Guía de Práctica Clínica
Trauma Ocular Grave
3- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia
3. En personas con cuerpo extraño intraocular de alto riesgo, el Ministerio de Salud SUGIERE USAR vancomicina más ceftazidima intravitreo como procedimiento intraoperatorio por sobre gentamicina más clindamicina intravitreo.
El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
| Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
|---|
Grandes: El panel de expertos consideró que los efectos deseables de usar profilaxis antibiótica sistémica (moxifloxacino + vancomicina) asociado a intravítrea (ceftazidima) son grandes, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)
|
Profilaxis antibiótica sistémica con moxifloxacino + vancomicina y ceftazidima intravítrea versus gentamicina y clindamicina intravítrea |
|||||||
|
Pacientes |
Trauma ocular con cuerpo extraño intraocular de alto riesgo |
||||||
|
Intervención |
Profilaxis antibiótica sistémica (moxifloxacino + vancomicina) asociado a intravítrea (ceftazidima) |
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Comparación |
Profilaxis antibiótica con gentamicina + clindamicina intravítrea |
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Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) |
Efecto absoluto* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
|||
|
CON |
CON Moxi+vanco + cefta |
Diferencia |
|||||
|
Endoftalmitis |
No aplica |
6 |
No se encontraron estudios que permitan estimar este efecto |
No aplica |
No se encontraron estudios |
No es posible estimar si un esquema diferente de antibióticos en comparación con la profilaxis con antibióticos intravítreos disminuye el riesgo de endoftalmitis. Sin embargo, el riesgo en pacientes tratados con solo antibióticos intravítreos es bajo, por lo que no se puede esperar un efecto absoluto de alta magnitud |
|
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group.
*El riesgo de infección CON profilaxis antibiótica está basado en el grupo intervención de un ensayo aleatorizado [1] (1 de 179 ojos tratados)
** La certeza de la evidencia de esta estimación es moderada, ya que no constituye la misma población, en especial por la baja proporción de pacientes con cuerpo extraño intraocular. Si se utiliza solo el grupo con cuerpo extraño, la tasa de infección fue menor (0 de 27), pero la estimación pierde certeza por imprecisión dado el bajo número de ojos.
Referencia
Consideraciones Adicionales
El panel de expertos considera que basado en estudios post-cirugía, vancomicina + ceftazidima podría ser más efectivo que gentamicina + clindamicina. Además los aminoglicosidos podrían tener un efecto toxico sobre la retina.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
|---|
Pequeños: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables de usar profilaxis antibiótica sistémica (moxifloxacino + vancomicina) asociado a intravítrea (ceftazidima) son pequeños, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)
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Profilaxis antibiótica sistémica con moxifloxacino + vancomicina y ceftazidima intravítrea versus gentamicina y clindamicina intravítrea |
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Pacientes |
Trauma ocular con cuerpo extraño intraocular de alto riesgo |
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Intervención |
Profilaxis antibiótica sistémica (moxifloxacino + vancomicina) asociado a intravítrea (ceftazidima) |
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Comparación |
Profilaxis antibiótica con gentamicina + clindamicina intravítrea |
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Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) |
Efecto absoluto* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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CON |
CON Moxi+vanco + cefta |
Diferencia |
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Endoftalmitis |
No aplica |
6 |
No se encontraron estudios que permitan estimar este efecto |
No aplica |
No se encontraron estudios |
No es posible estimar si un esquema diferente de antibióticos en comparación con la profilaxis con antibióticos intravítreos disminuye el riesgo de endoftalmitis. Sin embargo, el riesgo en pacientes tratados con solo antibióticos intravítreos es bajo, por lo que no se puede esperar un efecto absoluto de alta magnitud |
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GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group.
*El riesgo de infección CON profilaxis antibiótica está basado en el grupo intervención de un ensayo aleatorizado [1] (1 de 179 ojos tratados)
** La certeza de la evidencia de esta estimación es moderada, ya que no constituye la misma población, en especial por la baja proporción de pacientes con cuerpo extraño intraocular. Si se utiliza solo el grupo con cuerpo extraño, la tasa de infección fue menor (0 de 27), pero la estimación pierde certeza por imprecisión dado el bajo número de ojos.
Referencia
Consideraciones Adicionales
Vancomicina podría producir una vasculitis tóxicas
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluído |
|---|
Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de usar profilaxis antibiótica sistémica (moxifloxacino + vancomicina) asociado a intravítrea (ceftazidima).
Evidencia de investigación
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Desenlaces |
Con gentamicina + clindamicina intravítrea |
Con vancomicina + ceftazidima intravítrea |
Diferencia |
Efecto relativo |
|
Endoftalmitis |
6 por 1.000 |
0 por 1.000 |
6 menos por 1.000 |
no estimable |
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
No hay variabilidad o incertidumbre importante: El panel de expertos consideró que no existe variabilidad o incertidumbre importante respecto a lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
No se encontraron estudios que abordaran valores y preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Favorece la intervención: Considerando que la intervención es «usar profilaxis antibiótica sistémica (moxifloxacino + vancomicina) asociado a intravítrea (ceftazidima)» y la comparación es «usar profilaxis antibiótica con gentamicina + clindamicina intravítrea», el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables claramente favorece usar profilaxis antibiótica sistémica (moxifloxacino + vancomicina) asociado a intravítrea (ceftazidima).
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros despreciables | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos y ahorros despreciables: el panel de expertos consideró que para implementar la intervención “usar profilaxis antibiótica previo a derivar con oftalmólogo” no implica ni recursos ni ahorros significativos, en función de los antecedentes recolectados, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de la investigación
Para estimar los costos de las prestaciones, se utilizaron valores de mercado Público, y para el privado IMS Health (Intercontinental Marketing Service Healt: consultora internacional sobre precios de fármacos).
-Vancomicina 1g (polvo) $1352 – $11.053 CLP
-Ceftazidima 1g (amp) $750 – $17.766 CLP
-Clindamicina 600mg/4ml fsco.amp $650 – $8.738 CLP
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Informe de búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluído |
|---|
Favorece la intervención: Considerando que la intervención es «usar profilaxis antibiótica sistémica (moxifloxacino + vancomicina) asociado a intravítrea (ceftazidima)» y la comparación es «usar profilaxis antibiótica con gentamicina + clindamicina intravítrea», el panel de experto opinó que claramente la alternativa más costo-efectiva es usar profilaxis antibiótica sistémica (moxifloxacino + vancomicina) asociado a intravítrea (ceftazidima).
Evidencia de investigación
No se identificó evidencia de la costo efectividad.
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
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Probablemente ningún impacto: El panel de expertos consideró que probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud si se recomendase usar profilaxis antibiótica sistémica (moxifloxacino + vancomicina) asociado a intravítrea (ceftazidima).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
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Sí: El panel de expertos consideró que usar profilaxis antibiótica sistémica (moxifloxacino + vancomicina) asociado a intravítrea (ceftazidima) SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
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Sí: El panel de expertos consideró que usar profilaxis antibiótica sistémica (moxifloxacino + vancomicina) asociado a intravítrea (ceftazidima) SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.