Guía de Práctica Clínica
Retinopatía Diabética
1- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia
En pacientes con retinopatía diabética proliferativa de alto riesgo, el Ministerio de Salud SUGIERE panfotocoagulación retinal más antiangiogénicos por sobre panfotocoagulación.
Comentarios del Panel de Expertos:
►El tipo de antiangiogénico a utilizar queda a consideración del clínico, paciente y recursos disponibles. Considerar el uso de corticoides de depósito intravitreo.
El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
| Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
|---|
Grandes: El panel de expertos consideró que los efectos deseables de realizar panfotocoagulación (PFC) + antiangiogénicos (anti-VEGF) son grandes, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)
|
PFC versus PFC + anti VEGF para la retinopatía diabética proliferativa |
|||||||
|
Pacientes |
Retinopatía diabética proliferativa |
||||||
|
Intervención |
Panfotocoagulación (PFC) + antiangiogénicos (anti-VEGF) |
||||||
|
Comparación |
Panfotocoagulación (PFC) |
||||||
|
Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
|||
|
CON PFC |
CON anti-VEFG + PFC |
Diferencia (IC 95%) |
|||||
|
Agudeza visual |
— (4 estudios/ 357 ojos) [3-6] |
0,36 |
0,3 |
DM: 0,06 menos (0,14 menos a 0,02 más) |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
El uso de panfotocoagulación más antiangiogénicos comparado con panfotocoagulación podría resultar en poca o nula diferencia en términos de agudeza visual. |
|
|
Regresión de la retinopatía diabética proliferativa (Medido en área media de fuga de fluoresceína) |
— (2 estudios / 39 ojos) [5,6] |
10 |
5,24 |
DM: 4,76 menos (11,74 menos a 2,22 más) |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
El uso de panfotocoagulación más antiangiogénicos comparado con panfotocoagulación podría resultar en poca o nula diferencia en términos de regresión de la retinopatía diabética proliferativa. |
|
|
Presencia de hemorragia vítrea o preretinal |
RR 0.35 (0.17 a 0.73) (2 estudios / 322 ojos) [3,4] |
163 por 1000 |
57 por 1000 |
Diferencia: 106 pacientes menos por 1000 (44 a 135 menos) |
⊕⊕⊕◯2 Moderada |
El uso de panfotocoagulación más antiangiogénicos comparado con panfotocoagulación probablemente resulta en menor presencia de hemorragia vítrea o pre-retinal. |
|
|
Efectos adversos |
— (2 estudios / 322 ojos) [3,4] |
Glaucoma neovascular RR: 1,09 (IC: 0,07-17,21) Desprendimiento de retina RR: 0,9 (IC: 0,44-2,25) Accidente cerebrovascular RR: 3,26 (IC: 0,13 -79,34) Endolftamitis RR: 0,36 (IC: 0,01 – 8,82) Hipertensión arterial RR: 0,47 (IC: 0,12 – 1M76) |
⊕◯◯◯2,3 Muy baja |
No está claro si el uso de panfotocoagulación más antiangiogénicos comparado con panfotocoagulación aumenta los efectos adversos porque la certeza de la evidencia es muy baja |
|||
IC: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
DM: Diferencia de medias.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos SIN anti-VEFG están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON PFC (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que a cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo debido a la no aplicación de ciego en todos los estudios.
3 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por muy amplio intervalo de confianza que conlleva decisiones muy opuestas a cada extremo.
Referencia
2. Simunovic MP, Maberley DA. ANTI-VASCULAR ENDOTHELIAL GROWTH FACTOR THERAPY FOR PROLIFERATIVE DIABETIC RETINOPATHY: A Systematic Review and Meta-Analysis. Retina (Philadelphia, Pa.). 2015;35(10):1931-42.
3. Cho WB, Moon JW, Kim HC. Intravitreal triamcinolone and bevacizumab as adjunctive treatments to panretinal photocoagulation in diabetic retinopathy. The British journal of ophthalmology. 2010;94(7):858-63.
4. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network*. Randomized clinical trial evaluating intravitreal ranibizumab or saline for vitreous hemorrhage from proliferative diabetic retinopathy. JAMA ophthalmology. 2013;131(3):283-93.
5. ERGÜR, Özkan, BAYHAN, Hasan Ali, KÜRKÇÜOĞLU, Piraye, TAKMAZ, Tamer, GÜRDAL, Canan, CAN, İzzet. Comparison of Panretinal Photocoagulation (PRP) with PRP Plus Intravitreal Bevacizumab in the Treatment of Proliferative Diabetic Retinopathy. Retina-Vitreus. 2009;17(4):273-7.
6. Filho JA, Messias A, Almeida FP, Ribeiro JA, Costa RA, Scott IU, Jorge R. Panretinal photocoagulation (PRP) versus PRP plus intravitreal ranibizumab for high-risk proliferative diabetic retinopathy. Acta ophthalmologica. 2011;89(7):e567-72.
7. Mirshahi A, Roohipoor R, Lashay A, Mohammadi SF, Abdoallahi A, Faghihi H. Bevacizumab-augmented retinal laser photocoagulation in proliferative diabetic retinopathy: a randomized double-masked clinical trial. European journal of ophthalmology. 2008;18(2):263-9.
8. Preti RC, Vasquez Ramirez LM, Ribeiro Monteiro ML, Pelayes DE, Takahashi WY. Structural and functional assessment of macula in patients with high-risk proliferative diabetic retinopathy submitted to panretinal photocoagulation and associated intravitreal bevacizumab injections: a comparative, randomised, controlled trial. Ophthalmologica. Journal international d’ophtalmologie. International journal of ophthalmology. Zeitschrift für Augenheilkunde. 2013;230(1):1-8.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
|---|
Triviales: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables de realizar panfotocoagulación (PFC) + antiangiogénicos (anti-VEGF) son triviales (o que no eran relevantes), en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)
|
PFC versus PFC + anti VEGF para la retinopatía diabética proliferativa |
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Pacientes |
Retinopatía diabética proliferativa |
||||||
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Intervención |
Panfotocoagulación (PFC) + antiangiogénicos (anti-VEGF) |
||||||
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Comparación |
Panfotocoagulación (PFC) |
||||||
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Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
|||
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CON PFC |
CON anti-VEFG + PFC |
Diferencia (IC 95%) |
|||||
|
Agudeza visual |
— (4 estudios/ 357 ojos) [3-6] |
0,36 |
0,3 |
DM: 0,06 menos (0,14 menos a 0,02 más) |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
El uso de panfotocoagulación más antiangiogénicos comparado con panfotocoagulación podría resultar en poca o nula diferencia en términos de agudeza visual. |
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|
Regresión de la retinopatía diabética proliferativa (Medido en área media de fuga de fluoresceína) |
— (2 estudios / 39 ojos) [5,6] |
10 |
5,24 |
DM: 4,76 menos (11,74 menos a 2,22 más) |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
El uso de panfotocoagulación más antiangiogénicos comparado con panfotocoagulación podría resultar en poca o nula diferencia en términos de regresión de la retinopatía diabética proliferativa. |
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Presencia de hemorragia vítrea o preretinal |
RR 0.35 (0.17 a 0.73) (2 estudios / 322 ojos) [3,4] |
163 por 1000 |
57 por 1000 |
Diferencia: 106 pacientes menos por 1000 (44 a 135 menos) |
⊕⊕⊕◯2 Moderada |
El uso de panfotocoagulación más antiangiogénicos comparado con panfotocoagulación probablemente resulta en menor presencia de hemorragia vítrea o pre-retinal. |
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|
Efectos adversos |
— (2 estudios / 322 ojos) [3,4] |
Glaucoma neovascular RR: 1,09 (IC: 0,07-17,21) Desprendimiento de retina RR: 0,9 (IC: 0,44-2,25) Accidente cerebrovascular RR: 3,26 (IC: 0,13 -79,34) Endolftamitis RR: 0,36 (IC: 0,01 – 8,82) Hipertensión arterial RR: 0,47 (IC: 0,12 – 1M76) |
⊕◯◯◯2,3 Muy baja |
No está claro si el uso de panfotocoagulación más antiangiogénicos comparado con panfotocoagulación aumenta los efectos adversos porque la certeza de la evidencia es muy baja |
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IC: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
DM: Diferencia de medias.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos SIN anti-VEFG están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON PFC (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que a cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo debido a la no aplicación de ciego en todos los estudios.
3 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por muy amplio intervalo de confianza que conlleva decisiones muy opuestas a cada extremo.
Referencia
2. Simunovic MP, Maberley DA. ANTI-VASCULAR ENDOTHELIAL GROWTH FACTOR THERAPY FOR PROLIFERATIVE DIABETIC RETINOPATHY: A Systematic Review and Meta-Analysis. Retina (Philadelphia, Pa.). 2015;35(10):1931-42.
3. Cho WB, Moon JW, Kim HC. Intravitreal triamcinolone and bevacizumab as adjunctive treatments to panretinal photocoagulation in diabetic retinopathy. The British journal of ophthalmology. 2010;94(7):858-63.
4. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network*. Randomized clinical trial evaluating intravitreal ranibizumab or saline for vitreous hemorrhage from proliferative diabetic retinopathy. JAMA ophthalmology. 2013;131(3):283-93.
5. ERGÜR, Özkan, BAYHAN, Hasan Ali, KÜRKÇÜOĞLU, Piraye, TAKMAZ, Tamer, GÜRDAL, Canan, CAN, İzzet. Comparison of Panretinal Photocoagulation (PRP) with PRP Plus Intravitreal Bevacizumab in the Treatment of Proliferative Diabetic Retinopathy. Retina-Vitreus. 2009;17(4):273-7.
6. Filho JA, Messias A, Almeida FP, Ribeiro JA, Costa RA, Scott IU, Jorge R. Panretinal photocoagulation (PRP) versus PRP plus intravitreal ranibizumab for high-risk proliferative diabetic retinopathy. Acta ophthalmologica. 2011;89(7):e567-72.
7. Mirshahi A, Roohipoor R, Lashay A, Mohammadi SF, Abdoallahi A, Faghihi H. Bevacizumab-augmented retinal laser photocoagulation in proliferative diabetic retinopathy: a randomized double-masked clinical trial. European journal of ophthalmology. 2008;18(2):263-9.
8. Preti RC, Vasquez Ramirez LM, Ribeiro Monteiro ML, Pelayes DE, Takahashi WY. Structural and functional assessment of macula in patients with high-risk proliferative diabetic retinopathy submitted to panretinal photocoagulation and associated intravitreal bevacizumab injections: a comparative, randomised, controlled trial. Ophthalmologica. Journal international d’ophtalmologie. International journal of ophthalmology. Zeitschrift für Augenheilkunde. 2013;230(1):1-8.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluído |
|---|
Moderada: Existe confianza respecto del efecto de realizar panfotocoagulación (PFC) + antiangiogénicos (anti-VEGF).
Evidencia de investigación
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Desenlaces |
Importancia |
Certainty of the evidence |
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Agudeza visual |
IMPORTANTE |
⨁⨁◯◯ |
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Regresión de retinopatía diabética proliferativa |
IMPORTANTE |
⨁⨁◯◯ |
|
Presencia de hemorragia vitrea o prerretinal |
CRÍTICO |
⨁⨁⨁◯ |
|
Efectos adversos |
IMPORTANTE |
⨁◯◯◯ |
a. Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por riesgo de sesgo dado por el uso de secuencia de randomización inadecuada y porque varios estudios no respetaron ciego.
b. Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia dado que los intervalos de confianza son muy amplios
c. Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por muy amplio intervalo de confianza que conlleva decisiones muy opuestas a cada extremo.
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes: El panel de expertos consideró que probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes respecto a lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
En estudio clínico aleatorizado evalúo con una escala visual de dolor a 30 pacientes con de retinopatía diabética proliferativa de alto riesgo. Diecisiete recibieron PRPplus (fotocoagulación panretiniana más ranibizumab intravitrea) y 14 PRP (fotocoagulación panretiniana). No hubo diferencias significativas entre ambos grupos con respecto al género, la hemoglobina glicosilada y la duración de la enfermedad. Con un puntaje de dolor con escala de 0 («sin dolor en absoluto») a 100 («el dolor más intenso sentido»), el dolor medio para el grupo con inyección intravítrea (± EE) fue de 4,7 ± 2,1 y fue significativamente menor (p <0,0001) que el dolor medio de la fotocoagulación panretiniana sola (60,8 ± 7,8). Doce de 17 pacientes del grupo PRP-plus indicaron un puntaje de dolor de intensidad de cero, mientras que el puntaje mínimo encontrado en el grupo de PRP fue de 10,5. El estudio concluye que hay mayor comodidad para el paciente cuando el tratamiento se realiza con una inyección intravítrea (1).
Referencia
Consideraciones Adicionales
El panel de expertos considera que el mayor temor de los pacientes es la inyección intraocular. No obstante, luego de la primera inyección esto pudiese bajar considerablemente.
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Favorece la intervención: Considerando que la intervención es «realizar panfotocoagulación (PFC) + antiangiogénicos (anti-VEGF)» y la comparación es «realizar sólo panfotocoagulación (PFC)», el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables claramente favorece realizar panfotocoagulación (PFC) + antiangiogénicos (anti-VEGF).
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros despreciables | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos moderados: El panel de expertos consideró que para implementar la intervención realizar panfotocoagulación (PFC) + antiangiogénicos (anti-VEGF) se requieren recursos moderados, en función de los antecedentes recolectados, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
FONASA (PÚBLICO)
Panfotocoagulación: Consulta integral de especialidades en medicina interna y subespecialidades, oftalmologia, neurología, oncologia (hospital alta complejidad/CDT): $9.310 (valor 2017).
Retinopatía proliferativa (diabetica, hipertensiva y otras) pantofotocoagulación tratamiento completo (incluye endofotocoagulación intraquirúrgica) FONASA Nivel 3: $269.550 (valor 2017)
Angiografía de retina o iris (con fluorescencia o sim) cada ojo: $18.050 (valor 2017)
Avastin (valor público)
Costos por anti VEGF:
$17.000 medicamento por dosis
$40.000 a $70.000 por derecho de pabellón
$17.000 por médico
$40.000 por OCT
$7.000 por insumo
Total: $174.000
VALORES PRIVADO
Consulta oftalmológica: $37.364 (valor 2017)
Pantofotocoagulación retinopatía proliferativa: cada ojo $600.000 (valor 2017)
Angiografía retinal spectralis con fluorescencia: por ojo $29.000 (valor 2017)
Antiangiongénicos: Avastin 100mg/4ml por frasco ampolla $396.315 (valor 2015)
Consideraciones Adicionales
El Fondo Nacional de Salud (FONASA) no tiene codificada la prestación de inyección de anti VEGF, inyección de corticoides y tomografía de coherencia óptica (OCT). Elementos que el panel considera vital para la aplicabilidad de esta recomendación.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluído |
|---|
Favorece la intervención: Considerando que la intervención es «realizar panfotocoagulación (PFC) + antiangiogénicos (anti-VEGF)» y la comparación es «realizar sólo panfotocoagulación (PFC)», el panel de experto opinó que claramente la alternativa más costo-efectiva es realizar panfotocoagulación (PFC) + antiangiogénicos (anti-VEGF).
Evidencia de investigación
Estudio estadounidense concluye que el pantofotocoagulación retinal (PFR) comparado con Ranibizumab intravítreo (RIV) como tratamiento primario (no exclusivo) para retinopatía diabética proliferativa es menos costoso en 2 años, pero ambos están por debajo del costo aceptado por AVAC O QUALY (USD 50.000- USD 100.000). Sin embargo, durante un tiempo de vida restante promedio, la diferencia de costo entre PFR e RIV aumenta, y el re-tratamiento con IVR entre 18 a 21 años después del tratamiento inicial supera el umbral de costo-utilidad de USD 100.000 (1).
Referencia
Consideraciones Adicionales
El panel de experto considera que la evidencia encontrada es poco aplicable a Chile por las diferencias en salud y economía.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de costo-efectividad y de costos
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
Reducida: El panel de expertos consideró que la equidad en salud se reduciría, dado que se identificó grupos o contextos que serían perjudicados si se realizar panfotocoagulación (PFC) + antiangiogénicos (anti-VEGF).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Sí: El panel de expertos consideró que realizar panfotocoagulación (PFC) + antiangiogénicos (anti-VEGF) SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente sí: El panel de expertos consideró que realizar panfotocoagulación (PFC) + antiangiogénicos (anti-VEGF) probablemente SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc
Consideraciones Adicionales
El Fondo Nacional de Salud (FONASA) no tiene codificada ni financiada esta prestación de inyección de anti VEGF, inyección de corticoides y tomografía de coherencia óptica (OCT). Elementos que el panel considera vital para la aplicabilidad de esta recomendación.