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Guía de Práctica Clínica - No GES

Para el abordaje de Depresión en Adolescentes

Recomendaciones GRADE

Cómo interpretar las recomendaciones

Las recomendaciones de esta Guía fueron elaboradas de acuerdo al sistema “Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation” (GRADE).
El sistema GRADE distingue la dirección de la recomendación, su fuerza y la certeza de la evidencia sobre la cual se realiza la recomendación

Grado de la recomendación

Las recomendaciones fuertes y condicionales deben interpretarse de la siguiente manera por los clínicos:

∴ FUERTE: Indican que existe una alternativa claramente superior, por lo que seguir la recomendación es la conducta más apropiada en TODAS o CASI TODAS LAS CIRCUNSTANCIAS O CASOS. Salvo casos muy justificados, la gran mayoría de las personas deberían recibir el curso de acción recomendado.
Este tipo de recomendación puede ser Fuerte a Favor o Fuerte en Contra de la intervención.

∴ CONDICIONAL: Seguir la recomendación es la conducta más adecuada en la MAYORÍA DE LOS CASOS, pero se requiere considerar y entender la evidencia de efectos, valores y preferencias, costos y disponibilidad de recursos en que se sustenta la recomendación. Estas recomendaciones se generan cuando existe incertidumbre respecto de cuál alternativa resulta mejor, por lo tanto distintas opciones pueden ser adecuadas para distintas personas o circunstancias. Para aplicar una recomendación condicional puede ser importante conversar con la persona los potenciales beneficios y riesgos de la intervención propuesta, y tomar una decisión en conjunto que sea coherente con las preferencias de cada persona.
Este tipo de recomendación puede ser Condicional a Favor o Condicional en Contra de la intervención.

∴ BUENAS PRÁCTICAS CLÍNICAS: Son recomendaciones excepcionales relacionadas con intervenciones que corresponden a estándares mínimos y necesarios para la atención en salud para las cuales no es necesario realizar una búsqueda de evidencia.
Estas recomendaciones estarán categorizadas como Buenas Prácticas Clínicas.

Certeza de la evidencia

El concepto de certeza de la evidencia se refiere a la confianza que se tiene en que los estimadores del efecto son apropiados para apoyar una recomendación determinada. El sistema GRADE propone cuatro niveles de certeza en la evidencia:

CertezaDefinición
Alta
⊕⊕⊕⊕
Existe una alta confianza de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación
Moderada
⊕⊕⊕О
Existe una confianza moderada de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación
Baja
⊕⊕ΟΟ
Existe incertidumbre respecto de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación, ya sea porque existe poca evidencia o porque esta tiene limitaciones.
Muy Baja
⊕ΟΟΟ
Existe considerable incertidumbre respecto de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación, ya sea porque existe muy poca evidencia o porque esta tiene limitaciones importantes.

Vigente
En adolescentes, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar tamizaje de depresión por sobre no realizar.
comentarios del panel
►El tamizaje podría facilitar que las personas reciban intervenciones de forma oportuna, pudiendo disminuir la ocurrencia de complicaciones y mejorar la respuesta al tratamiento. Incluso, el beneficio en esta población podría ser mayor, ya que los adolescentes tienen baja consulta espontánea a servicios de salud.
►El tamizaje puede ser realizado en diferentes contextos: clínicos, educativos y comunitarios.
►El control de salud adolescente puede ser una instancia para detectar a aquellos en riesgo y que se beneficiarían más de la aplicación de un tamizaje de depresión.
►Por último, el tamizaje debe estar en el marco de procedimientos definidos, tanto en su aplicación como en las acciones a seguir.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Baja

Vigente
En adolescentes, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar tamizaje de riesgo suicida por sobre no realizarlo.
comentarios del panel
►Los adolescentes que más se podrían beneficiar de esta intervención son aquellos que presentan factores de riesgo o señales de alerta de suicidalidad (Ver Recomendaciones para la prevención de la conducta suicida en establecimientos educacionales).
►El tamizaje es importante para detectar precozmente a los adolescentes en riesgo suicida, permitiendo que reciban intervención en forma oportuna.
►Preguntar directamente sobre suicidalidad a adolescentes es seguro y no aumenta el riesgo de suicidio.
►El tamizaje puede ser realizado en diferentes contextos: clínicos, educativos y comunitarios.
►El tamizaje debe estar en el marco de procedimientos definidos, tanto en su aplicación como en las acciones a seguir.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Moderada

Vigente
En adolescentes con depresión, el Ministerio de Salud SUGIERE contemplar la participación de la familia, adulto responsable u otras personas significativas en todo el proceso de atención (evaluación, diagnóstico, tratamiento y seguimiento).
Comentarios del panel:
►En el diagnóstico de depresión en adolescentes se debe incluir la evaluación de su contexto familiar, educacional y social, y estos aspectos deben orientar el tratamiento y seguimiento.
►En el proceso de atención de adolescentes con diagnóstico de depresión es fundamental contar con la participación de un adulto responsable, quien acompañe y supervise el seguimiento de las indicaciones terapéuticas, especialmente cuando se incluye tratamiento farmacológico o existe riesgo de suicidalidad.
►Un buen vínculo familiar y el involucramiento de la familia u otras personas significativas, podría favorecer los resultados del tratamiento en adolescentes con depresión.

Recomendación:
Buena Práctica Clínica

Vigente
En adolescentes con diagnóstico de depresión, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar intervenciones individuales por sobre intervenciones individuales más intervenciones grupales.
Comentarios del panel:
►No hay estudios que evalúen el efecto de adicionar intervenciones grupales a las intervenciones individuales.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En adolescentes con diagnóstico de depresión, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar intervención psicológica con frecuencia 1 vez a la semana por sobre 1 vez al mes.
Comentarios del panel:
►Pudiera ser favorable una mayor frecuencia de sesiones al inicio de la terapia, y luego ir distanciándolas a medida que el adolescente presente una evolución clínica favorable.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Baja

Vigente
En adolescentes con diagnóstico de depresión, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar al menos 12 sesiones de intervenciones psicológicas.
Comentarios del panel:
►La mayoría de los adolescentes se beneficiarían de 12 sesiones de intervención psicológica. Sin embargo, el número de sesiones óptimo depende del cuadro clínico, los objetivos terapéuticos y las características del adolescente, su familia y contexto.
►La frecuencia y el número de sesiones de intervenciones psicológicas son variables interrelacionadas (Ver recomendación sobre frecuencia de sesiones).
►Si bien las primeras sesiones consideran la evaluación diagnóstica y establecer alianza terapéutica, es importante realizar intervenciones terapéuticas desde el inicio para optimizar el tratamiento.
►Para la decisión de egreso del adolescente, es importante considerar el logro de los objetivos terapéuticos propuestos en el plan de intervención.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Baja

Vigente
En adolescentes con diagnóstico de depresión, el Ministerio de Salud SUGIERE añadir terapia familiar a terapia individual o sólo realizar terapia individual.
Comentarios del panel:
►La terapia individual es la base del tratamiento en adolescentes con depresión. Si bien el proceso de atención puede no incorporar terapia familiar propiamente tal, la familia debe participar e involucrarse en todo momento (Ver recomendación de buena práctica).
►Añadir terapia familiar a la terapia individual podría reportar beneficios en aquellas familias donde las pautas relacionales son un elemento central en el desarrollo y mantención de la depresión del adolescente.
►La terapia familiar debe ser realizada por un profesional especializado en la misma.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Baja

Vigente
En adolescentes con diagnóstico de depresión moderada o grave, el Ministerio de Salud SUGIERE usar inhibidores de recaptura de serotonina (ISRS) por sobre no usar.
Comentarios del panel:
►El panel sugiere que el ISRS de elección sea fluoxetina por su mayor efectividad según la evidencia.
►Si la fluoxetina no es bien tolerada o existen otras razones para no utilizarla, evalúe indicar otro ISRS.
►Toda vez que se decida indicar un ISRS debe explicarse al adolescente y su familia los potenciales efectos adversos y la importancia de reportar su presencia al equipo de salud.
►Iniciar tratamiento con dosis bajas, observando la tolerancia y los resultados terapéuticos.
►La administración del ISRS debe estar bajo la supervisión estricta de un adulto.
►El tratamiento con ISRS debe ser mantenido durante al menos 8 meses desde la respuesta clínica.
►La suspensión de tratamiento con ISRS debe ser gradual, ya que el paciente puede presentar síntomas de discontinuación.
►Los ISRS pueden aumentar la suicidalidad en adolescentes, por lo que es necesario mantener una vigilancia frecuente cuando se indiquen (Ver Alerta uso de antidepresivos en niños y adolescentes).
►Es importante realizar una evaluación permanente del diagnóstico, comorbilidad, adherencia al tratamiento y evolución del cuadro, además de todos los factores psicosociales que pueden estar incidiendo en el resultado del tratamiento.
►En estos pacientes es importante el diagnóstico diferencial con el episodio depresivo bipolar, especialmente en adolescentes con antecedentes familiares de trastorno bipolar y adolescentes con depresión con síntomas atípicos, ya que los ISRS podrían empeorar la sintomatología o no mejorarla.
►Esta indicación debe estar inserta en un plan de tratamiento integral, y no restringirse a un tratamiento farmacológico.
►Cada vez que se indica o cambia un fármaco antidepresivo debe realizarse control médico dentro de las próximas 3 semanas.
►En la indicación del ISRS es importante considerar la interacción con otros medicamentos en adolescentes con comorbilidad, especialmente con fluoxetina ya que suele aumentar niveles plasmáticos de otros medicamentos.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En adolescentes con diagnóstico de depresión, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar consultoría de salud mental por sobre no realizar.
Comentarios del panel:
►La consultoría de salud mental debe cumplir con los estándares establecidos en la orientación técnica (Ver Orientes Técnicas Consultoría en Salud Mental).

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En adolescentes con depresión resistente, el Ministerio de Salud SUGIERE cambiar o potenciar ISRS por sobre usar venlafaxina.
Comentarios del panel:
►Los ISRS, y en mayor medida la venlafaxina, pueden aumentar la suicidalidad en niños y adolescentes, por lo que es necesario mantener un monitoreo frecuente cuando se indiquen (Ver Alerta uso de antidepresivos en niños y adolescentes).
►La reunión clínica con el equipo de salud es instancia fundamental para el análisis de casos de adolescentes con depresión resistente. Es importante realizar una evaluación permanente del diagnóstico, comorbilidad, adherencia al tratamiento y evolución del cuadro, además de todos los factores psicosociales que pueden estar incidiendo en el resultado del tratamiento.
►El manejo de esta población debe estar inserto en un plan de tratamiento integral, y no restringirse a un tratamiento farmacológico.
►Iniciar tratamiento con dosis bajas, observando la tolerancia y los resultados terapéuticos.
►La administración del ISRS debe estar bajo la supervisión estricta de un adulto.
►El tratamiento con ISRS debe ser mantenido durante al menos 8 meses desde la respuesta clínica.
►La suspensión de tratamiento con ISRS debe ser gradual, ya que el paciente puede presentar síntomas de discontinuación.
►Cada vez que se indica o cambia un fármaco antidepresivo debe realizarse control médico dentro de las próximas 3 semanas.
►La venlafaxina aún no está aprobada para uso en personas menores de 18 años.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Baja

Vigente
En adolescentes con depresión y autoagresiones o suicidalidad, y que requieren antipsicóticos, el Ministerio de Salud SUGIERE usar quetiapina o aripiprazol.
Comentarios del panel:
►La quetiapina y aripiprazol podrían producir menos efectos extrapiramidales que otros antipsicóticos. Sin embargo, algunos adolescentes con esta sintomatología pueden verse más beneficiados con la utilización de otros antipsicóticos atendiendo a las características individuales.
►Existen adolescentes con autoagresiones o suicidalidad que pueden no requerir tratamiento farmacológico (Ver Alerta uso de antidepresivos en niños y adolescentes).
►El manejo de esta población debe estar inserto en un plan de tratamiento integral, y no restringirse a un tratamiento farmacológico.
►En caso de iniciar tratamiento con antipsicóticos realizar exámenes de vigilancia: glicemia, hemograma, perfil hepático, perfil lipídico y prolactina. En caso de síntomas extrapiramidales, solicitar CK-total, electrolitos plasmáticos por contexto de neuroléptico maligno y riesgo de arritmias, nitrógeno ureico y creatinina.
►Iniciar tratamiento con dosis bajas, observando la tolerancia y los resultados terapéuticos
►La administración de quetiapina o aripiprazol debe estar bajo la supervisión estricta de un adulto.
►El tratamiento con quetiapina o aripiprazol debe ser mantenido durante al menos 8 meses desde la respuesta clínica.
►La suspensión de tratamiento con quetiapina o aripiprazol debe ser gradual, ya que el paciente puede presentar síntomas de discontinuación.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Baja

Vigente
En adolescentes con diagnóstico de depresión y suicidalidad, el Ministerio de Salud SUGIERE NO agregar risperidona como potenciador a ISRS.
Comentarios del panel:
►El fundamento principal de esta recomendación es el balance riesgo/beneficio desfavorable para risperidona, con un perfil de efectos adversos importantes y un beneficio pequeño.
►En caso de iniciar tratamiento con antipsicóticos realizar exámenes de vigilancia: glicemia, hemograma, perfil hepático, perfil lipídico y prolactina. En caso de síntomas extrapiramidales, solicitar CK-total, electrolitos plasmáticos, nitrógeno ureico y creatinina.
►En caso de que el paciente requiriera antipsicóticos utilizar una alternativa con un mejor perfil de seguridad (Ver recomendación de aripiprazol y quetiapina).
►Se debe considerar que pacientes con depresión grave con síntomas psicóticos pueden beneficiarse de un antipsicótico con mayor potencia como es la risperidona u otro.
►Existen adolescentes con autoagresiones o suicidalidad que pueden no requerir tratamiento farmacológico.
►El manejo de esta población debe estar inserto en un plan de tratamiento integral, y no restringirse a un tratamiento farmacológico (Ver Recomendación usar inhibidores de recaptura de serotonina (ISRS) por sobre no usar).

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En adolescentes con diagnóstico de depresión y con indicación de hospitalización, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar hospitalización en centro de salud por sobre hospitalización domiciliaria.
Comentarios del panel:
►Si bien el recurso de hospitalización en centro de salud es limitado, actualmente no existen estándares definidos de cómo realizar hospitalización domiciliaria en esta población, por lo que pueden existir grandes riesgos asociados a cuidado y condiciones insuficientes. Sin embargo, el panel considera que la hospitalización domiciliaria podría ser una opción efectiva a futuro, cuando haya mayor investigación que compare ambas alternativas en esta población y se estandarice su implementación en Chile.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja