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Guía de Práctica Clínica - No GES

Para el abordaje de Depresión en Adolescentes

ETD4

En adolescentes con diagnóstico de depresión, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar intervenciones individuales por sobre intervenciones individuales más intervenciones grupales.
Comentarios del Panel de Expertos:
►No hay estudios que evalúen el efecto de adicionar intervenciones grupales a las intervenciones individuales.

El panel de expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente, cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación, se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Triviales Pequeños Moderados Grandes Varía No lo sé

No lo sé: El panel de expertos de la Guía consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto a la significancia de los efectos deseables de «realizar sólo intervenciones individuales» en comparación a «realiazar intervenciones individuales más intervenciones grupales». Se realizó una tabla de síntesis de evidencia del efecto comparando intervenciones individuales con las intervenciones grupales, dado que no se encontró evidencia que respondiera directamente la compración planteada. El panel descartó la evidencia presentada.

Evidencia de investigación

INTERVENCIONES INDIVIDUALES MÁS INTERVENCIONES GRUPALES COMPARADO CON INTERVENCIONES INDIVIDUALES PARA DEPRESIÓN EN MENORES DE 15 AÑOS.
Pacientes Personas menores de 15 años con diagnóstico de depresión.
Intervención Intervenciones individuales más intervenciones grupales.
Comparación Intervenciones individuales.

Desenlaces

Efecto

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Impacto clínico

Una revisión sistemática concluye [2] que no existirían diferencias de efectividad según la modalidad de intervención.

 

Otra revisión sistemática [3] estimó un efecto de 0,38 (z = 4.63, p < .01) para intervenciones grupales y 0,37 (= 3.22, p < .01) para individuales, por lo cual no habría una diferencia entre ambas modalidades.

 

Sin embargo, ninguna de las evaluaciones permite analizar el efecto de adicionar intervención grupal a la intervención individual.

⊕⊕◯◯1

Baja

Adicionar una intervención grupal a las intervenciones individuales podría tener mínimo o nulo efecto clínico, pero la certeza de la evidencia es baja.

GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
1 Se disminuyó la certeza de la evidencia en dos niveles por ser indirecta, ya que los resultados provienen de un análisis de subgrupo y no de comparaciones directas entre las dos modalidades. Además, compara intervenciones individuales comparadas con intervenciones grupales y no la adición de grupal a la intervención individual.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.

Referencias

1. Nardi B, Massei M, Arimatea E, Moltedo-Perfetti A. Effectiveness of group CBT in treating adolescents with depression symptoms: a critical review. International journal of adolescent medicine and health. 2016;29(3).
2. Weisz JR, McCarty CA, Valeri SM. Effects of psychotherapy for depression in children and adolescents: a meta-analysis. Psychological bulletin. 2006;132(1):132-49.
3. Zhou X, Hetrick SE, Cuijpers P, Qin B, Barth J, Whittington CJ, Cohen D, Del Giovane C, Liu Y, Michael KD, Zhang Y, Weisz JR, Xie P. Comparative efficacy and acceptability of psychotherapies for depression in children and adolescents: A systematic review and network meta-analysis. World psychiatry : official journal of the World Psychiatric Association (WPA). 2015;14(2):207-22.
4. Clarke GN, Hornbrook M, Lynch F, Polen M, Gale J, O’Connor E, Seeley JR, Debar L. Group cognitive-behavioral treatment for depressed adolescent offspring of depressed parents in a health maintenance organization. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2002;41(3):305-13.
5. Clarke GN, Rohde P, Lewinsohn PM, Hops H, Seeley JR. Cognitive-behavioral treatment of adolescent depression: efficacy of acute group treatment and booster sessions. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 1999;38(3):272-9.
6. Fine S, Forth A, Gilbert M, Haley G. Group therapy for adolescent depressive disorder: a comparison of social skills and therapeutic support. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 1991;30(1):79-85.
7. Fischer SA. Development and evaluation of group cognitive–behavioral therapy for depressed and suicidal adolescents in juvenile detention. University of Alabama; Tuscaloosa. 1995;Unpublished doctoral dissertation.
8. Gillham JE, Reivich KJ, Brunwasser SM, Freres DR, Chajon ND, Kash-Macdonald VM, Chaplin TM, Abenavoli RM, Matlin SL, Gallop RJ, Seligman ME. Evaluation of a group cognitive-behavioral depression prevention program for young adolescents: a randomized effectiveness trial. Journal of clinical child and adolescent psychology : the official journal for the Society of Clinical Child and Adolescent Psychology, American Psychological Association, Division 53. 2012;41(5):621-39.
9. Manassis K, Wilansky-Traynor P, Farzan N, Kleiman V, Parker K, Sanford M. The feelings club: randomized controlled evaluation of school-based CBT for anxious or depressive symptoms. Depression and anxiety. 2010;27(10):945-52.
10. Rosselló J, Bernal G, Rivera-Medina C. Individual and group CBT and IPT for Puerto Rican adolescents with depressive symptoms. Cultural diversity & ethnic minority psychology. 2008;14(3):234-45.
11. Stallard P, Sayal K, Phillips R, Taylor JA, Spears M, Anderson R, Araya R, Lewis G, Millings A, Montgomery AA. Classroom based cognitive behavioural therapy in reducing symptoms of depression in high risk adolescents: pragmatic cluster randomised controlled trial. BMJ (Clinical research ed.). 2012;345:e6058.
12. Stice E, Rohde P, Gau J, Ochner C. Relation of depression to perceived social support: results from a randomized adolescent depression prevention trial. Behaviour research and therapy. 2011;49(5):361-6.
13. Wijnhoven LA, Creemers DH, Vermulst AA, Scholte RH, Engels RC. Randomized controlled trial testing the effectiveness of a depression prevention program (‘Op Volle Kracht’) among adolescent girls with elevated depressive symptoms. Journal of abnormal child psychology. 2014;42(2):217-28.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grandes Moderados Pequeños Triviales Varía No lo sé

No lo sé: El panel de expertos de la Guía consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto a la significancia de los efectos indeseables de «realizar sólo intervenciones individuales» en comparación a «realiazar intervenciones individuales más intervenciones grupales». Se realizó una tabla de síntesis de evidencia del efecto comparando intervenciones individuales con intervenciones grupales, dado que no se encontró evidencia que respondiera directamente la compración planteada. El panel descartó la evidencia presentada. De todos modos, el panel argumenta que los efectos indeseables depederán de la comorbilidad, por ejemplo: en casos de trastorno con estrés post traumático las intervenciones grupales no recomiendan.

Evidencia de investigación

INTERVENCIONES INDIVIDUALES MÁS INTERVENCIONES GRUPALES COMPARADO CON INTERVENCIONES INDIVIDUALES PARA DEPRESIÓN EN MENORES DE 15 AÑOS.
Pacientes Personas menores de 15 años con diagnóstico de depresión.
Intervención Intervenciones individuales más intervenciones grupales.
Comparación Intervenciones individuales.

Desenlaces

Efecto

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Impacto clínico

Una revisión sistemática concluye [2] que no existirían diferencias de efectividad según la modalidad de intervención.

 

Otra revisión sistemática [3] estimó un efecto de 0,38 (z = 4.63, p < .01) para intervenciones grupales y 0,37 (= 3.22, p < .01) para individuales, por lo cual no habría una diferencia entre ambas modalidades.

 

Sin embargo, ninguna de las evaluaciones permite analizar el efecto de adicionar intervención grupal a la intervención individual.

⊕⊕◯◯1

Baja

Adicionar una intervención grupal a las intervenciones individuales podría tener mínimo o nulo efecto clínico, pero la certeza de la evidencia es baja.

GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
1 Se disminuyó la certeza de la evidencia en dos niveles por ser indirecta, ya que los resultados provienen de un análisis de subgrupo y no de comparaciones directas entre las dos modalidades. Además, compara intervenciones individuales comparadas con intervenciones grupales y no la adición de grupal a la intervención individual.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.

Referencias

1. Nardi B, Massei M, Arimatea E, Moltedo-Perfetti A. Effectiveness of group CBT in treating adolescents with depression symptoms: a critical review. International journal of adolescent medicine and health. 2016;29(3).
2. Weisz JR, McCarty CA, Valeri SM. Effects of psychotherapy for depression in children and adolescents: a meta-analysis. Psychological bulletin. 2006;132(1):132-49.
3. Zhou X, Hetrick SE, Cuijpers P, Qin B, Barth J, Whittington CJ, Cohen D, Del Giovane C, Liu Y, Michael KD, Zhang Y, Weisz JR, Xie P. Comparative efficacy and acceptability of psychotherapies for depression in children and adolescents: A systematic review and network meta-analysis. World psychiatry : official journal of the World Psychiatric Association (WPA). 2015;14(2):207-22.
4. Clarke GN, Hornbrook M, Lynch F, Polen M, Gale J, O’Connor E, Seeley JR, Debar L. Group cognitive-behavioral treatment for depressed adolescent offspring of depressed parents in a health maintenance organization. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2002;41(3):305-13.
5. Clarke GN, Rohde P, Lewinsohn PM, Hops H, Seeley JR. Cognitive-behavioral treatment of adolescent depression: efficacy of acute group treatment and booster sessions. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 1999;38(3):272-9.
6. Fine S, Forth A, Gilbert M, Haley G. Group therapy for adolescent depressive disorder: a comparison of social skills and therapeutic support. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 1991;30(1):79-85.
7. Fischer SA. Development and evaluation of group cognitive–behavioral therapy for depressed and suicidal adolescents in juvenile detention. University of Alabama; Tuscaloosa. 1995;Unpublished doctoral dissertation.
8. Gillham JE, Reivich KJ, Brunwasser SM, Freres DR, Chajon ND, Kash-Macdonald VM, Chaplin TM, Abenavoli RM, Matlin SL, Gallop RJ, Seligman ME. Evaluation of a group cognitive-behavioral depression prevention program for young adolescents: a randomized effectiveness trial. Journal of clinical child and adolescent psychology : the official journal for the Society of Clinical Child and Adolescent Psychology, American Psychological Association, Division 53. 2012;41(5):621-39.
9. Manassis K, Wilansky-Traynor P, Farzan N, Kleiman V, Parker K, Sanford M. The feelings club: randomized controlled evaluation of school-based CBT for anxious or depressive symptoms. Depression and anxiety. 2010;27(10):945-52.
10. Rosselló J, Bernal G, Rivera-Medina C. Individual and group CBT and IPT for Puerto Rican adolescents with depressive symptoms. Cultural diversity & ethnic minority psychology. 2008;14(3):234-45.
11. Stallard P, Sayal K, Phillips R, Taylor JA, Spears M, Anderson R, Araya R, Lewis G, Millings A, Montgomery AA. Classroom based cognitive behavioural therapy in reducing symptoms of depression in high risk adolescents: pragmatic cluster randomised controlled trial. BMJ (Clinical research ed.). 2012;345:e6058.
12. Stice E, Rohde P, Gau J, Ochner C. Relation of depression to perceived social support: results from a randomized adolescent depression prevention trial. Behaviour research and therapy. 2011;49(5):361-6.
13. Wijnhoven LA, Creemers DH, Vermulst AA, Scholte RH, Engels RC. Randomized controlled trial testing the effectiveness of a depression prevention program (‘Op Volle Kracht’) among adolescent girls with elevated depressive symptoms. Journal of abnormal child psychology. 2014;42(2):217-28.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de «realizar sólo intervenciones individuales» en comparación a «realiazar intervenciones individuales más intervenciones grupales». Esta recomendación se basó exclusivamente en la experiencia del panel, ya que la evidencia de efectividad fue descartada.

Evidencia de investigación

TABLA CERTEZA DE EVIDENCIA

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el panel de expertos de la Guía consideró que posiblemente existe incertidumbre o variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «realizar sólo intervenciones individuales» y «realiazar intervenciones individuales más intervenciones grupales». La evidencia indentificada fue descartada por el panel, éstos indican que la evidencia presentada no compara agregar intervenciones grupales a estrategias individuales.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

No lo sé: El panel de expertos de la Guía consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto al balance entre efectos deseables e indeseables.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos moderados: El panel de expertos de la Guía consideró que los costos de «realizar sólo intervenciones individuales» son moderados si se compara con los costos de «realiazar intervenciones individuales más intervenciones grupales», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

A continuación, se muestran los costos referenciales, es preciso considerar que estos costos fueron recogidos con el único objetivo de constituir un antecedente aproximado.

El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de las prestaciones sanitarias, dependerá del tipo de seguro de cada paciente.

ítem

Intervención: Realizar intervenciones individuales MÁS intervenciones grupales

Comparación: Realizar sólo intervenciones individuales

Psicoterapia de grupo (por psicólogo o psiquiatra) (4 a 8 pacientes) 1
 8 pacientes= $2.243 por paciente
 4 pacientes= $4.486 por paciente

$ 14.230

Intervención psicosocial grupal (4 a 8 pacientes, familiares o cuidadores)1
 8 pacientes= $1.520 por paciente
 4 pacientes= $3.040  por paciente

$ 12.160

Psicoterapia individual (sesiones 45') 2

$ 13.700

$ 10.783

Consulta psicólogo clínico (sesiones 45') 2

$ 11.870

$ 11.870

Total prorrateo de psicoterapia grupal (por paciente)

Rango: $14.910-$17.258 

Rango: $11.870-$11.870

Referencias

1. Precio total para obtenida de la base de datos Modalidad de Atención Institucional 2018, FONASA.
2. Precio total para prestador nivel 3 de la base de datos Modalidad de Libre Elección 2018, FONASA.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se realizó la búsqueda de evidencia que abordaran la costo-efectividad ya que las intervenciones evaluadas no es consideraron de alto costo, según el Decreto 80 «Determinar umbral nacional de costo anual al que se refiere el artículo 6° de la Ley 20.850».

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente reducida: El panel de expertos de la Guía consideró que la equidad en salud se probablemente se reduciría si se recomendase «realizar sólo intervenciones individuales», dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Varía: El panel de expertos de la Guía considera que existen componentes que pueden afectar de distinta manera la aceptación de la intervención “realizar sólo intervenciones individuales» por las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros). Panel indica que las opiniones de los adolescentes y familiares varían con respecto a la intervención.

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Varía: El panel de expertos de la Guía considera que existen componentes que pueden afectar de distinta manera la factibilidad de implementación de «realizar sólo intervenciones individuales» , ya que que la disponibilidad es limitada en centros privados. Además implica dificultades logísticas de configurar el grupo.