Guía de Práctica Clínica
Displasia Broncopulmonar del Prematuro
1- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia
1. En recién nacidos prematuros en riesgo (menores de 32 semanas o 1500g) el Ministerio de Salud SUGIERE USAR corticoides sistémicos luego de la primera semana de vida por sobre no utilizarlos.
Comentarios del Panel de Expertos:
►La indicación de corticoides debe considerar la situación clínica particular de cada paciente y los valores y preferencias de sus padres. Los pacientes que permanecen conectados a ventilación mecánica invasiva después de los 7 días intubados sin otras causas que la justifiquen son los que pueden beneficiarse del uso de corticoides.
El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
| Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
|---|
Grandes: El panel de expertos consideró que los efectos deseables de usar corticoides después de la primera semana de vida son grandes, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
|
Corticoides durante después de la primera semana en prematuros |
|||||||
|
Pacientes |
Recién nacidos prematuros en riesgo (menor de 32 semanas y 1500g), |
||||||
|
Intervención |
Corticoides después de la primera semana de vida |
||||||
|
Comparación |
Placebo o no tratamiento |
||||||
|
Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
|||
|
SIN |
CON corticoides |
Diferencia (IC 95%) |
|||||
|
Mortalidad- |
RR 0,82 — (7 ensayos/ [(12) (16) (18) (9) (2) (20) (24)] |
162 |
133 |
Diferencia: 29 pacientes menos por 1000 |
⊕⊕⊕◯1 Moderada |
El uso de corticoides después de la primera semana de vida probablemente no disminuye la mortalidad a las 36 semanas. |
|
|
Displasia broncopulmonar A las 36 semanas de edad corregida (postmenstrual) |
RR 0,77 (0,67 a 0,88) — (11 ensayos/ [(9) (10) (11) (8) (16) (18) (20) (24) (25) (21) (12) |
642 |
494 |
Diferencia: 148 pacientes menos por 1000 (77 a 212 menos) |
⊕⊕⊕◯2 Moderada |
El uso de corticoides durante la primera semana de vida probablemente disminuye el riesgo de displasia broncopulmonar. |
|
|
Oxígeno domiciliario |
RR 0,71 — (7 ensayos/ 611 pacientes) |
273 |
194 |
Diferencia: 79 pacientes menos por 1000 |
⊕⊕⊕⊕ |
El uso de corticoides después de la primera semana de vida disminuye el riesgo de requerir oxígeno domiciliario |
|
|
Parálisis cerebral |
RR 1,16 — |
114 |
132 |
Diferencia: 18 pacientes más por 1000 |
⊕⊕⊕◯1 Moderada |
El uso de corticoides después de la primera semana de vida podría aumentar el riesgo de parálisis cerebral, pero la certeza de la evidencia es baja. |
|
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos SIN corticoides están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON corticoides (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó la certeza de la evidencia por imprecisión, debido a la amplitud del intervalo de confianza (un nivel para mortalidad, dos para parálisis cerebral).
2 Sesgo de publicación demostrado en funnel plot
Referencia
2. Doyle LW, Cheong JL, Ehrenkranz RA, Halliday HL. Late (> 7 days) systemic postnatal corticosteroids for prevention of bronchopulmonary dysplasia in preterm infants. The Cochrane database of systematic reviews. 2017;10:CD001145.
3. Halliday HL, Ehrenkranz RA, Doyle LW. Moderately early (7‐14 days) postnatal corticosteroids for preventing chronic lung disease in preterm infants. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2003;(1):CD001144.
4. Onland W, Offringa M, De Jaegere AP, van Kaam AH. Finding the optimal postnatal dexamethasone regimen for preterm infants at risk of bronchopulmonary dysplasia: a systematic review of placebo-controlled trials. Pediatrics. 2009;123(1):367-77.
5. Jones RA, Collaborative Dexamethasone Trial Follow-up Group. Randomized, controlled trial of dexamethasone in neonatal chronic lung disease: 13- to 17-year follow-up study: II. Respiratory status, growth, and blood pressure. Pediatrics. 2005;116(2):379-84.
6. Ariagno RL, Sweeney TE, Baldwin RB, Inguillo D, Martin D.. Controlled trial of dexamethasone in preterm infants at risk for bronchopulmonary dysplasia: lung function, clinical course and outcome at three years. Unpublished manuscript supplied by authors. 2000.
7. Avery GB, Fletcher AB, Kaplan M, Brudno DS. Controlled trial of dexamethasone in respirator-dependent infants with bronchopulmonary dysplasia. Pediatrics. 1985;75(1):106-11
8. O’Shea TM, Washburn LK, Nixon PA, Goldstein DJ. Follow-up of a randomized, placebo-controlled trial of dexamethasone to decrease the duration of ventilator dependency in very low birth weight infants: neurodevelopmental outcomes at 4 to 11 years of age. Pediatrics. 2007;120(3):594-602.
9. Gilmour CH, Sentipal-Walerius JM, Jones JG, Doyle JM, Brozanski BS, Balsan MJ, Mimouni FB. Pulse dexamethasone does not impair growth and body composition of very low birth weight infants. Journal of the American College of Nutrition. 1996;14(5):455-62.
10. Gross SJ, Anbar RD, Mettelman BB. Follow-up at 15 years of preterm infants from a controlled trial of moderately early dexamethasone for the prevention of chronic lung disease. Pediatrics. 2005;115(3):681-7.
11. Doyle LW, Davis PG, Morley CJ, McPhee A, Carlin JB, DART Study Investigators. Outcome at 2 years of age of infants from the DART study: a multicenter, international, randomized, controlled trial of low-dose dexamethasone. Pediatrics. 2007;119(4):716-21.
12. Durand M, Sardesai S, McEvoy C. Effects of early dexamethasone therapy on pulmonary mechanics and chronic lung disease in very low birth weight infants: a randomized, controlled trial. Pediatrics. 1995;95(4):584-90.
13. Harkavy KL, Scanlon JW, Chowdhry PK, Grylack LJ. Dexamethasone therapy for chronic lung disease in ventilator- and oxygen-dependent infants: a controlled trial. The Journal of pediatrics. 1989;115(6):979-83.
14. Jones RA, Collaborative Dexamethasone Trial Follow-up Group. Randomized, controlled trial of dexamethasone in neonatal chronic lung disease: 13- to 17-year follow-up study: I. Neurologic, psychological, and educational outcomes. Pediatrics. 2005;116(2):370-8.
15. Kazzi NJ, Brans YW, Poland RL. Dexamethasone effects on the hospital course of infants with bronchopulmonary dysplasia who are dependent on artificial ventilation. Pediatrics. 1990;86(5):722-7.
16. Kovács L, Davis GM, Faucher D, Papageorgiou A. Efficacy of sequential early systemic and inhaled corticosteroid therapy in the prevention of chronic lung disease of prematurity. Acta paediatrica (Oslo, Norway : 1992). 1998;87(7):792-8.
17. Noble-Jamieson CM, Regev R, Silverman M. Dexamethasone in neonatal chronic lung disease: pulmonary effects and intracranial complications. European journal of pediatrics. 1989;148(4):365-7.
18. Ohlsson A, Calvert SA, Hosking M, Shennan AT. Randomized controlled trial of dexamethasone treatment in very-low-birth-weight infants with ventilator-dependent chronic lung disease. Acta paediatrica (Oslo, Norway : 1992). 1992;81(10):751-6.
19. Stoll BJ, Temprosa M, Tyson JE, Papile LA, Wright LL, Bauer CR, Donovan EF, Korones SB, Lemons JA, Fanaroff AA, Stevenson DK, Oh W, Ehrenkranz RA, Shankaran S, Verter J. Dexamethasone therapy increases infection in very low birth weight infants. Pediatrics. 1999;104(5):e63.
20. Parikh NA, Kennedy KA, Lasky RE, Tyson JE. Neurodevelopmental Outcomes of Extremely Preterm Infants Randomized to Stress Dose Hydrocortisone. PloS one. 2015;10(9):e0137051.
21. Romagnoli C, Zecca E, Luciano R, Torrioli G, Tortorolo G. Controlled trial of early dexamethasone treatment for the prevention of chronic lung disease in preterm infants: a 3-year follow-up. Pediatrics. 2002;109(6):e85.
22. Romagnoli C, Vento G, Zecca E, et al. [A controlled trial of dexamethasone in preterm infants at risk of chronic lung disease]. Riv Ital Pediatr.. 1998;24:283-8.
23. Scott SM, Backstrom C, Bessman S. Effect of five days of dexamethasone therapy on ventilator dependence and adrenocorticotropic hormone-stimulated cortisol concentrations. Journal of perinatology : official journal of the California Perinatal Association. 1997;17(1):24-8.
24. Vento G, Matassa PG, Zecca E, Tortorolo L, Martelli M, De Carolis MP, Maggio L, Zini G, D’Onofrio G, Valentini S, Romagnoli C. Effect of dexamethasone on tracheobronchial aspirate fluid cytology and pulmonary mechanics in preterm infants. Pharmacology. 2004;71(3):113-9.
25. Vincer M, Allen AC. Double-blind randomized controlled trial of 6-day pulse of dexamethasone for very low birth weight infants (< 1,500g) who are ventilator-dependent at 4 weeks of age. Pediatr Res. 1998;43:201A. 26. Walther FJ, Findlay RD, Durand M. Adrenal suppression and extubation rate after moderately early low-dose dexamethasone therapy in very preterm infants. Early human development. 2003;74(1):37-45.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
|---|
Moderados: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables de usar corticoides después de la primera semana de vida son moderados, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
|
Corticoides durante después de la primera semana en prematuros |
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Pacientes |
Recién nacidos prematuros en riesgo (menor de 32 semanas y 1500g), |
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Intervención |
Corticoides después de la primera semana de vida |
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Comparación |
Placebo o no tratamiento |
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Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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SIN |
CON corticoides |
Diferencia (IC 95%) |
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Mortalidad- |
RR 0,82 — (7 ensayos/ [(12) (16) (18) (9) (2) (20) (24)] |
162 |
133 |
Diferencia: 29 pacientes menos por 1000 |
⊕⊕⊕◯1 Moderada |
El uso de corticoides después de la primera semana de vida probablemente no disminuye la mortalidad a las 36 semanas. |
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Displasia broncopulmonar A las 36 semanas de edad corregida (postmenstrual) |
RR 0,77 (0,67 a 0,88) — (11 ensayos/ [(9) (10) (11) (8) (16) (18) (20) (24) (25) (21) (12) |
642 |
494 |
Diferencia: 148 pacientes menos por 1000 (77 a 212 menos) |
⊕⊕⊕◯2 Moderada |
El uso de corticoides durante la primera semana de vida probablemente disminuye el riesgo de displasia broncopulmonar. |
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Oxígeno domiciliario |
RR 0,71 — (7 ensayos/ 611 pacientes) |
273 |
194 |
Diferencia: 79 pacientes menos por 1000 |
⊕⊕⊕⊕ |
El uso de corticoides después de la primera semana de vida disminuye el riesgo de requerir oxígeno domiciliario |
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Parálisis cerebral |
RR 1,16 — |
114 |
132 |
Diferencia: 18 pacientes más por 1000 |
⊕⊕⊕◯1 Moderada |
El uso de corticoides después de la primera semana de vida podría aumentar el riesgo de parálisis cerebral, pero la certeza de la evidencia es baja. |
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IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos SIN corticoides están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON corticoides (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó la certeza de la evidencia por imprecisión, debido a la amplitud del intervalo de confianza (un nivel para mortalidad, dos para parálisis cerebral).
2 Sesgo de publicación demostrado en funnel plot
Referencia
2. Doyle LW, Cheong JL, Ehrenkranz RA, Halliday HL. Late (> 7 days) systemic postnatal corticosteroids for prevention of bronchopulmonary dysplasia in preterm infants. The Cochrane database of systematic reviews. 2017;10:CD001145.
3. Halliday HL, Ehrenkranz RA, Doyle LW. Moderately early (7‐14 days) postnatal corticosteroids for preventing chronic lung disease in preterm infants. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2003;(1):CD001144.
4. Onland W, Offringa M, De Jaegere AP, van Kaam AH. Finding the optimal postnatal dexamethasone regimen for preterm infants at risk of bronchopulmonary dysplasia: a systematic review of placebo-controlled trials. Pediatrics. 2009;123(1):367-77.
5. Jones RA, Collaborative Dexamethasone Trial Follow-up Group. Randomized, controlled trial of dexamethasone in neonatal chronic lung disease: 13- to 17-year follow-up study: II. Respiratory status, growth, and blood pressure. Pediatrics. 2005;116(2):379-84.
6. Ariagno RL, Sweeney TE, Baldwin RB, Inguillo D, Martin D.. Controlled trial of dexamethasone in preterm infants at risk for bronchopulmonary dysplasia: lung function, clinical course and outcome at three years. Unpublished manuscript supplied by authors. 2000.
7. Avery GB, Fletcher AB, Kaplan M, Brudno DS. Controlled trial of dexamethasone in respirator-dependent infants with bronchopulmonary dysplasia. Pediatrics. 1985;75(1):106-11
8. O’Shea TM, Washburn LK, Nixon PA, Goldstein DJ. Follow-up of a randomized, placebo-controlled trial of dexamethasone to decrease the duration of ventilator dependency in very low birth weight infants: neurodevelopmental outcomes at 4 to 11 years of age. Pediatrics. 2007;120(3):594-602.
9. Gilmour CH, Sentipal-Walerius JM, Jones JG, Doyle JM, Brozanski BS, Balsan MJ, Mimouni FB. Pulse dexamethasone does not impair growth and body composition of very low birth weight infants. Journal of the American College of Nutrition. 1996;14(5):455-62.
10. Gross SJ, Anbar RD, Mettelman BB. Follow-up at 15 years of preterm infants from a controlled trial of moderately early dexamethasone for the prevention of chronic lung disease. Pediatrics. 2005;115(3):681-7.
11. Doyle LW, Davis PG, Morley CJ, McPhee A, Carlin JB, DART Study Investigators. Outcome at 2 years of age of infants from the DART study: a multicenter, international, randomized, controlled trial of low-dose dexamethasone. Pediatrics. 2007;119(4):716-21.
12. Durand M, Sardesai S, McEvoy C. Effects of early dexamethasone therapy on pulmonary mechanics and chronic lung disease in very low birth weight infants: a randomized, controlled trial. Pediatrics. 1995;95(4):584-90.
13. Harkavy KL, Scanlon JW, Chowdhry PK, Grylack LJ. Dexamethasone therapy for chronic lung disease in ventilator- and oxygen-dependent infants: a controlled trial. The Journal of pediatrics. 1989;115(6):979-83.
14. Jones RA, Collaborative Dexamethasone Trial Follow-up Group. Randomized, controlled trial of dexamethasone in neonatal chronic lung disease: 13- to 17-year follow-up study: I. Neurologic, psychological, and educational outcomes. Pediatrics. 2005;116(2):370-8.
15. Kazzi NJ, Brans YW, Poland RL. Dexamethasone effects on the hospital course of infants with bronchopulmonary dysplasia who are dependent on artificial ventilation. Pediatrics. 1990;86(5):722-7.
16. Kovács L, Davis GM, Faucher D, Papageorgiou A. Efficacy of sequential early systemic and inhaled corticosteroid therapy in the prevention of chronic lung disease of prematurity. Acta paediatrica (Oslo, Norway : 1992). 1998;87(7):792-8.
17. Noble-Jamieson CM, Regev R, Silverman M. Dexamethasone in neonatal chronic lung disease: pulmonary effects and intracranial complications. European journal of pediatrics. 1989;148(4):365-7.
18. Ohlsson A, Calvert SA, Hosking M, Shennan AT. Randomized controlled trial of dexamethasone treatment in very-low-birth-weight infants with ventilator-dependent chronic lung disease. Acta paediatrica (Oslo, Norway : 1992). 1992;81(10):751-6.
19. Stoll BJ, Temprosa M, Tyson JE, Papile LA, Wright LL, Bauer CR, Donovan EF, Korones SB, Lemons JA, Fanaroff AA, Stevenson DK, Oh W, Ehrenkranz RA, Shankaran S, Verter J. Dexamethasone therapy increases infection in very low birth weight infants. Pediatrics. 1999;104(5):e63.
20. Parikh NA, Kennedy KA, Lasky RE, Tyson JE. Neurodevelopmental Outcomes of Extremely Preterm Infants Randomized to Stress Dose Hydrocortisone. PloS one. 2015;10(9):e0137051.
21. Romagnoli C, Zecca E, Luciano R, Torrioli G, Tortorolo G. Controlled trial of early dexamethasone treatment for the prevention of chronic lung disease in preterm infants: a 3-year follow-up. Pediatrics. 2002;109(6):e85.
22. Romagnoli C, Vento G, Zecca E, et al. [A controlled trial of dexamethasone in preterm infants at risk of chronic lung disease]. Riv Ital Pediatr.. 1998;24:283-8.
23. Scott SM, Backstrom C, Bessman S. Effect of five days of dexamethasone therapy on ventilator dependence and adrenocorticotropic hormone-stimulated cortisol concentrations. Journal of perinatology : official journal of the California Perinatal Association. 1997;17(1):24-8.
24. Vento G, Matassa PG, Zecca E, Tortorolo L, Martelli M, De Carolis MP, Maggio L, Zini G, D’Onofrio G, Valentini S, Romagnoli C. Effect of dexamethasone on tracheobronchial aspirate fluid cytology and pulmonary mechanics in preterm infants. Pharmacology. 2004;71(3):113-9.
25. Vincer M, Allen AC. Double-blind randomized controlled trial of 6-day pulse of dexamethasone for very low birth weight infants (< 1,500 g) who are ventilator-dependent at 4 weeks of age. Pediatr Res. 1998;43:201A. 26. Walther FJ, Findlay RD, Durand M. Adrenal suppression and extubation rate after moderately early low-dose dexamethasone therapy in very preterm infants. Early human development. 2003;74(1):37-45.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluído |
|---|
Moderada: Existe confianza respecto del efecto de usar corticoides después de la primera semana de vida.
Evidencia de investigación
|
Desenlaces |
Importancia |
Certainty of the evidence |
|
Mortalidad (a las 36 semanas) |
CRÍTICO |
⨁⨁⨁◯ |
|
Displasia broncopulmonar (a las 36 semanas) |
CRÍTICO |
⨁⨁⨁◯ |
|
Parálisis cerebral |
CRÍTICO |
⨁⨁⨁◯ |
|
Oxígeno domiciliario |
IMPORTANTE |
⨁⨁⨁⨁ |
a. Se disminuyó la certeza de la evidencia por imprecisión, debido a la amplitud del intervalo de confianza.
b. Sesgo de publicación demostrado en funnel plot.
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes: El panel de expertos consideró que probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes respecto a lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
No se encontró estudios de valores y preferencias de pacientes o cuidadores que abordara la pregunta.
Consideraciones Adicionales
La perspectiva de permanecer en ventilación mecánica puede prevalecer sobre la percepción de un riesgo futuro incierto de parálisis cerebral.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es «usar corticoides después de la primera semana de vida» y la comparación es «no usarlas», el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece usar corticoides después de la primera semana de vida.
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros despreciables | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos y ahorros despreciables: El panel de expertos consideró que para implementar la intervención usar corticoides después de la primera semana de vida no implica ni recursos ni ahorros significativos, en función de los antecedentes recolectados, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de la investigación
Betametasona inyectable costo público (amp) $87
– Costo privado (amp) $522
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluído |
|---|
Ningún estudio incluído: No se encontraron estudios que respondieran la preguntan de interés.
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
Aumentada: El panel de expertos consideró que la equidad en salud aumentaría, dado que se identificó grupos o contextos desaventajados que podrían mejorar su situación si se recomendase la intervención usar corticoides después de la primera semana de vida.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Sí: El panel de expertos consideró que usar corticoides después de la primera semana de vida SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Sí: El panel de expertos consideró que usar corticoides después de la primera semana de vida SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.