Menú Principal

Guía de Práctica Clínica - No GES

Para el abordaje de Depresión en Adolescentes

ETD10

En adolescentes con depresión resistente, el Ministerio de Salud SUGIERE cambiar o potenciar ISRS por sobre usar venlafaxina.
Comentarios del Panel de Expertos:
►Los ISRS, y en mayor medida la venlafaxina, pueden aumentar la suicidalidad en niños y adolescentes, por lo que es necesario mantener un monitoreo frecuente cuando se indiquen.
►La reunión clínica con el equipo de salud es instancia fundamental para el análisis de casos de adolescentes con depresión resistente. Es importante realizar una evaluación permanente del diagnóstico, comorbilidad, adherencia al tratamiento y evolución del cuadro, además de todos los factores psicosociales que pueden estar incidiendo en el resultado del tratamiento.
►El manejo de esta población debe estar inserto en un plan de tratamiento integral, y no restringirse a un tratamiento farmacológico.
►Iniciar tratamiento con dosis bajas, observando la tolerancia y los resultados terapéuticos.
►La administración del ISRS debe estar bajo la supervisión estricta de un adulto.
►El tratamiento con ISRS debe ser mantenido durante al menos 8 meses desde la respuesta clínica.
►La suspensión de tratamiento con ISRS debe ser gradual, ya que el paciente puede presentar síntomas de discontinuación.
►Cada vez que se indica o cambia un fármaco antidepresivo debe realizarse control médico dentro de las próximas 3 semanas.
►La venlafaxina aún no está aprobada para uso en personas menores de 18 años.

El panel de expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente, cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación, se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Triviales Pequeños Moderados Grandes Varía No lo sé

Moderados: El panel de expertos de la Guía estimó que los efectos deseables de «cambiar o potenciar ISRS» en comparación a «usar venlafaxina» son moderados, considerando la evidencia y la experiencia clínica. En función de la disminución de los intento de suicidio y su seguridad. No se encontró evidencia que comparara potenciar ISRS vs venlafaxina.

Evidencia de investigación

INHIBIDORES SELECTIVOS DEL RECEPTOR DE SEROTONINA COMPARADO CON VENLAFAXINA PARA DEPRESIÓN EN MENORES DE 15 AÑOS
Pacientes Personas menores de 15 años con depresión resistente a tratamiento con ISRS.
Intervención Cambiar o potenciar inhibidores selectivos del receptor de serotonina (ISRS).
Comparación Venlafaxina.

Desenlaces**

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Venlafaxina

Cambiar o potenciar ISRS

Diferencia

(IC 95%)

Respuesta clínica
 (Clinical Global Impressions – Severity subscale)***

1 ensayo/ 334 pacientes [3]

2,8 puntos

2,9 puntos

DM: 0,1 menos

(0,16 menos a 0,36 más)

⊕⊕◯◯1,2

Baja

Cambiar o potenciar  ISRS podría resultar en poca diferencia en relación a la respuesta clínica, pero la certeza de la evidencia es baja.

Intento de suicidio

RR 0,54
 (0,2 a 1,42)

1 ensayo/ 334 pacientes [3]

66
 por 1000

36
 por 1000

Diferencia:
 30 menos
 (53 menos a 28 más)

⊕⊕◯◯1,2

Baja

Cambiar o potenciar   ISRS podría disminuir el intento de suicidio, pero la certeza de la evidencia es baja. 

Eventos adversos severos****

RR 0,94
 (0,51 a 1,72)

1 ensayo/ 334 pacientes [3]

114
 por 1000

108
 por 1000

Diferencia:
 6 menos
 (56 menos a 82 más)

⊕⊕⊕1

Moderada

Cambiar o potenciar   ISRS probablemente disminuye los eventos adversos severos. 

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON venlafaxina está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON ISRS (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
**Seguimiento a 12 semanas.
***Clinical Global Impressions-Severity subscale: Escala de 0 a 7 puntos, donde menos puntos es mejor.
****Efectos adversos grado 3 o 4, principalmente Insomnio, irritabilidad, gastrointestinal.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por riesgo de sesgo, ya que el ensayo no reportó información sobre el ocultamiento de la secuencia de aleatorización y cambió el tratamiento definido previamente para una de sus ramas (paroxetina a citalopram).
2 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por imprecisión, ya que la decisión clínica varía a cada extremo del intervalo de confianza.
Fecha de elaboración de la tabla: Noviembre, 2018.

Referencias

1. Maag JW, Losinski M, Katsiyannis A. Meta-Analysis of Psychopharmacologic Treatment of Child and Adolescent Depression: Deconstructing Previous Reviews, Moving Forward. Journal of Psychology & Psychotherapy. 2014;4(5):1.
2. Zhou X, Michael KD, Liu Y, Del Giovane C, Qin B, Cohen D, Gentile S, Xie P. Systematic review of management for treatment-resistant depression in adolescents. BMC psychiatry. 2014;14(1):340.
3. Brent D, Emslie G, Clarke G, Wagner KD, Asarnow JR, Keller M, Vitiello B, Ritz L, Iyengar S, Abebe K, Birmaher B, Ryan N, Kennard B, Hughes C, DeBar L, McCracken J, Strober M, Suddath R, Spirito A, Leonard H, Melhem N, Porta G, Onorato M, Zelazny J. Switching to another SSRI or to venlafaxine with or without cognitive behavioral therapy for adolescents with SSRI-resistant depression: the TORDIA randomized controlled trial. JAMA. 2008;299(8):901-13.
4. Emslie GJ, Yeung PP, Kunz NR. Long-term, open-label venlafaxine extended-release treatment in children and adolescents with major depressive disorder. CNS spectrums. 2007;12(3):223-33.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grandes Moderados Pequeños Triviales Varía No lo sé

Pequeños: El panel de expertos de la Guía estimó que los efectos indeseables de «cambiar o potenciar ISRS» en comparación a «usar venlafaxina» son pequeños, considerando la evidencia y experiencia clínica. El panel indica que al cambiar o potenciar ISRS es necesario monitorear continuamente la aparición de sintomatología de suicidalidad o viraje. No está probada la seguridad de la venlafaxina en adolescentes. Cabe destacar que no se encontró evidencia que comparara potenciar ISRS vs venlafaxina.

Evidencia de investigación

INHIBIDORES SELECTIVOS DEL RECEPTOR DE SEROTONINA COMPARADO CON VENLAFAXINA PARA DEPRESIÓN EN MENORES DE 15 AÑOS
Pacientes Personas menores de 15 años con depresión resistente a tratamiento con ISRS.
Intervención Cambiar o potenciar inhibidores selectivos del receptor de serotonina (ISRS).
Comparación Venlafaxina.

Desenlaces**

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Venlafaxina

Cambiar o potenciar ISRS

Diferencia

(IC 95%)

Respuesta clínica
 (Clinical Global Impressions – Severity subscale)***

1 ensayo/ 334 pacientes [3]

2,8 puntos

2,9 puntos

DM: 0,1 menos

(0,16 menos a 0,36 más)

⊕⊕◯◯1,2

Baja

Cambiar o potenciar  ISRS podría resultar en poca diferencia en relación a la respuesta clínica, pero la certeza de la evidencia es baja.

Intento de suicidio

RR 0,54
 (0,2 a 1,42)

1 ensayo/ 334 pacientes [3]

66
 por 1000

36
 por 1000

Diferencia:
 30 menos
 (53 menos a 28 más)

⊕⊕◯◯1,2

Baja

Cambiar o potenciar   ISRS podría disminuir el intento de suicidio, pero la certeza de la evidencia es baja. 

Eventos adversos severos****

RR 0,94
 (0,51 a 1,72)

1 ensayo/ 334 pacientes [3]

114
 por 1000

108
 por 1000

Diferencia:
 6 menos
 (56 menos a 82 más)

⊕⊕⊕1

Moderada

Cambiar o potenciar   ISRS probablemente disminuye los eventos adversos severos. 

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON venlafaxina está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON ISRS (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
**Seguimiento a 12 semanas.
***Clinical Global Impressions-Severity subscale: Escala de 0 a 7 puntos, donde menos puntos es mejor.
****Efectos adversos grado 3 o 4, principalmente Insomnio, irritabilidad, gastrointestinal.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por riesgo de sesgo, ya que el ensayo no reportó información sobre el ocultamiento de la secuencia de aleatorización y cambió el tratamiento definido previamente para una de sus ramas (paroxetina a citalopram).
2 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por imprecisión, ya que la decisión clínica varía a cada extremo del intervalo de confianza.
Fecha de elaboración de la tabla: Noviembre, 2018.

Referencias

1. Maag JW, Losinski M, Katsiyannis A. Meta-Analysis of Psychopharmacologic Treatment of Child and Adolescent Depression: Deconstructing Previous Reviews, Moving Forward. Journal of Psychology & Psychotherapy. 2014;4(5):1.
2. Zhou X, Michael KD, Liu Y, Del Giovane C, Qin B, Cohen D, Gentile S, Xie P. Systematic review of management for treatment-resistant depression in adolescents. BMC psychiatry. 2014;14(1):340.
3. Brent D, Emslie G, Clarke G, Wagner KD, Asarnow JR, Keller M, Vitiello B, Ritz L, Iyengar S, Abebe K, Birmaher B, Ryan N, Kennard B, Hughes C, DeBar L, McCracken J, Strober M, Suddath R, Spirito A, Leonard H, Melhem N, Porta G, Onorato M, Zelazny J. Switching to another SSRI or to venlafaxine with or without cognitive behavioral therapy for adolescents with SSRI-resistant depression: the TORDIA randomized controlled trial. JAMA. 2008;299(8):901-13.
4. Emslie GJ, Yeung PP, Kunz NR. Long-term, open-label venlafaxine extended-release treatment in children and adolescents with major depressive disorder. CNS spectrums. 2007;12(3):223-33.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Baja: Existe cierta incertidumbre respecto del efecto de «cambiar o potenciar ISRS» en comparación a «usar venlafaxina». La certeza general de la evidencia se basó en los desenlaces considerados como críticos para los pacientes, en este caso: respuesta clínica e intento de suicidio.

Evidencia de investigación

Desenlaces**

Importancia

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Respuesta clínica
 (Clinical Global Impressions – Severity subscale)

CRÍTICA

⊕⊕◯◯1,2

Baja

Intento de suicidio

CRÍTICA

⊕⊕◯◯1,2

Baja

Eventos adversos severos

IMPORTANTE

⊕⊕⊕1

Moderada

1 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por riesgo de sesgo, ya que el ensayo no reportó información sobre el ocultamiento de la secuencia de aleatorización y cambió el tratamiento definido previamente para una de sus ramas (paroxetina a citalopram). 

Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por imprecisión, ya que la decisión clínica varía a cada extremo del intervalo de confianza. 

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

No hay variabilidad o incertidumbre importante: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el panel de expertos de la Guía consideró que no existe incertidumbre o variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «cambiar o potenciar ISRS» y «usar venlafaxina». La mayoría de los pacientes escogería cambiar o potencial ISRS. La venlafaxina tiene efectos indeseables para el paciente, como aumento de peso.

Evidencia de investigación

Un estudio1 exploró actitudes de los padres sobre beneficios y riesgos del uso de antidepresivos en pediatría en relación con otra opción de tratamiento común, la psicoterapia. También exploró variables sociodemográficas y de tratamiento que podrían influir en estas percepciones. Se aplicó un cuestionario que evaluaba características demográficas, historial de tratamiento y actitudes hacia la psicoterapia y los medicamentos antidepresivos a 501 cuidadores de niños que acudían a centros comunitarios de salud mental. RESULTADOS. La psicoterapia fue percibida como beneficiosa y con pocos riesgos, mientras que los medicamentos antidepresivos fueron percibidos como beneficiosos y riesgosos. 52% de los padres creyó «un poco» a «fuertemente» que los antidepresivos podrían hacer que los niños quieran hacerse daño a sí mismos. Una leve mayoría de los padres esperaba que sus hijos vieran al médico al menos cada pocas semanas si se les prescribía un antidepresivo. CONCLUSIONES: Al educar a los padres sobre medicamentos, los prescriptores deben saber que los padres y muchos cuidadores pueden esperar un nivel más alto de monitoreo médico del uso cuando de utilizan antidepresivos pediátricos que el disponible en la mayoría de las comunidades.

Referencias

1. K. Hansen, T.L. Webb, P. Sheeran, G. Turpin Attitudes and preferences towards self-help treatments for depression in comparison to psychotherapy and antidepressant medication Behavioural and Cognitive Psychotherapy (2015), 10.1017/S1352465815000041

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es «cambiar o potenciar ISRS» y la comparación es «usar venlafaxina», el panel de expertos de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece «cambiar o potenciar ISRS», en base a los efectos deseables son moderados, que los indeseables son pequeños, que la certeza de la evidencia es baja y que no hay variabilidad o incertidumbre importante en lo que escogerían los pacientes.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros despreciables: El panel de expertos de la Guía consideró que los costos y ahorros de «cambiar o potenciar ISRS» son despreciables si se compara con «usar venlafaxina», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

A continuación, se muestran los costos referenciales, es preciso considerar que estos costos fueron recogidos con el único objetivo de constituir un antecedente aproximado.

El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de las prestaciones sanitarias, dependerá del tipo de seguro de cada paciente.

 Fármacos

Intervención: Cambiar o potenciar IRSS

Comparación: Usar Venlafaxina

VENLAFAXINA 75 MG1

$ 35,60

ESCITALOPRAM 10 MG1

$ 47,60

ESCITALOPRAM 20 MG1

$ 125

FLUOXETINA 20 MG1

$ 14,30

SERTRALINA 100 MG1

$ 59,50

Total rango precio por comprimido:

$14,3 – $125

 $ 35,60

Total considerando 1 cp día x 30 días

$ 1.071-$ 3.750

$ 1.068

Referencias

1. Precio de compra de Establecimientos de Salud Públicos a través de plataforma Mercado Público. Adjudicación 2018 (el precio incluye IVA).

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se realizó la búsqueda de evidencia que abordaran la costo-efectividad ya que las intervenciones evaluadas no es consideraron de alto costo, según el Decreto 80 «Determinar umbral nacional de costo anual al que se refiere el artículo 6° de la Ley 20.850». Sin embargo, el panel opina que cambiar o potenciar ISRS puede implicar menos efectos indeseables y con ello evitar intervenciones mas complejas y, por lo tanto, más costosas.

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Aumentada: El panel de expertos de la Guía consideró que la equidad en salud aumentaría si se recomendase «cambiar o potenciar ISRS», dado que en la actualidad existe amplio acceso, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos de la Guía consideró que «cambiar o potenciar ISRS» SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos de la Guía consideró que «cambiar o potenciar ISRS» SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.