restauraciones con ionómero de alta densidad comparado con restauraciones con resina compuesta para lesiones de caries cavitada sin compromiso pulpar

Pacientes

Niños y niñas con lesión de caries cavitada sin compromiso pulpar, en dentición primaria.

Intervención

Restauraciones con ionómero de alta densidad.

Comparación

Restauraciones con resina compuesta.

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Resina compuesta

Ionómero de alta densidad

Diferencia

(IC 95%)

Falla de restauración

RR 1,25

(0,85 a 1,83)

9 ensayos/768 pacientes [4-6, 8-13]

150 por 1000

187
 por 1000

Diferencia: 37 más por 1000

(22 menos a 124 más)

⊕⊕◯◯1,2

Baja

Ionómero de alta densidad comparado con resina compuesta podría aumentar la falla de restauración en niños con lesiones de caries cavitadas, pero la certeza de la evidencia es baja.

Lesiones de caries secundarias

RR 0,87

(0,57 a 1,33)

7 ensayos/ 502 pacientes

159
 por 1000

138
por 1000

Diferencia: 21 menos por 1000

(68 menos a 53 más)

⊕⊕◯◯1,2

Baja

Ionómero de alta densidad comparado con resina compuesta podría disminuir la aparición de lesiones de caries secundarias en niños con lesiones de caries cavitadas, pero la certeza de la evidencia es baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
DM: Diferencia de media.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON resina está basado en el riesgo del grupo control en los estudios (cita, cita). El riesgo CON ionómero (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó un nivel la certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que dos ensayos [8, 10] no estaba clara la secuencia de aleatorización y en uno [4] no era adecuada. Además, 4 ensayos [4, 8, 9, 10] no estaba claro el ocultamiento de la secuencia. Además, 3 ensayos [8, 9, 10] no eran ciegos para evaluadores de desenlace y ninguno fue ciego para pacientes.
2 Se disminuyó un nivel la certeza de la evidencia por imprecisión, ya que a cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2018.

Referencia

1. Chadwick BL, Evans DJ. Restoration of class II cavities in primary molar teeth with conventional and resin modified glass ionomer cements: a systematic review of the literature. European archives of paediatric dentistry : official journal of the European Academy of Paediatric Dentistry. 2007;8(1):14-21.
2. Dias AGA, Magno MB, Delbem ACB, Cunha RF, Maia LC, Pessan JP. Clinical performance of glass ionomer cement and composite resin in Class II restorations in primary teeth: a systematic review and meta-analysis. Journal of dentistry. 2018;73:1-13.
3. Raggio DP, Tedesco TK, Calvo AF, Braga MM. Do glass ionomer cements prevent caries lesions in margins of restorations in primary teeth?: A systematic review and meta-analysis. Journal of the American Dental Association (1939). 2016;147(3):177-85.
4. Andersson-Wenckert I, Sunnegårdh-Grönberg K. Flowable resin composite as a class II restorative in primary molars: A two-year clinical evaluation. Acta odontologica Scandinavica. 2006;64(6):334-40.
5. Bektas Donmez S, Uysal S, Dolgun A, Turgut MD. Clinical performance of aesthetic restorative materials in primary teeth according to the FDI criteria. European journal of paediatric dentistry : official journal of European Academy of Paediatric Dentistry. 2016;17(3):202-212.
6. Casagrande L, Dalpian DM, Ardenghi TM, Zanatta FB, Balbinot CE, García-Godoy F, De Araujo FB. Randomized clinical trial of adhesive restorations in primary molars. 18-month results. American journal of dentistry. 2013;26(6):351-5.
7. Pereira Jr ES. Two years the clinical, radiographic and marginal microleakage performance of a resin-modified glass ionomer cement and the “condensable” composite resin in the restoration of class II cavities in the primary molars. tese. 2002;
8. Ersin NK, Candan U, Aykut A, Onçağ O, Eronat C, Kose T. A clinical evaluation of resin-based composite and glass ionomer cement restorations placed in primary teeth using the ART approach: results at 24 months. Journal of the American Dental Association (1939). 2006;137(11):1529-36.
9. Fuks AB, Araujo FB, Osorio LB, Hadani PE, Pinto AS. Clinical and radiographic assessment of Class II esthetic restorations in primary molars. Pediatric dentistry. 2000;22(6):479-85.
10. Ostlund J, Möller K, Koch G. Amalgam, composite resin and glass ionomer cement in Class II restorations in primary molars–a three year clinical evaluation. Swedish dental journal. 1992;16(3):81-6.
11. Sengul F, Gurbuz T. Clinical Evaluation of Restorative Materials in Primary Teeth Class II Lesions. The Journal of clinical pediatric dentistry. 2015;39(4):315-21.
12. de Medeiros Serpa EB, Clementino MA, Granville-Garcia AF, Rosenblatt A. The effect of atraumatic restorative treatment on adhesive restorations for dental caries in deciduous molars. Journal of the Indian Society of Pedodontics and Preventive Dentistry. 2017;35(2):167-173.
13. dos Santos MP, Passos M, Luiz RR, Maia LC. A randomized trial of resin-based restorations in class I and class II beveled preparations in primary molars: 24-month results. Journal of the American Dental Association (1939). 2009;140(2):156-66; quiz 247-8.
14. Daou MH, Tavernier B, Meyer JM. Clinical evaluation of four different dental restorative materials: one-year results. Schweizer Monatsschrift fur Zahnmedizin = Revue mensuelle suisse d’odonto-stomatologie = Rivista mensile svizzera di odontologia e stomatologia. 2008;118(4):290-5.
15. Qvist V, Manscher E, Teglers PT. Resin-modified and conventional glass ionomer restorations in primary teeth: 8-year results. Journal of dentistry. 2004;32(4):285-94.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Baja: Existe cierta incertidumbre respecto del efecto de «realizar restauraciones con cemento de vidrio ionomero de alta densidad» en comparación a «realizar restauraciones con resina compuesta».

Evidencia de investigación

Outcomes

Importance

Certainty of the evidence
(GRADE)

Falla de restauracion

CRITICAL

⨁⨁◯◯
LOW
a,b

Caries secundarias

CRITICAL

⨁⨁◯◯
LOW
a,b

a. Se disminuyó un nivel la certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que dos ensayos [8, 10] no estaba clara la secuencia de aleatorización y en uno [4] no era adecuada. Además, 4 ensayos [4, 8, 9, 10] no estaba claro el ocultamiento de la secuencia. Además, 3 ensayos [8, 9, 10] no eran ciegos para evaluadores de desenlace y ninguno fue ciego para pacientes.
b. Se disminuyó un nivel la certeza de la evidencia por imprecisión, ya que a cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el equipo elaborador de la Guía consideró que probablemente no hay incertidumbre o ni variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «realizar restauraciones con cemento de vidrio ionomero de alta densidad» y «realizar restauraciones con resina compuesta».

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que no se puede extrapolar los resultados del estudio dado que son adultos y se preocupan más de su propia estética.
Otro aspecto que puede influir en las preferencias es el tiempo que requiere cada técnica.
El panel de expertos considera que hay variabilidad, pero no es importante.

Evidencia de investigación

En Finlandia se realizó un estudio a través de la aplicación de un cuestionario pre-testeado por 445 dentistas del sector público y 410 del sector privado que recibieron las opiniones de 6299 pacientes adultos mayores de 17 años, que se realizaron 9886 restauraciones el año 1996, cuyo objetivo fue identificar los factores que influyen en la selección de materiales de restauración en pacientes adultos. Dado que no se detectan estudios en niños o cuidadores utilizaremos este trabajo sugiriendo que los cuidadores tendrían un comportamiento similar.
Los odontólogos privados preguntaron las opiniones de sus pacientes adultos con respecto a la selección de material restaurador con mayor frecuencia (26% de los tratamientos restauradores) que sus colegas que trabajan en el sector público (11%, P <0.001). Cuando se preguntó la opinión a los pacientes la frecuencia de las restauraciones con resina compuesta aumentó y la de las restauraciones de amalgama y de vidrio ionómero disminuyó. Los análisis de regresión logística indicaron que la búsqueda de la opinión del paciente estaba relacionada con atenderse en la salud privada, con la región del país, y con el reemplazo de una restauración previa(1).

(1)Forss H, Widström E. From amalgam to composite: selection of restorative materials and restoration longevity in Finland. Acta Odontol Scand. 2001 Apr;59 (2):57–62.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es «realizar restauraciones con cemento de vidrio ionomero de alta densidad» y la comparación es «realizar restauraciones con resina compuesta», el equipo elaborador de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece «realizar restauraciones con cemento de vidrio ionomero de alta densidad».

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que favorece la intervención “realizar restauraciones con cemento de vidrio ionómero de alta densidad”, en contexto de comunidad. Ej: Jardines infantiles, colegios, visitas domiciliarias, en pacientes muy pequeños (menores de 3 años) y en pacientes no cooperadores con la atención dental.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Ahorros moderados: El equipo elaborador de la Guía consideró que al «realizar restauraciones con cemento de vidrio ionomero de alta densidad» se generan ahorros moderados si es que se compara con los costos de «realizar restauraciones con resina compuesta», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

A continuación se muestran los costos referenciales, es preciso considerar que estos costos fueron recogidos con el único objetivo de constituir un antecedente aproximado del tratamiento de caries no cavitada sin compromiso pulpar en dentición primaria con ionómero de alta densidad y con restauraciones con resina compuesta de modo que el equipo elaborador de la Guía se pudiese pronunciar respecto.

Fuente

Ionómero de alta densidad

$

Resina compuesta

$

EVC 2015

18.094

20.964

MAI

6.480

10.470

Centros privados

50.178-63.329

40.142-98.610

*El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de la(s) prestación(es) sanitaria(s), dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
1. EVC: Precio obtenido de la base de datos del Estudio de Verificación de Costos 2015 MINSAL. El precio fue actualizado utilizando la UF al 1 de julio 2018.
2. MAI: Modalidad de Atención Institucional 2018. FONASA

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se realizó la búsqueda de estudios que abordaran la costo-efectividad de realizar restauraciones con cemento de vidrio ionomero de alta densidad ya que no es considerado una intervención de alto costo (Anual $2.418.399 y Mensual $201.533).*

*Ministerio de Salud. Decreto 80: Determinar umbral nacional de costo anual al que se refiere el artículo 6° de la Ley 20.850 [Internet]. Santiago; 2015 Nov.

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Aumentada: El equipo elaborador de la Guía consideró que la equidad en salud aumentaría si se recomendase «realizar restauraciones con cemento de vidrio ionomero de alta densidad», dado que en la actualidad existe amplio acceso, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que al ser posible implementar la intervención en el contexto comunitario favorece la equidad, acceso y mejora coberturas.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «realizar restauraciones con cemento de vidrio ionomero de alta densidad» SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «realizar restauraciones con cemento de vidrio ionomero de alta densidad» SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.