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Guía de Práctica Clínica - No GES

Para el abordaje de Depresión en Adolescentes

ETD12

En adolescentes con diagnóstico de depresión y suicidalidad, el Ministerio de Salud SUGIERE NO agregar risperidona como potenciador a ISRS.
Comentarios del Panel de Expertos:
►El fundamento principal de esta recomendación es el balance riesgo/beneficio desfavorable para risperidona, con un perfil de efectos adversos importantes y un beneficio pequeño.
►En caso de iniciar tratamiento con antipsicóticos realizar exámenes de vigilancia: glicemia, hemograma, perfil hepático, perfil lipídico y prolactina. En caso de síntomas extrapiramidales, solicitar CK-total, electrolitos plasmáticos, nitrógeno ureico y creatinina.
►En caso de que el paciente requiriera antipsicóticos utilizar una alternativa con un mejor perfil de seguridad (Ver recomendación de aripiprazol y quetiapina)
►Se debe considerar que pacientes con depresión grave con síntomas psicóticos pueden beneficiarse de un antipsicótico con mayor potencia como es la risperidona u otro.
►Existen adolescentes con autoagresiones o suicidalidad que pueden no requerir tratamiento farmacológico.
►El manejo de esta población debe estar inserto en un plan de tratamiento integral, y no restringirse a un tratamiento farmacológico (Ver Recomendación usar inhibidores de recaptura de serotonina (ISRS) por sobre no usar).

El panel de expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente, cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación, se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Triviales Pequeños Moderados Grandes Varía No lo sé

Pequeños: El panel de expertos de la Guía estimó que los efectos deseables de «agregar risperidona como potenciador a ISRS» en comparación a «no agregar» son pequeños, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.

Evidencia de investigación

AGREGAR RISPERIDONA COMO POTENCIADOR A INHIBIDORES SELECTIVOS DE RECAPTURA DE SEROTONINA COMPARADO CON SOLO INHIBIDORES SELECTIVOS DE RECAPTURA DE SEROTONINA PARA MENORES DE 15 AÑOS CON DEPRESIÓN Y SUICIDALIDAD.
Pacientes Personas menores de 15 años con diagnóstico de depresión y suicidalidad.
Intervención Agregar risperidona como potenciador a inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (ISRS).
Comparación Inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (ISRS).

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

ISRS

Risperidona + ISRS

Diferencia

(IC 95%)

Remisión de los síntomas

RR 0,8

(0,60 a 1,07)

2 ensayos /371 pacientes [20, 21]

880 

por 1000

704

por 1000

Diferencia:
  176 menos

(352 menos a 62 más)

◯◯◯1,2,3

Muy baja

Risperidona podría disminuir la remisión de los síntomas. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Recaída

RR 0,98

(0,77 a 1,23)

1 ensayo /243 pacientes [22]

542 

por 1000

531  

por 1000

Diferencia:
 11 menos

(125 menos a 125 más)

◯◯◯1,2,3

Muy baja

Risperidona podría disminuir la recaída. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Mortalidad

Un ensayo midió mortalidad, pero no hubo eventos en ninguno de los dos grupos. El resto de los ensayos no lo midió o reportó.

Ideación suicida medido en BSSI

1 ensayo / 24 pacientes [19]

En el grupo risperidona, el puntaje final en la escala fue de 14,93 puntos, en cambio en el grupo placebo fue de 19,29 ± 10,77.

 (No se entrega desviación estándar del grupo intervención, por lo cual no es posible construir un intervalo de confianza, pero si entrega p = 0,0611)

◯◯◯1,2,3

Muy baja

Risperidona podría tener poco efecto en ideación suicida. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Efectos extrapiramidales generales

RR 1,95

(0,36 a 10,46)

1 ensayo / 243 pacientes [22]

17

 por 1000

33

por 1000

Diferencia:
  16 más

(11 menos a 158 más)

⊕⊕⊕1,3

Moderada

Risperidona probablemente aumenta el riesgo de  efectos extrapiramidales generales.

Ganancia de peso (>7%)

RR 3,15

(0,98 a 10,10)

2 ensayos / 340 pacientes [21, 22]

20

por 1000

62

por 1000

Diferencia:
  42 más

(0 a 178 más)

⊕⊕⊕1,3

Moderada

Risperidona probablemente aumenta el riesgo de ganancia de peso.

Efectos asociados a la hiperprolactinemia ***

RR 6,83

(0,36 a 130,84)

1 ensayo/243 pacientes [22]

Hubo 3 eventos en el grupo intervención y no hubo eventos en el grupo control.

⊕⊕⊕1,3

Moderada

Risperidona probablemente aumenta el riesgo de efectos asociados a la hiperprolactinemia.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo // GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo SIN risperidona está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON risperidona (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
**BSSI: Escala que mide la ideación suicida, va de 0 a 38 puntos, donde a mayor puntaje mayor ideación suicida.
***Principalmente galactorrea.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que no está clara la generación de secuencia de aleatorización, ni ocultamiento de ésta. Además, dos de los estudios incluidos poseen reporte selectivo de los datos.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo conlleva una decisión diferente.
3 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por indirecta, ya que los pacientes incluidos en los estudios corresponden a pacientes adultos (18 a 65 años). Además, todos los ensayos excluyeron a pacientes con alto riesgo suicida. Finalmente, en algunos estudios los pacientes recibieron diferentes tipos de antidepresivo (ISRS, INSRS, entre otros). En el caso de efectos extrapiramidales y aumento de peso, se decidió no disminuir la certeza de la evidencia ya que los efectos adversos deberían estar presentes independiente de las características de cada persona e incluso podrían aumentar en las más vulnerables.
4 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que cada ensayo presenta una conclusión diferente con I2 de 70%.
Fecha de elaboración de la tabla: Marzo, 2019.

Referencias

1. Carvalho AF, Cavalcante JL, Castelo MS, Lima MCO. Augmentation strategies for treatment-resistant depression: A literature review. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics. 2007;32(5):415-28.
2. Chen J, Gao K, Kemp DE. Second-generation antipsychotics in major depressive disorder: update and clinical perspective. Current opinion in psychiatry. 2011;24(1):10-7.
3. Cooper C, Katona C, Lyketsos K, Blazer D, Brodaty H, Rabins P, de Mendonça Lima CA, Livingston G. A systematic review of treatments for refractory depression in older people. The American journal of psychiatry. 2011;168(7):681-8.
4. Fleurence R, Williamson R, Jing Y, Kim E, Tran QV, Pikalov AS, Thase ME. A systematic review of augmentation strategies for patients with major depressive disorder. Psychopharmacology bulletin. 2009;42(3):57-90.
5. Fountoulakis KN, Nimatoudis I, Iacovides A, Kaprinis G. Off-label indications for atypical antipsychotics: A systematic review. Annals of general hospital psychiatry. 2004;3(1):4.
6. Gao K, Kemp DE, Fein E, Wang Z, Fang Y, Ganocy SJ, Calabrese JR. Number needed to treat to harm for discontinuation due to adverse events in the treatment of bipolar depression, major depressive disorder, and generalized anxiety disorder with atypical antipsychotics. The Journal of clinical psychiatry. 2011;72(8):1063-71.
7. Komossa K, Depping AM, Gaudchau A, Kissling W, Leucht S. Second‐generation antipsychotics for major depressive disorder and dysthymia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010;(12):CD008121.
8. Nelson JC, Papakostas GI. Atypical antipsychotic augmentation in major depressive disorder: a meta-analysis of placebo-controlled randomized trials. The American journal of psychiatry. 2009;166(9):980-91.
9. Owenby RK, Brown LT, Brown JN. Use of risperidone as augmentation treatment for major depressive disorder. The Annals of pharmacotherapy. 2011;45(1):95-100.
10. Papadimitropoulou K, Vossen C, Karabis A, Donatti C, Kubitz N. Comparative Efficacy and Tolerability of Pharmacological and Somatic Interventions in Adult Patients with Treatment-Resistant Depression: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Current medical research and opinion. 2017;33(4):1-27.
11. Santaguida PL, MacQueen G, Keshavarz H, Levine M, Beyene J, Raina P. Treatment for Depression After Unsatisfactory Response to SSRIs. AHRQ Comparative Effectiveness Reviews. 2012;
12. Spielmans GI, Berman MI, Linardatos E, Rosenlicht NZ, Perry A, Tsai AC. Adjunctive atypical antipsychotic treatment for major depressive disorder: a meta-analysis of depression, quality of life, and safety outcomes. PLoS medicine. 2013;10(3):e1001403.
13. Tamayo JM, Rosales-Barrera JI, Villaseñor-Bayardo SJ, Rojas-Malpica C. Literature review on management of treatment-resistant depression. Salud Ment (Mexico City). 2011;34(3):257-266.
14. Wang HR, Woo YS, Ahn HS, Ahn IM, Kim HJ, Bahk WM. Can Atypical Antipsychotic Augmentation Reduce Subsequent Treatment Failure More Effectively Among Depressed Patients with a Higher Degree of Treatment Resistance? A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. The international journal of neuropsychopharmacology / official scientific journal of the Collegium Internationale Neuropsychopharmacologicum (CINP). 2015;18(8):1-10.
15. Wen XJ, Wang LM, Liu ZL, Huang A, Liu YY, Hu JY. Meta-analysis on the efficacy and tolerability of the augmentation of antidepressants with atypical antipsychotics in patients with major depressive disorder. Brazilian journal of medical and biological research = Revista brasileira de pesquisas médicas e biológicas / Sociedade Brasileira de Biofísica … [et al.]. 2014;47(7):605-16.
16. Wright BM, Eiland EH, Lorenz R. Augmentation with atypical antipsychotics for depression: a review of evidence-based support from the medical literature. Pharmacotherapy. 2013;33(3):344-59.
17. Zhou X, Keitner GI, Qin B, Ravindran AV, Bauer M, Del Giovane C, Zhao J, Liu Y, Fang Y, Zhang Y, Xie P. Atypical Antipsychotic Augmentation for Treatment-Resistant Depression: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. The international journal of neuropsychopharmacology / official scientific journal of the Collegium Internationale Neuropsychopharmacologicum (CINP). 2015;18(11):pyv060.
18. Fang Y, Yuan C, Xu Y, Chen J, Wu Z, Cao L, Yi Z, Hong W, Wang Y, Jiang K, Cui X, Calabrese JR, Gao K, OPERATION Study Team. A pilot study of the efficacy and safety of paroxetine augmented with risperidone, valproate, buspirone, trazodone, or thyroid hormone in adult Chinese patients with treatment-resistant major depression. Journal of clinical psychopharmacology. 2011;31(5):638-42.
19. Reeves H, Batra S, May RS, Zhang R, Dahl DC, Li X. Efficacy of risperidone augmentation to antidepressants in the management of suicidality in major depressive disorder: a randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study. The Journal of clinical psychiatry. 2008;69(8):1228-336.
20. Mahmoud RA, Pandina GJ, Turkoz I, Kosik-Gonzalez C, Canuso CM, Kujawa MJ, Gharabawi-Garibaldi GM. Risperidone for treatment-refractory major depressive disorder: a randomized trial. Annals of internal medicine. 2007;147(9):593-602.
21. Keitner GI, Garlow SJ, Ryan CE, Ninan PT, Solomon DA, Nemeroff CB, Keller MB. A randomized, placebo-controlled trial of risperidone augmentation for patients with difficult-to-treat unipolar, non-psychotic major depression. Journal of psychiatric research. 2009;43(3):205-14.
22. Rapaport MH, Gharabawi GM, Canuso CM, Mahmoud RA, Keller MB, Bossie CA, Turkoz I, Lasser RA, Loescher A, Bouhours P, Dunbar F, Nemeroff CB. Effects of risperidone augmentation in patients with treatment-resistant depression: Results of open-label treatment followed by double-blind continuation. Neuropsychopharmacology : official publication of the American College of Neuropsychopharmacology. 2006;31(11):2505-13.
23. Hirose S, Ashby CR. An open pilot study combining risperidone and a selective serotonin reuptake inhibitor as initial antidepressant therapy. The Journal of clinical psychiatry. 2002;63(8):733-6.
24. Ostroff RB, Nelson JC. Risperidone augmentation of selective serotonin reuptake inhibitors in major depression. The Journal of clinical psychiatry. 1999;60(4):256-9.
25. Knopf U, Hubrich-Ungureanu P, Thome J. [Paroxetine augmentation with risperidone in therapy-resistant depression]. Psychiatrische Praxis. 2001;28(8):405-6.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grandes Moderados Pequeños Triviales Varía No lo sé

Moderados: El panel de expertos de la Guía estimó que los efectos indeseables de «agregar risperidona como potenciador a ISRS» en comparación a «no agregar» son moderados, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud. Considerar que los prioncipales efectosd adversos de la risperidona son la ganacia de peso, la hiperprolactinemia y los efectos extrapiramidales.
Bajo 3 mg este fármaco actúa como antipsicótico atípico, teniendo menos riesgo de efecto extrapiramidales, sin embargo los riesgos metabólicos se mantienen.

Evidencia de investigación

AGREGAR RISPERIDONA COMO POTENCIADOR A INHIBIDORES SELECTIVOS DE RECAPTURA DE SEROTONINA COMPARADO CON SOLO INHIBIDORES SELECTIVOS DE RECAPTURA DE SEROTONINA PARA MENORES DE 15 AÑOS CON DEPRESIÓN Y SUICIDALIDAD.
Pacientes Personas menores de 15 años con diagnóstico de depresión y suicidalidad.
Intervención Agregar risperidona como potenciador a inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (ISRS).
Comparación Inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (ISRS).

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

ISRS

Risperidona + ISRS

Diferencia

(IC 95%)

Remisión de los síntomas

RR 0,8

(0,60 a 1,07)

2 ensayos /371 pacientes [20, 21]

880 

por 1000

704

por 1000

Diferencia:
  176 menos

(352 menos a 62 más)

◯◯◯1,2,3

Muy baja

Risperidona podría disminuir la remisión de los síntomas. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Recaída

RR 0,98

(0,77 a 1,23)

1 ensayo /243 pacientes [22]

542 

por 1000

531  

por 1000

Diferencia:
 11 menos

(125 menos a 125 más)

◯◯◯1,2,3

Muy baja

Risperidona podría disminuir la recaída. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Mortalidad

Un ensayo midió mortalidad, pero no hubo eventos en ninguno de los dos grupos. El resto de los ensayos no lo midió o reportó.

Ideación suicida medido en BSSI

1 ensayo / 24 pacientes [19]

En el grupo risperidona, el puntaje final en la escala fue de 14,93 puntos, en cambio en el grupo placebo fue de 19,29 ± 10,77.

 (No se entrega desviación estándar del grupo intervención, por lo cual no es posible construir un intervalo de confianza, pero si entrega p = 0,0611)

◯◯◯1,2,3

Muy baja

Risperidona podría tener poco efecto en ideación suicida. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Efectos extrapiramidales generales

RR 1,95

(0,36 a 10,46)

1 ensayo / 243 pacientes [22]

17

 por 1000

33

por 1000

Diferencia:
  16 más

(11 menos a 158 más)

⊕⊕⊕1,3

Moderada

Risperidona probablemente aumenta el riesgo de  efectos extrapiramidales generales.

Ganancia de peso (>7%)

RR 3,15

(0,98 a 10,10)

2 ensayos / 340 pacientes [21, 22]

20

por 1000

62

por 1000

Diferencia:
  42 más

(0 a 178 más)

⊕⊕⊕1,3

Moderada

Risperidona probablemente aumenta el riesgo de ganancia de peso.

Efectos asociados a la hiperprolactinemia ***

RR 6,83

(0,36 a 130,84)

1 ensayo/243 pacientes [22]

Hubo 3 eventos en el grupo intervención y no hubo eventos en el grupo control.

⊕⊕⊕1,3

Moderada

Risperidona probablemente aumenta el riesgo de efectos asociados a la hiperprolactinemia.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo // GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo SIN risperidona está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON risperidona (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
**BSSI: Escala que mide la ideación suicida, va de 0 a 38 puntos, donde a mayor puntaje mayor ideación suicida.
***Principalmente galactorrea.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que no está clara la generación de secuencia de aleatorización, ni ocultamiento de ésta. Además, dos de los estudios incluidos poseen reporte selectivo de los datos.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo conlleva una decisión diferente.
3 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por indirecta, ya que los pacientes incluidos en los estudios corresponden a pacientes adultos (18 a 65 años). Además, todos los ensayos excluyeron a pacientes con alto riesgo suicida. Finalmente, en algunos estudios los pacientes recibieron diferentes tipos de antidepresivo (ISRS, INSRS, entre otros). En el caso de efectos extrapiramidales y aumento de peso, se decidió no disminuir la certeza de la evidencia ya que los efectos adversos deberían estar presentes independiente de las características de cada persona e incluso podrían aumentar en las más vulnerables.
4 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que cada ensayo presenta una conclusión diferente con I2 de 70%.
Fecha de elaboración de la tabla: Marzo, 2019.

Referencias

1. Carvalho AF, Cavalcante JL, Castelo MS, Lima MCO. Augmentation strategies for treatment-resistant depression: A literature review. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics. 2007;32(5):415-28.
2. Chen J, Gao K, Kemp DE. Second-generation antipsychotics in major depressive disorder: update and clinical perspective. Current opinion in psychiatry. 2011;24(1):10-7.
3. Cooper C, Katona C, Lyketsos K, Blazer D, Brodaty H, Rabins P, de Mendonça Lima CA, Livingston G. A systematic review of treatments for refractory depression in older people. The American journal of psychiatry. 2011;168(7):681-8.
4. Fleurence R, Williamson R, Jing Y, Kim E, Tran QV, Pikalov AS, Thase ME. A systematic review of augmentation strategies for patients with major depressive disorder. Psychopharmacology bulletin. 2009;42(3):57-90.
5. Fountoulakis KN, Nimatoudis I, Iacovides A, Kaprinis G. Off-label indications for atypical antipsychotics: A systematic review. Annals of general hospital psychiatry. 2004;3(1):4.
6. Gao K, Kemp DE, Fein E, Wang Z, Fang Y, Ganocy SJ, Calabrese JR. Number needed to treat to harm for discontinuation due to adverse events in the treatment of bipolar depression, major depressive disorder, and generalized anxiety disorder with atypical antipsychotics. The Journal of clinical psychiatry. 2011;72(8):1063-71.
7. Komossa K, Depping AM, Gaudchau A, Kissling W, Leucht S. Second‐generation antipsychotics for major depressive disorder and dysthymia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010;(12):CD008121.
8. Nelson JC, Papakostas GI. Atypical antipsychotic augmentation in major depressive disorder: a meta-analysis of placebo-controlled randomized trials. The American journal of psychiatry. 2009;166(9):980-91.
9. Owenby RK, Brown LT, Brown JN. Use of risperidone as augmentation treatment for major depressive disorder. The Annals of pharmacotherapy. 2011;45(1):95-100.
10. Papadimitropoulou K, Vossen C, Karabis A, Donatti C, Kubitz N. Comparative Efficacy and Tolerability of Pharmacological and Somatic Interventions in Adult Patients with Treatment-Resistant Depression: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Current medical research and opinion. 2017;33(4):1-27.
11. Santaguida PL, MacQueen G, Keshavarz H, Levine M, Beyene J, Raina P. Treatment for Depression After Unsatisfactory Response to SSRIs. AHRQ Comparative Effectiveness Reviews. 2012;
12. Spielmans GI, Berman MI, Linardatos E, Rosenlicht NZ, Perry A, Tsai AC. Adjunctive atypical antipsychotic treatment for major depressive disorder: a meta-analysis of depression, quality of life, and safety outcomes. PLoS medicine. 2013;10(3):e1001403.
13. Tamayo JM, Rosales-Barrera JI, Villaseñor-Bayardo SJ, Rojas-Malpica C. Literature review on management of treatment-resistant depression. Salud Ment (Mexico City). 2011;34(3):257-266.
14. Wang HR, Woo YS, Ahn HS, Ahn IM, Kim HJ, Bahk WM. Can Atypical Antipsychotic Augmentation Reduce Subsequent Treatment Failure More Effectively Among Depressed Patients with a Higher Degree of Treatment Resistance? A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. The international journal of neuropsychopharmacology / official scientific journal of the Collegium Internationale Neuropsychopharmacologicum (CINP). 2015;18(8):1-10.
15. Wen XJ, Wang LM, Liu ZL, Huang A, Liu YY, Hu JY. Meta-analysis on the efficacy and tolerability of the augmentation of antidepressants with atypical antipsychotics in patients with major depressive disorder. Brazilian journal of medical and biological research = Revista brasileira de pesquisas médicas e biológicas / Sociedade Brasileira de Biofísica … [et al.]. 2014;47(7):605-16.
16. Wright BM, Eiland EH, Lorenz R. Augmentation with atypical antipsychotics for depression: a review of evidence-based support from the medical literature. Pharmacotherapy. 2013;33(3):344-59.
17. Zhou X, Keitner GI, Qin B, Ravindran AV, Bauer M, Del Giovane C, Zhao J, Liu Y, Fang Y, Zhang Y, Xie P. Atypical Antipsychotic Augmentation for Treatment-Resistant Depression: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. The international journal of neuropsychopharmacology / official scientific journal of the Collegium Internationale Neuropsychopharmacologicum (CINP). 2015;18(11):pyv060.
18. Fang Y, Yuan C, Xu Y, Chen J, Wu Z, Cao L, Yi Z, Hong W, Wang Y, Jiang K, Cui X, Calabrese JR, Gao K, OPERATION Study Team. A pilot study of the efficacy and safety of paroxetine augmented with risperidone, valproate, buspirone, trazodone, or thyroid hormone in adult Chinese patients with treatment-resistant major depression. Journal of clinical psychopharmacology. 2011;31(5):638-42.
19. Reeves H, Batra S, May RS, Zhang R, Dahl DC, Li X. Efficacy of risperidone augmentation to antidepressants in the management of suicidality in major depressive disorder: a randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study. The Journal of clinical psychiatry. 2008;69(8):1228-336.
20. Mahmoud RA, Pandina GJ, Turkoz I, Kosik-Gonzalez C, Canuso CM, Kujawa MJ, Gharabawi-Garibaldi GM. Risperidone for treatment-refractory major depressive disorder: a randomized trial. Annals of internal medicine. 2007;147(9):593-602.
21. Keitner GI, Garlow SJ, Ryan CE, Ninan PT, Solomon DA, Nemeroff CB, Keller MB. A randomized, placebo-controlled trial of risperidone augmentation for patients with difficult-to-treat unipolar, non-psychotic major depression. Journal of psychiatric research. 2009;43(3):205-14.
22. Rapaport MH, Gharabawi GM, Canuso CM, Mahmoud RA, Keller MB, Bossie CA, Turkoz I, Lasser RA, Loescher A, Bouhours P, Dunbar F, Nemeroff CB. Effects of risperidone augmentation in patients with treatment-resistant depression: Results of open-label treatment followed by double-blind continuation. Neuropsychopharmacology : official publication of the American College of Neuropsychopharmacology. 2006;31(11):2505-13.
23. Hirose S, Ashby CR. An open pilot study combining risperidone and a selective serotonin reuptake inhibitor as initial antidepressant therapy. The Journal of clinical psychiatry. 2002;63(8):733-6.
24. Ostroff RB, Nelson JC. Risperidone augmentation of selective serotonin reuptake inhibitors in major depression. The Journal of clinical psychiatry. 1999;60(4):256-9.
25. Knopf U, Hubrich-Ungureanu P, Thome J. [Paroxetine augmentation with risperidone in therapy-resistant depression]. Psychiatrische Praxis. 2001;28(8):405-6.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de «agregar risperidona como potenciador a ISRS» en comparación a «no agregar». La certeza general de la evidencia se establece en función de los desenlaces de salud considerados como críticos para los pacientes, en este caso: remisión de los síntomas e ideación suicida.

Evidencia de investigación

Desenlaces

IMPORTANCIA

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Remisión de los síntomas

CRÍTICA

◯◯◯1,2,3

Muy baja

Recaída

IMPORTANCIA

◯◯◯1,2,3

Muy baja

Mortalidad

CRÍTICA

No reportada

Ideación suicida medido en BSSI

CRÍTICA

◯◯◯1,2,3

Muy baja

Efectos extrapiramidales generales

IMPORTANCIA

⊕⊕⊕1,3

Moderada

Ganancia de peso (>7%)

IMPORTANCIA

⊕⊕⊕1,3

Moderada

Efectos asociados a la hiperprolactinemia ***

IMPORTANCIA

⊕⊕⊕1,3

Moderada

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el panel de expertos de la Guía consideró que posiblemente existe incertidumbre o variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «agregar risperidona como potenciador a ISRS» y «no agregar». Dependerá de las características del paciente y elecciones de la familia. Dado que risperidona puede aumenta la ganancia de peso en la gran mayoría de los pacientes, se debe considerar que esto puede disminuir al adherencia a tratamiento.

Evidencia de investigación

Ochenta y seis (86) pacientes adolescentes ingresados fueron contactados un promedio de 10 meses (rango, 90 días a 18 meses) después del alta hospitalaria. Una entrevista estructurada examinó el cumplimiento de tratamiento (risperidona / olanzapina), los efectos secundarios y las impresiones subjetivas sobre la eficacia del tratamiento (1).
El incumplimiento del tratamiento recomendado con antipsicóticos atípicos fue más frecuente en los casos que no cumplieron con otros aspectos del plan de alta. La eficacia de la medicación no predijo la falta de adherencia, ya que la mitad de los sujetos que no cumplían afirmaron que la medicación había sido útil. El rápido aumento de peso también predijo la no adherencia, pero la impresión subjetiva de aumento de peso a largo plazo no fue diferente en la adherencia o el estado del tratamiento(1).

Referencias

1. Pogge DL, Singer MB, Harvey PD. Rates and Predictors of Adherence with Atypical Antipsychotic Medication: AFollow-Up Study of Adolescent Inpatients. J Child Adolesc Psychopharmacol [Internet]. 2005 Dec [cited 2019 Mar 21];15(6):901–12. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16379510

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la comparación: Considerando que la intervención es «agregar risperidona como potenciador a ISRS» y la comparación es «no agregar», el panel de expertos de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece «no agregar», en base a los efectos deseables son pequeños, que los indeseables son moderados, que la certeza de la evidencia es muy baja y que posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes en lo que escogerían los pacientes.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros despreciables: El panel de expertos de la Guía consideró que los costos y ahorros de «agregar risperidona como potenciador a ISRS» son despreciables si se compara con «no agregar», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

A continuación, se muestran los costos referenciales, es preciso considerar que estos costos fueron recogidos con el único objetivo de constituir un antecedente aproximado.

El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de las prestaciones sanitarias, dependerá del tipo de seguro de cada paciente.

Fármacos

Intervención: ISRS

Comparación: ISRS+risperidona

ESCITALOPRAM 10 MG1

$ 47,60

$ 47,60

ESCITALOPRAM 20 MG1

$ 125

$ 125

FLUOXETINA 20 MG1

$ 14,30

$ 14,30

SERTRALINA 100 MG1

$ 59,50

$ 59,50

RISPERIDONA 1 MG1

$ 163,03

Total considerando 1 cp día x 30 días

$ 1.071-$ 3.750

$ 5.320-$ 8.640

Referencias

1. Precio de compra de Establecimientos de Salud Públicos a través de plataforma Mercado Público. Adjudicación 2018 (el precio incluye IVA).

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se realizó la búsqueda de evidencia que abordaran la costo-efectividad ya que las intervenciones evaluadas no es consideraron de alto costo, según el Decreto 80 «Determinar umbral nacional de costo anual al que se refiere el artículo 6° de la Ley 20.850». Sin embargo, el panel considera que la costo-efectividad podría favorece a la no agregar rispiridona, dada la baja efectividad y que implicaría más costos, aunque sean despreciables.

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente reducida: El panel de expertos de la Guía consideró que la equidad en salud se probablemente se reduciría si se recomendase «agregar risperidona como potenciador a ISRS», dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso, ya sea en términos económicos, geográficos u otros. dado que agregar rispiridona no se traduciría en mejor salud.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Varía: El panel de expertos de la Guía considera que existen componentes que pueden afectar de distinta manera la aceptación de la intervención “agregar risperidona como potenciador a ISRS» por las partes interesadas. Según la experiencia del panel, los pacientes podrían rechazar agregar rispiridona.

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos de la Guía consideró que «agregar risperidona como potenciador a ISRS» SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.