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Guía de Práctica Clínica - No GES

Para el abordaje de Depresión en Adolescentes

ETD11

En adolescentes con depresión y autoagresiones o suicidalidad, y que requieren antipsicóticos, el Ministerio de Salud SUGIERE usar quetiapina o aripiprazol.
Comentarios del Panel de Expertos:
►La quetiapina y aripiprazol podrían producir menos efectos extrapiramidales que otros antipsicóticos. Sin embargo, algunos adolescentes con esta sintomatología pueden verse más beneficiados con la utilización de otros antipsicóticos atendiendo a las características individuales.
►Existen adolescentes con autoagresiones o suicidalidad que pueden no requerir tratamiento farmacológico.
►El manejo de esta población debe estar inserto en un plan de tratamiento integral, y no restringirse a un tratamiento farmacológico.
►En caso de iniciar tratamiento con antipsicóticos realizar exámenes de vigilancia: glicemia, hemograma, perfil hepático, perfil lipídico y prolactina. En caso de síntomas extrapiramidales, solicitar CK-total, electrolitos plasmáticos por contexto de neuroléptico maligno y riesgo de arritmias, nitrógeno ureico y creatinina.
►Iniciar tratamiento con dosis bajas, observando la tolerancia y los resultados terapéuticos
►La administración de quetiapina o aripiprazol debe estar bajo la supervisión estricta de un adulto.
►El tratamiento con quetiapina o aripiprazol debe ser mantenido durante al menos 8 meses desde la respuesta clínica.
►La suspensión de tratamiento con quetiapina o aripiprazol debe ser gradual, ya que el paciente puede presentar síntomas de discontinuación.

El panel de expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente, cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación, se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Triviales Pequeños Moderados Grandes Varía No lo sé

Pequeños: El panel de expertos de la Guía estimó que los efectos deseables de «usar quetiapina» en comparación a «usar aripiprazol» son pequeños, considerando la evidencia y experiencia clínica. La sedación producida por la quetiapina podría contribuir al manejo del control de impulsos e insomnio, sin embargo, estos beneficios dependerán del paciente, también podría tener un efecto positivo en el estado de ánimo. Por otro lado, en algunos adolescente el aripiprazol puede producir acatisia significativa.

Evidencia de investigación

QUETIAPINA COMPARADO CON ARIPIPRAZOL PARA DEPRESIÓN CON AUTOAGRESIONES O CONDUCTAS DEL ESPECTRO SUICIDA QUE REQUIEREN ANTIPSICÓTICOS.
Pacientes Personas menores de 15 años con depresión con autoagresiones o suicidalidad y que requieren antipsicóticos.
Intervención Quetiapina.
Comparación Aripiprazol.

Desenlaces

Estudios

Efecto

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Efectividad*

1 metanálisis en red [13]

DME**: 0,06 menos

(0,40 menos a 0,22 más)

⊕⊕◯◯1

Baja

Podrían existir diferencias mínimas o nulas en efectividad entre quetiapina y aripiprazol, pero la certeza de la evidencia es baja.

 

Efectos adversos**

1 metanálisis en red [13]

OR: 1,09

(IC 95%: 0,41 a 3,85)

◯◯◯1,2

Muy baja

Quetiapina comparado con aripiprazol podría aumentar efectos adversos que requieren descontinuación. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
OR: Odds ratio.
DME: Diferencia de medias estandarizada.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Efectividad definida como mejoría en diversas escalas de síntomas depresivos.
**Efectos adversos que conllevan a descontinuación. SIn embargo, la revisión sistemática no detalla específicamente, pero señala que los efectos adversos varían dependiendo del antipsicótico siendo algunos acatisia, sedación, síndrome metabólico, entre otros.
*** La diferencia de medias estandarizada se utiliza cuando el desenlace ha sido medido en diferentes escalas y es difícil de interpretar clínicamente. Una regla general es que valores menores a 0,2 son de poca relevancia clínica, valores de 0,5 de relevancia moderada y 0,8 relevancia clínica importante.
1 Se disminuyó la certeza de la evidencia en dos niveles, ya que proviene de una comparación indirecta mediante network metanálisis, y porque no proviene de estudios en adolescentes.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.

Referencias

1. Maag JW, Losinski M, Katsiyannis A. Meta-Analysis of Psychopharmacologic Treatment of Child and Adolescent Depression: Deconstructing Previous Reviews, Moving Forward. Journal of Psychology & Psychotherapy. 2014;4(5):1.
2. Zhou X, Michael KD, Liu Y, Del Giovane C, Qin B, Cohen D, Gentile S, Xie P. Systematic review of management for treatment-resistant depression in adolescents. BMC psychiatry. 2014;14(1):340.
3. Brent D, Emslie G, Clarke G, Wagner KD, Asarnow JR, Keller M, Vitiello B, Ritz L, Iyengar S, Abebe K, Birmaher B, Ryan N, Kennard B, Hughes C, DeBar L, McCracken J, Strober M, Suddath R, Spirito A, Leonard H, Melhem N, Porta G, Onorato M, Zelazny J. Switching to another SSRI or to venlafaxine with or without cognitive behavioral therapy for adolescents with SSRI-resistant depression: the TORDIA randomized controlled trial. JAMA. 2008;299(8):901-13.
4. Emslie GJ, Yeung PP, Kunz NR. Long-term, open-label venlafaxine extended-release treatment in children and adolescents with major depressive disorder. CNS spectrums. 2007;12(3):223-33.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grandes Moderados Pequeños Triviales Varía No lo sé

Pequeños: El panel de expertos de la Guía estimó que los efectos indeseables de «usar quetiapina» en comparación a «usar aripiprazol» son pequeños, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud. En algunos casos la sedación de la quetiapina podría favorecer el abandono de tratamiento por el adolescente. Además podría desencadenar un mayor aumento peso y riesgo metabólico que el aripiprazol, lo que también podría dificultar la adherencia. Para ambos fármacos, los efectos adversos están asociados a la dosis y características individuales del adolescente.

Evidencia de investigación

QUETIAPINA COMPARADO CON ARIPIPRAZOL PARA DEPRESIÓN CON AUTOAGRESIONES O CONDUCTAS DEL ESPECTRO SUICIDA QUE REQUIEREN ANTIPSICÓTICOS.
Pacientes Personas menores de 15 años con depresión con autoagresiones o suicidalidad y que requieren antipsicóticos.
Intervención Quetiapina.
Comparación Aripiprazol.

Desenlaces

Estudios

Efecto

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Efectividad*

1 metanálisis en red [13]

DME**: 0,06 menos

(0,40 menos a 0,22 más)

⊕⊕◯◯1

Baja

Podrían existir diferencias mínimas o nulas en efectividad entre quetiapina y aripiprazol, pero la certeza de la evidencia es baja.

 

Efectos adversos**

1 metanálisis en red [13]

OR: 1,09

(IC 95%: 0,41 a 3,85)

◯◯◯1,2

Muy baja

Quetiapina comparado con aripiprazol podría aumentar efectos adversos que requieren descontinuación. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
OR: Odds ratio.
DME: Diferencia de medias estandarizada.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Efectividad definida como mejoría en diversas escalas de síntomas depresivos.
**Efectos adversos que conllevan a descontinuación. SIn embargo, la revisión sistemática no detalla específicamente, pero señala que los efectos adversos varían dependiendo del antipsicótico siendo algunos acatisia, sedación, síndrome metabólico, entre otros.
*** La diferencia de medias estandarizada se utiliza cuando el desenlace ha sido medido en diferentes escalas y es difícil de interpretar clínicamente. Una regla general es que valores menores a 0,2 son de poca relevancia clínica, valores de 0,5 de relevancia moderada y 0,8 relevancia clínica importante.
1 Se disminuyó la certeza de la evidencia en dos niveles, ya que proviene de una comparación indirecta mediante network metanálisis, y porque no proviene de estudios en adolescentes.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.

Referencias

1. Maag JW, Losinski M, Katsiyannis A. Meta-Analysis of Psychopharmacologic Treatment of Child and Adolescent Depression: Deconstructing Previous Reviews, Moving Forward. Journal of Psychology & Psychotherapy. 2014;4(5):1.
2. Zhou X, Michael KD, Liu Y, Del Giovane C, Qin B, Cohen D, Gentile S, Xie P. Systematic review of management for treatment-resistant depression in adolescents. BMC psychiatry. 2014;14(1):340.
3. Brent D, Emslie G, Clarke G, Wagner KD, Asarnow JR, Keller M, Vitiello B, Ritz L, Iyengar S, Abebe K, Birmaher B, Ryan N, Kennard B, Hughes C, DeBar L, McCracken J, Strober M, Suddath R, Spirito A, Leonard H, Melhem N, Porta G, Onorato M, Zelazny J. Switching to another SSRI or to venlafaxine with or without cognitive behavioral therapy for adolescents with SSRI-resistant depression: the TORDIA randomized controlled trial. JAMA. 2008;299(8):901-13.
4. Emslie GJ, Yeung PP, Kunz NR. Long-term, open-label venlafaxine extended-release treatment in children and adolescents with major depressive disorder. CNS spectrums. 2007;12(3):223-33.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Baja: Existe cierta incertidumbre respecto del efecto de «usar quetiapina» en comparación a «usar aripiprazol». La certeza general de la evidencia se basó en el desenlace considerado como crítico para los pacientes, en este caso: efectividad.

Evidencia de investigación

Desenlaces

IMPORTANCIA

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Efectividad

CRÍTICA

⊕⊕◯◯1

Baja

 

Efectos adversos

IMPORTANTE

◯◯◯1,2

Muy baja

1 Se disminuyó la certeza de la evidencia en dos niveles, ya que proviene de una comparación indirecta mediante network metanálisis, y porque no proviene de estudios en adolescentes.

Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Incertidumbre o variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el panel de expertos de la Guía consideró que existe incertidumbre o variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «usar quetiapina» y «usar aripiprazol». en función de los potenciales efectos adversos y factores individuales.

Evidencia de investigación

No se encuentra evidencia respecto las preferencias de personas menores de 15 años con depresión con autoagresiones o suicidalidad y que requieren antipsicóticos, respecto a usar quetiapina en comparación a usar aripiprazol.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

No favorece la intervención ni la comparación: Considerando que la intervención es «usar quetiapina» y la comparación es «usar aripiprazol», el panel de expertos de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables no favorece ninguna de las dos alternativas. Tanto el quetiapina y aripiprazil producen menos efectos extrapiramidales que otros antipsicóticos.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Ahorros moderados: El panel de expertos de la Guía consideró que al «usar quetiapina» se generan ahorros moderados si es que se compara con los costos de «usar aripiprazol», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

A continuación, se muestran los costos referenciales, es preciso considerar que estos costos fueron recogidos con el único objetivo de constituir un antecedente aproximado.
El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de las prestaciones sanitarias, dependerá del tipo de seguro de cada paciente.

ítem

Intervención: usar quetiapina

Comparación: usar aripiprazol

QUETIAPINA 25 MG1

$ 28

 

ARIPIPRAZOL 10 MG1

 

$ 200

Total considerando 1 cp día x 30 días

 $ 840

 $ 6000

Referencias

1. Precio de compra de Establecimientos de Salud Públicos a través de plataforma Mercado Público. Adjudicación 2018 (el precio incluye IVA).

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se realizó la búsqueda de evidencia que abordaran la costo-efectividad ya que las intervenciones evaluadas no es consideraron de alto costo, según el Decreto 80 «Determinar umbral nacional de costo anual al que se refiere el artículo 6° de la Ley 20.850».

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente reducida: El panel de expertos de la Guía consideró que la equidad en salud se probablemente se reduciría si se recomendase «usar quetiapina», dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso, ya sea en términos económicos, geográficos u otros. Es necesario tener ambas opciones de tratamiento dado que existen beneficios diferenciales asociados a las características del paciente.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El panel de expertos de la Guía consideró que «usar quetiapina» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas. Algunos pacientes podrían rechazar estos medicamentos en función de los efectos adversos y si preferencias personales.

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos de la Guía consideró que «usar quetiapina» SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.