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Métodos

  • Preguntas y desenlaces
  • Estrategia de Búsqueda
  • Síntesis y evaluación
  • Formulación de recomendación

Preguntas y desenlaces

Las preguntas clínicas de esta guía fueron seleccionadas por el panel de expertos y el equipo metodológico. Las preguntas consensuadas fueron las siguientes:

Preguntas de prevención

1. ¿En adolescentes de 10 a 19 años, se debe usar instrucción de técnica de cepillado estándar en comparación con cepillado sin instrucción de técnica?
2. ¿En adolescentes de 10 a 19 años, se debe realizar instrucción de higiene bucal por otro profesional de salud o profesional de educación, como complemento a la instrucción estándar, comparado con instrucción de higiene bucal estándar por odontólogo?
3. ¿En adolescentes de 10 a 19 años, se debe realizar instrucción de higiene bucal por monitor de salud (agente de la comunidad), como complemento a la instrucción estándar por odontólogo, comparado con no realizar instrucción de higiene bucal por monitor o agente de la comunidad?
4. ¿En adolescentes de 10 a 19 años, se debe usar implemento de higiene interdental, como complementario al cepillado, en comparación con no usar?
5. ¿En adolescentes de 10 a 19 años, se debe usar cepillo interdental, como complementario al cepillado, en comparación con otros implementos de higiene interdental?
6. ¿En adolescentes de 10 a 19 años, de alto riesgo, después de recibir tratamiento periodontal en Atención Primaria de Salud, se debe realizar Terapia Periodontal de Soporte (TPS), en comparación con no realizar TPS?

Preguntas de tamizaje y diagnóstico

7. ¿En adolescentes de 10 a 19 años, se debe usar un Cuestionario de auto reporte como tamizaje para determinar necesidad de tratamiento periodontal, en comparación con usar el Gold estándar (examen clínico)?
8. ¿En adolescentes de 12 a 19 años con Examen Periodontal Básico código 3, se debe realizar examen radiográfico como complemento al examen clínico comparado con realizar examen clínico (Gold estándar)?
9. ¿En adolescentes de 12 a 19 años con Examen Periodontal Básico código 3, se debe usar radiografía bitewing, en comparación con radiografía retro alveolar (Gold estándar)?

Preguntas de tratamiento

10. ¿En adolescente de 10 a 19 años con gingivitis, se debe usar enjuague bucal de clorhexidina, comparado con no usar?
11. ¿En adolescentes de 12 a 19 años, con profundidad al sondaje igual o mayor a 3.5mm (EPB= ó >3), se debe usar ultrasonido en comparación con instrumentación manual, para realizar el destartraje sub-gingival?
12. ¿En adolescentes de 12 a 19 años con Examen Periodontal Básico código 3 (profundidad al entre 3,5 a 5,5 mm), se debe realizar destartraje sub-gingival con ultrasonido magnetostrictivo comparado con destartraje sub-gingival con ultrasonido piezoeléctrico?
13. ¿En adolescentes de 10 a 19 años con pérdida de inserción proximal, se debe usar cepillo interproximal complementario a cepillado, en comparación a no usar?
14. ¿En adolescentes de 10 a 19 años con cálculo o placa subgingival, se debe realizar destartraje sub-gingival con anestésico tópico comparado con destartraje sub-gingival con anestesia local (infiltrativa o troncular)?

Desenlaces

fueron propuestos por el equipo metodológico y el panel de expertos. Mediante votación, el panel clasificó la importancia de los desenlaces, identificando los desenlaces críticos e importantes desde la perspectiva de los pacientes. Los desenlaces menos importantes no fueron considerados para el desarrollo de esta guía.

tabla 2 preguntas de prevencion
tabla 3 preguntas de prevencion
tabla 4 preguntas de prevencion
tabla 5 preguntas de prevencion
tabla 6 preguntas de prevencion
tabla 7 preguntas de prevencion

Búsqueda de Guías existentes

Se realizó una primera búsqueda en TripDatabase, National Guideline CleringHouse y otras fuentes de guías pre-existentes, se les aplicó el instrumento AGREEII, se seleccionó una guía clínica escocesa “Prevention and Treatment of Periodontal Diseases in Primary Care Dental Clinical Guidance” del 2014(7) por su alto porcentaje obtenido, un 83% en el ámbito “rigor en la elaboración”. Se utilizó la evidencia de 5 de las preguntas definidas por el panel (26 artículos, de ellos 3 revisiones sistemáticas y 23 estudios primarios) para lo cual se realizó búsqueda de los textos completos y se evaluó la calidad de los estudios incluidos.

Búsqueda de estudios para estimación de efecto

Se realizó una búsqueda sistemática de evidencia en bases de datos electrónicas para dar respuesta a las nueve preguntas elaboradas por el panel no respondidas con la evidencia obtenida de la guía clínica escocesa “Prevention and Treatment of Periodontal Diseases in Primary Care Dental Clinical Guidance” del 2014. La búsqueda fue amplia y apuntó tanto a encontrar revisiones sistemáticas como estudios primarios. Esta fue realizada por un equipo de la Universidad de Los Andes compuesto por Alejandra Chaparro (AC), Valeria Ramirez (VR) y la colaboración de Paola Cabrera quienes se adjudicaron la licitación pública 757-195-L115 de Septiembre de 2015.

Se desarrollaron estrategias de búsqueda ad-hoc (términos de búsqueda, límites y filtros metodológicos) en las siguientes bases de datos y se realizaron búsquedas en cada una de ellas: MEDLINE, Biblioteca Cochrane (Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Central Register of Controlled Trials y Red internacional de Agencias de Evaluación de Tecnología Sanitaria (INAHTA)), Epistemonikos, TripDatabase, Centre for Reviews and Dissemination (CRD), LILACS para cada una de las preguntas planteadas.

El periodo de búsqueda fue hasta agosto de 2015, sin límite inferior de años, incluyéndose estudios en inglés, español y portugués. Se compararon los artículos seleccionados eliminándose los duplicados. Se evaluaron los estudios de acuerdo a criterios definidos y estos fueron seleccionados por dos revisoras independientes (AC y VR), en base a abstract y/o título. Se generó una única base de títulos por grupo de preguntas, y en caso de existir discrepancias se incluyó el título único. Aquellos artículos eliminados se almacenaron para luego listarlos con su causal de eliminación.

Se agruparon las preguntas con ámbitos similares. Cuando se identificaron revisiones sistemáticas de temas o preguntas más amplios que el de las preguntas, pero que incluían en sus resultados artículos en sus referencias que cumplían los criterios de inclusión y que no habían sido encontrados por las bases consultadas, estos fueron incluidos. Luego, se obtuvieron los artículos completos, obteniéndose un nuevo grupo de artículos eliminados, con los motivos de ello. En caso de desacuerdo se discutió entre las revisoras.

Finalmente, se incluyeron 42 artículos, de ellos correspondieron a 2 revisiones sistemáticas y 40 estudios primarios. Se elaboró tablas de resumen de evidencia para cada pregunta y tablas con los resultados de la aplicación de los instrumentos de evaluación de calidad de los estudios incluidos, indicados por el Ministerio de Salud, de acuerdo a cada diseño. a) Revisiones sistemáticas: AMSTAR; b) Ensayos clínicos aleatorizados: Herramienta de la Colaboración Cochrane para evaluar el riego de sesgo; c) Estudios observacionales (estudios de cohorte y estudios caso y control): Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scales.

La estrategia de búsqueda para cada fuente y los criterios de inclusión y exclusión se detalla en el informe entregado al Ministerio de Salud, producto de la Licitación 757-195-L115 (8). Esta búsqueda sistemática encontró estudios para 6 de las 9 preguntas licitadas.

Búsqueda de estudios sobre evaluaciones económicas

Se realizó una búsqueda con los siguientes criterios:
●Período de búsqueda: sin límite de fecha
●Idiomas: inglés y español.
●Diseños de estudio incluidos: sin restricción.
●Bases de datos consultadas: Pubmed/Medline, Centre for Reviews and Dissemination, TRIPDATABASE
●Términos de búsqueda: periodontal diseases, adolscecents, gingival diseases
Adicionalmente se revisaron las referencias incluidas en las revisiones sistemáticas sobre los efectos.

Búsqueda de estudios sobre valores y preferencia de los pacientes

Se realizó una búsqueda con los siguientes criterios:
●Período de búsqueda: sin límite de fecha
●Idiomas: inglés y español.
●Diseños de estudio incluidos: sin restricción.
●Bases de datos consultadas: Pubmed/Medline; Dentristy & Oral Health; Google Académico
●Términos de búsqueda: Toothbrushing, oral higiene, periodontal examination, gingivitis, subgingival destartraje, mouthwash, oral health care, Satisfaction, motivation, attitude, Perception, focus-group, self-report periodontal diseases, clorexcidina

Síntesis de evidencia y evaluación de la certeza en la evidencia

Se incluyó en la síntesis de evidencia las revisiones sistemáticas y ensayos clínicos aleatorizados que evaluaron el efecto de las distintas intervenciones definidas para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad periodontal en adolescentes de 10 a 19 años.

Se elaboró tablas de resumen de evidencia siguiendo la metodología GRADE (Tablas de Resumen de Evidencia). Estas tablas incluyen el efecto absoluto de la intervención y una evaluación de la certeza en la evidencia para cada desenlace. Cuando no fue posible realizar una estimación de efecto para un desenlace, se incluyó una descripción narrativa de los efectos.

Efecto absoluto de la intervención

Para estimar el efecto absoluto de cada intervención, se multiplicó el estimador obtenido del meta-análisis de los estudios incluidos por el riesgo basal de la población para cada desenlace. Para calcular el intervalo de confianza alrededor de la reducción o aumento del efecto absoluto, fueron multiplicados los extremos del intervalo de confianza obtenido del meta-análisis de los estudios incluidos por el riesgo basal de la población para cada desenlace. Los resultados fueron expresados en: número de puntos porcentuales de sitios afectados (placa, sangrado) por persona; número de puntos de un índice (placa, gingival, cálculo, descoloración, visual análogo) por persona; número de personas con cepillado de 2 minutos de duración por cada 100 personas; milímetros (cálculo lingual, inserción clínica) por persona; minutos de duración de tratamiento por diente y por persona.
Para estimar el riesgo basal de enfermedad periodontal en la población de adolescentes de 10 a 19 años sin intervención, se consideró el promedio o la mediana del efecto observado en el grupo control reportado en los estudios incluidos en la tabla de resumen de la evidencia.

Evaluación de la certeza en la evidencia

La certeza en la evidencia de acuerdo a metodología GRADE se evalúa para el conjunto de estudios que proveen evidencia sobre un desenlace. La certeza en la evidencia puede ser alta, moderada, baja o muy baja.

tabla de recomendacion enf periodontal

Para más detalle, se sugiere revisar el Manual Metodológico para el Desarrollo de Guías Clínicas elaborado por el Ministerio de Salud (9).

Formulación de recomendaciones

Para la formulación de las recomendaciones, se generó una planilla “De la evidencia a la recomendación” para cada pregunta, la que fue presentada al panel de expertos en dos reuniones presenciales realizadas (Tablas de la Evidencia a la Recomendación). Se discutió la evidencia relacionada a los beneficios y riesgos de cada intervención, valores y preferencia de los pacientes, uso de recursos, aceptabilidad y factibilidad. Finalmente se formuló la recomendación, haciendo un balance de las consecuencias deseables e indeseables de cada intervención.
Se incorporó comentarios aclaratorios, en alguna de las recomendaciones, en las que el panel de expertos lo consideró necesario.