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Problema de Salud AUGE N°08

Cáncer de Mama

ETD10-2019

En personas postmenopáusicas tratadas por cáncer de mama no metastásico con receptores hormonales (+), el Ministerio de Salud SUGIERE usar agentes moduladores del metabolismo oseo, por sobre no usar.

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta «En personas postmenopáusicas tratadas por cáncer de mama no metastásico con receptores hormonales (+), ¿se debe usar bifosfonatos o moduladores del metabolismo ósea en comparación a no usar?” fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «usar bifosfonatos o modificadores del metabolismo óseo (pamidronato/ibandronato/acido zolendrónico/denosumab)» en comparación a «no usar» son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.

Evidencia de investigación

BIFOSFONATOS O MODIFICADORES DEL METABOLISMO ÓSEO EN MUJERES CON CÁNCER DE MAMA
Pacientes Mujeres con cáncer de mama RH (+) postmenopáusicas tratadas
Intervención Usar bifosfonatos (BFF) o modificadores del metabolismo óseo (MMO)
Comparación No usar

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Pacientes/ estudios

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN BFF o MMO

CON BFF o MMO

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

(seguimiento a 5,5 años)

RR 0,86

(0,57 a 1,28)

3420 pacientes/ 1 ensayo [6]

29

por 1000

25

por 1000 

Diferencia: 4 menos (13 menos a 8 más)

image1,2

Baja

Usar bifosfonatos o modificadores del metabolismo óseo comparado con no usar en mujeres con cáncer de mama RH (+) postmenopáusicas tratadas podría tener poco impacto en la mortalidad, pero la certeza de la evidencia es baja.

Calidad de vida

No fue medido o reportado por los estudios.

Nuevas fracturas vertebrales

(seguimiento a 3 años)

RR 0,57

(0,36 a 0,90)

1644 pacientes/ 1 ensayo [6]

59

por 1000 

33

por 1000 

Diferencia: 26 menos (38 menos a 6 menos)

image1

Moderada

Usar bifosfonatos o modificadores del metabolismo óseo comparado con no usar en mujeres con cáncer de mama RH (+) postmenopáusicas tratadas probablemente disminuye la incidencia de nuevas fracturas vertebrales.

Eventos adversos serios** (seguimiento a 3 años)

RR 1,02

(0,92 a 1,13)

3399 pacientes/ 1 ensayo [6]

300

por 1000 

306

por 1000 

Diferencia: 6 más (24 menos a 39 más)

image1,2

Baja

Usar bifosfonatos o modificadores del metabolismo óseo comparado con no usar en mujeres con cáncer de mama RH (+) postmenopáusicas tratadas podría tener poco impacto en la incidencia de eventos adversos serios, pero la certeza de la evidencia es baja.

Osteonecrosis de mandíbula
 (seguimiento a 3 años)

Un ensayo [6] reportó que no se observaron casos de osteonecrosis de mandíbula en ninguno de los grupos.

image1,2

Baja

Usar bifosfonatos o modificadores del metabolismo óseo comparado con no usar en mujeres con cáncer de mama RH (+) postmenopáusicas tratadas podría no tener impacto en la incidencia de osteonecrosis de mandíbula, pero la certeza de la evidencia es baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Los riesgos SIN BFF o MMO están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON BFF o MMO (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).
**Evento adversos serios se refiere a cualquier evento que resulte en la muerte, pone en peligro la vida, requiere hospitalización, resulta en una incapacidad continua o significativa o interfiere sustancialmente con las funciones normales de la vida, o causa una anomalía congénita o un defecto congénito.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que en el ensayo no fue ciego para los evaluadores. Además no fueron reportados todos los resultados de los desenlaces incluidos en el protocolo.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente. En el desenlace osteonecrosis de mandíbula se decidió disminuir debido a que corresponde a un único ensayo y no reporta eventos.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.

Referencias

1. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG), Coleman R, Powles T, Paterson A, Gnant M, Anderson S, Diel I, Gralow J, von Minckwitz G, Moebus V, Bergh J, Pritchard KI, Bliss J, Cameron D, Evans V, Pan H, Peto R, Bradley R, Gray R. Adjuvant bisphosphonate treatment in early breast cancer: meta-analyses of individual patient data from randomised trials. Lancet (London, England). 2015;386(10001):1353-61.
2. Dhesy-Thind S, Fletcher GG, Blanchette PS, Clemons MJ, Dillmon MS, Frank ES, Gandhi S, Gupta R, Mates M, Moy B, Vandenberg T, Van Poznak CH. Use of Adjuvant Bisphosphonate and Other Bone-Modifying Agents in Breast Cancer: A Cancer Care Ontario and American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol. 2017 Jun 20;35(18):2062-2081.
3. World Health Organization [internet]. Guidelines for management of breast cancer. [citado agosto 13 de 2019]. Disponible desde: https://apps.who.int/iris/handle/10665/119806
4. Cardoso F, Kyriakides S, Ohno S, Penault-Llorca F, Poortmans P, Rubio IT, et al. Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 2019; 3 (8), 1194–1220
5. Thill M, Jackisch C, Janni W, et al. AGO Recommendations for the Diagnosis and Treatment of Patients with Locally Advanced and Metastatic Breast Cancer: Update 2019. Breast Care 2019;14:247-255.
6. Gnant M, Pfeiler G, Steger GG, Egle D, Greil R, Fitzal F, Wette V, Balic M, Haslbauer F, Melbinger-Zeinitzer E, Bjelic-Radisic V, Jakesz R, Marth C, Sevelda P, Mlineritsch B, Exner R, Fesl C, Frantal S, Singer CF; Austrian Breast and Colorectal Cancer Study Group. Adjuvant denosumab in postmenopausal patients with hormone receptor-positive breast cancer (ABCSG-18): disease-free survival results from a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2019 Mar;20(3):339-351.
7. Ibrahim MF, Mazzarello S, Shorr R, Vandermeer L, Jacobs C, Hilton J, Hutton B, Clemons M. Should de-escalation of bone-targeting agents be standard of care for patients with bone metastases from breast cancer? A systematic review and meta-analysis. Ann Oncol. 2015 Nov;26(11):2205-13.
8. O’Carrigan B, Wong MH, Willson ML, Stockler MR, Pavlakis N, Goodwin A. Bisphosphonates and other bone agents for breast cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Oct 30;10:CD003474.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Pequeños: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables «usar bifosfonatos o modificadores del metabolismo óseo (pamidronato/ibandronato/acido zolendrónico/denosumab)» en comparación a «no usar» es pequeña, aunque podría ser importante para algunas personas

Evidencia de investigación

BIFOSFONATOS O MODIFICADORES DEL METABOLISMO ÓSEO EN MUJERES CON CÁNCER DE MAMA
Pacientes Mujeres con cáncer de mama RH (+) postmenopáusicas tratadas
Intervención Usar bifosfonatos (BFF) o modificadores del metabolismo óseo (MMO)
Comparación No usar

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Pacientes/ estudios

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN BFF o MMO

CON BFF o MMO

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

(seguimiento a 5,5 años)

RR 0,86

(0,57 a 1,28)

3420 pacientes/ 1 ensayo [6]

29

por 1000

25

por 1000 

Diferencia: 4 menos (13 menos a 8 más)

image1,2

Baja

Usar bifosfonatos o modificadores del metabolismo óseo comparado con no usar en mujeres con cáncer de mama RH (+) postmenopáusicas tratadas podría tener poco impacto en la mortalidad, pero la certeza de la evidencia es baja.

Calidad de vida

No fue medido o reportado por los estudios.

Nuevas fracturas vertebrales

(seguimiento a 3 años)

RR 0,57

(0,36 a 0,90)

1644 pacientes/ 1 ensayo [6]

59

por 1000 

33

por 1000 

Diferencia: 26 menos (38 menos a 6 menos)

image1

Moderada

Usar bifosfonatos o modificadores del metabolismo óseo comparado con no usar en mujeres con cáncer de mama RH (+) postmenopáusicas tratadas probablemente disminuye la incidencia de nuevas fracturas vertebrales.

Eventos adversos serios** (seguimiento a 3 años)

RR 1,02

(0,92 a 1,13)

3399 pacientes/ 1 ensayo [6]

300

por 1000 

306

por 1000 

Diferencia: 6 más (24 menos a 39 más)

image1,2

Baja

Usar bifosfonatos o modificadores del metabolismo óseo comparado con no usar en mujeres con cáncer de mama RH (+) postmenopáusicas tratadas podría tener poco impacto en la incidencia de eventos adversos serios, pero la certeza de la evidencia es baja.

Osteonecrosis de mandíbula
 (seguimiento a 3 años)

Un ensayo [6] reportó que no se observaron casos de osteonecrosis de mandíbula en ninguno de los grupos.

image1,2

Baja

Usar bifosfonatos o modificadores del metabolismo óseo comparado con no usar en mujeres con cáncer de mama RH (+) postmenopáusicas tratadas podría no tener impacto en la incidencia de osteonecrosis de mandíbula, pero la certeza de la evidencia es baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Los riesgos SIN BFF o MMO están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON BFF o MMO (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).
**Evento adversos serios se refiere a cualquier evento que resulte en la muerte, pone en peligro la vida, requiere hospitalización, resulta en una incapacidad continua o significativa o interfiere sustancialmente con las funciones normales de la vida, o causa una anomalía congénita o un defecto congénito.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que en el ensayo no fue ciego para los evaluadores. Además no fueron reportados todos los resultados de los desenlaces incluidos en el protocolo.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente. En el desenlace osteonecrosis de mandíbula se decidió disminuir debido a que corresponde a un único ensayo y no reporta eventos.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.

Referencias

1. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG), Coleman R, Powles T, Paterson A, Gnant M, Anderson S, Diel I, Gralow J, von Minckwitz G, Moebus V, Bergh J, Pritchard KI, Bliss J, Cameron D, Evans V, Pan H, Peto R, Bradley R, Gray R. Adjuvant bisphosphonate treatment in early breast cancer: meta-analyses of individual patient data from randomised trials. Lancet (London, England). 2015;386(10001):1353-61.
2. Dhesy-Thind S, Fletcher GG, Blanchette PS, Clemons MJ, Dillmon MS, Frank ES, Gandhi S, Gupta R, Mates M, Moy B, Vandenberg T, Van Poznak CH. Use of Adjuvant Bisphosphonate and Other Bone-Modifying Agents in Breast Cancer: A Cancer Care Ontario and American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol. 2017 Jun 20;35(18):2062-2081.
3. World Health Organization [internet]. Guidelines for management of breast cancer. [citado agosto 13 de 2019]. Disponible desde: https://apps.who.int/iris/handle/10665/119806
4. Cardoso F, Kyriakides S, Ohno S, Penault-Llorca F, Poortmans P, Rubio IT, et al. Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 2019; 3 (8), 1194–1220
5. Thill M, Jackisch C, Janni W, et al. AGO Recommendations for the Diagnosis and Treatment of Patients with Locally Advanced and Metastatic Breast Cancer: Update 2019. Breast Care 2019;14:247-255.
6. Gnant M, Pfeiler G, Steger GG, Egle D, Greil R, Fitzal F, Wette V, Balic M, Haslbauer F, Melbinger-Zeinitzer E, Bjelic-Radisic V, Jakesz R, Marth C, Sevelda P, Mlineritsch B, Exner R, Fesl C, Frantal S, Singer CF; Austrian Breast and Colorectal Cancer Study Group. Adjuvant denosumab in postmenopausal patients with hormone receptor-positive breast cancer (ABCSG-18): disease-free survival results from a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2019 Mar;20(3):339-351.
7. Ibrahim MF, Mazzarello S, Shorr R, Vandermeer L, Jacobs C, Hilton J, Hutton B, Clemons M. Should de-escalation of bone-targeting agents be standard of care for patients with bone metastases from breast cancer? A systematic review and meta-analysis. Ann Oncol. 2015 Nov;26(11):2205-13.
8. O’Carrigan B, Wong MH, Willson ML, Stockler MR, Pavlakis N, Goodwin A. Bisphosphonates and other bone agents for breast cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Oct 30;10:CD003474.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Baja: Existe incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen pocos estudios o estos tienen limitaciones.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certeza en la evidencia 

(GRADE)

Mortalidad (seguimiento a 5,5 años)

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJAa,b

Calidad de Vida

Nuevas fracturas vertebrales (seguimiento a 3 años)

CRÍTICO

⨁⨁⨁◯
MODERADOa

Eventos adversos serios (seguimiento a 3 años)

IMPORTANTE

⨁⨁◯◯
BAJAa,b

Osteonecrosis de mandíbula (seguimiento a 3 años)

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJAa,b

a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que en el ensayo no fue ciego para los evaluadores. Además, no fueron reportados todos los resultados de los desenlaces incluidos en el protocolo.
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente. En el desenlace osteonecrosis de mandíbula se decidió disminuir un nivel adicional debido a que corresponde a un único ensayo y no reporta eventos.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente no hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente no existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de «usar bifosfonatos o modificadores del metabolismo óseo (pamidronato/ibandronato/acido zolendrónico/denosumab)».

Consideraciones Adicionales

El panel desestimó la evidencia presentada

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios que respondan la pregunta de manera directa, pero se identificó un estudio que aborda la pregunta de manera indirecta.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «usar bifosfonatos o modificadores del metabolismo óseo (pamidronato/ibandronato/acido zolendrónico/denosumab)» probablemente es la mejor alternativa en la mayoria de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «no usar».

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre » usar bifosfonatos o modificadores del metabolismo óseo (pamidronato/ibandronato/acido zolendrónico/denosumab)» y » no usar» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »usar bifosfonatos o modificadores del metabolismo óseo (pamidronato/ibandronato/acido zolendrónico/denosumab)» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

Evidencia de investigación

Tabla N° 1 Precios referenciales

ítem

Precio Unitario Prestación

Usar bifosfonatos o modificadores del metabolismo óseo

Hormonoterapia para cáncer de mama

104.030

$ 1.248.3601

DENOSUMAB 120 MG/ML
 Jeringa Prellenada

243.926

$ 487.8522

Total 

 

$ 1.736.212

Fuente:
1Precio obtenido de la base de datos de Valorización por Canastas MAI GES 2019
Este precio agrupa varias prestaciones. Cálculo en base a 1 año de tratamiento (puede extenderse hasta 5 años).
2Precio de compra de Establecimientos de Salud Públicos a través de plataforma Mercado Público. Adjudicación 2020 (el precio incluye IVA). Indicación: 120 mg cada 6 meses por el tiempo que se use la hormononoterapia (alrededor de 5 años), cálculo en base a 1 año de tratamiento

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la evidencia identificada y la experiencia clinica, el equipo elaborador de la guía consideró que »usar bifosfonatos o modificadores del metabolismo óseo (pamidronato/ibandronato/acido zolendrónico/denosumab)» es probablemente la opción más costo-efectiva.

Estudio

Limitaciones

Incremental

Incertidumbre

Valoración del estudio

Ito et al. (2012) (9)

1: No intervención.

2: Un screening de densidad mineral ósea (BMD) y bifosfonatos selectivos en mujeres con osteoporosis y osteopenia.

3: Anual BMD y bifosfonatos selectivos en mujeres con osteoporosis y osteopenia.

4: Bifosfonatos universales.

 

 

Se indica que la principal limitación del estudio es que BMD es un outcome subrogado para el riesgo de fractura.

Costos

 

Estrategia 2 par osteoporosis versus Estrategia 1: $ 1.084

 

 

Estrategia 3 para osteoporosis versus estrategia 2 para osteoporosis $ 692

 

 

 

Estrategia 2 para osteopenia versus Estrategia 3 para osteoporosis $40

 

 

 

Estrategia 3 para osteopenia versus estrategia 3 para osteoporosis $1.105

 

 

 

Estrategia 4 versus estrategia 3 para  osteopenia $ 3.222

Efectos

 

Estrategia 2 par osteoporosis versus Estrategia 1 0,0092 QALYs

 

Estrategia 3 para osteoporosis versus estrategia 2 para osteoporosis

0,0112

 

Estrategia 2 para osteopenia versus Estrategia 3 para osteoporosis -0,0033

 

Estrategia 3 para osteopenia versus Estrategia 3 para osteoporosis 0.0086 QALY

 

Estrategia 4 versus estrategia 3 para  osteopenia $ 0,0114 QALY

Costo-efectividad

Estrategia 2 para osteoporosis dominada por estrategia 1.

 

ICER de $ 87.300 por QALY para estrategia 3 para osteoporosis versus estrategia 2

 

 

Estrategia 3 para osteopenia dominada por estrategia 3 para osteoporosis

 

 

ICER de $129.300/QALYS de estrategia 3 para osteopenia versus estrategia 3 para osteoporosis

 

ICER de $ 283.600/QALY de estrategia 4 versus estrategia 3 para osteopenia

Los resultados son sensibles a la edad de iniciación de terapia AI, tipo de bifosfonatos y beneficio potencial adyuvante de bifosfonatos intravenosos.

El estudio cumple con los elementos más relevantes de los criterios de calidad metodológica de CHEERS.

 

Dado lo anterior, el caso base sugiere que la estrategia más costo efectiva BMD anual screening seguido por bifosfonatos seleccionados. No se realiza análisis detallando el bifosfonato utilizado.

NICE 2018 (14)

1. No tratamiento

2. Ácido Zoledrónico

3. Ibandronato

4. Clodronato disódico

Se indica que análisis de costo efectividad no es del todo robusto debido a la carencia de evidencia clínica de alta calidad.

Costos

 

Ácido Zoledrónico versus no tratamiento:  £ 248

 

 

 

Ibandronat0 versus no tratamiento –£ 2.421

 

Clodronato disódico versus no tratamiento –£ 793

Efectos

 

Ácido Zoledrónico versus no tratamiento: 0,18 QALYs

 

 

 

Ibandronato versus no tratamiento 0,03 QALY

 

Clodronato disódico versus no tratamiento 0,20 QALY

Costo Efectividad

Ácido Zoledrónico presenta un ICER de £ 1.395 /QALY al compararse con no tratamiento

 

Ibandronato domina a no tratamiento

 

 

Clodronato disodico domina a no tratamiento

 

Clodronato sódico es la estrategia preferida en términos de costo efectividad.

En la mayoría de escenarios univariados analizados ácido zoledronico, ibandronato y clodronato sodico permanecen costos efectivos respecto a no tratamiento. Sin embargo, no son costo efectivos cuando solo se usan efectos estadísticamente significativos para DFS.

 

En el análisis de sensibilidad probabilístico se menciona que no hay una preferencia clara, con un umbral de 20.000 per QALY, clodronato disodico tiene una prob. de 39% de ser costo efectivo, ácido zoledronico 32% e ibandronato 26%, mientras que no tratamiento su prob. De ser costo efectivo es de 12%

Se concuerda que información de efectividad no es del todo sólida, por lo que conclusiones de estudio analizado poseen alta incertidumbre. En efecto, si solo se utilizara efectos de tratamiento estadísticamente significativos no se podría determinar que tratamiento es preferible en términos de costo efectividad.

Longman 2010 (11)

1: No tratamiento (NT)

2: Ácido Zoledrónico cuando BMD decrece (delayed ZOL)

3. Ácido Zoledronico cuando se inicia terapia con letrozole (upfront ZOL)

Una limitación de estudio es que datos de efectividad son obtenidos a través de comparación indirecta.

 

La descripción de los resultados del análisis de sensibilidad es limitada.

 

Adicionalmente, corresponde a un estudio financiado por industria y desarrollado por empleados.

Costos

 

Delayed ZOL versus NT: 419

 

 

Upfront ZOL versus NT: 1.742

 

 

Upfront ZOL versus Delayed ZOL: 1.323

Efectos

 

Delayed ZOL versus NT: 0,026 QALY

 

 

Upfront ZOL versus NT: 0,079 QALY

 

 

Upfront ZOL versus Delayed ZOL: 0,053 QALY

Costo Efectividad

El ICER de Delayed ZOL versus NT es 16.069/QALY

 

El ICER de Upfront ZOL versus NT es 21.973/QALY

 

El ICER de Upfront ZOL versus Delayed ZOL es 24.868/QALY

Análisis de sensibilidad probabilístico indica que a medida que disposición a pagar aumenta, crece probabilidad de que ácido zoledrónico sea costo efectivo.

El estudio posee una calidad moderada de acuerdo a la aplicación de criterios CHEERS, presentando ciertas deficiencias en el análisis de sensibilidad.

 

De acuerdo al estudio, se concluye que la estrategia más costo efectiva es iniciar tratamiento con ácido zoledronico cuando niveles BMD caen. En el mismo sentido, se indica que comenzar con ácido zoledronico al mismo tiempo que con AI, también es una estrategia costo efectiva para el umbral de pago del Reino Unido. Sin embargo, existen dudas respecto a la confianza estadística de caso base debido al poco desarrollo del análisis de sensibilidad.

Referencias

Referencia
1. Xue M, Fishman P, Botteman M, M. X, P. F. Cost effectiveness of zoledronic acid (ZOL) in postmenopausal women with early breast cancer receiving adjuvant letrozole from german and italian perspectives. Value Heal [Internet]. 2012;15(4):A219–20. Available from: http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=reference&D=emed13&NEWS=N&AN=70764155
2. M. X, P. F, Xue M, Fishman P, Botteman M. Cost-effectiveness of zoledronic acid (ZOL) in postmenopausal women with early breast cancer receiving adjuvant letrozole. J Clin Oncol [Internet]. 2012;30(15 SUPPL. 1). Available from: http://meeting.ascopubs.org/cgi/content/abstract/30/15_suppl/553?sid=7904cc7c-dcf2-4fd0-ace4-0a31f58ab9d1
3. Schivazappa C, Berto P, Baldini E, Barni S, Dauria G, Cortesi E. Cost-effectiveness of oral ibandronate, iv zoledronic acid and iv generic pamidronate in the management of metastatic bone disease in breast cancer patients: two parallel studies. Recenti Prog Med. 2008;99(1):27–31.
4. Shapiro CL, Moriarty JP, Dusetzina S, Himelstein AL, Foster JC, Grubbs SS, et al. Cost-Effectiveness Analysis of Monthly Zoledronic Acid, Zoledronic Acid Every 3 Months, and Monthly Denosumab in Women With Breast Cancer and Skeletal Metastases: CALGB 70604 (Alliance). J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol. 2017;35(35):3949–55.
5. Xie J, Diener M, Sorg R, Wu EQ, Namjoshi M. Cost-effectiveness of denosumab compared with zoledronic acid in patients with breast cancer and bone metastases. Clin Breast Cancer. 2012;12(4):247–58.
6. N.W. DL, C. S, D. R. Adjuvant denosumab for breast cancer: What efficacy in the D-CARE trial will translate into cost effectiveness? J Clin Oncol [Internet]. 2014;32(15 SUPPL. 1). Available from: http://meeting.ascopubs.org/cgi/content/abstract/32/15_suppl/551?sid=465d4100-fb4a-479f-b682-ad394248e43f
7. De Cock E, Hutton J, Canney P, Body J-J, Neary M, Lewis G. Cost-effectiveness of oral ibandronic acid versus iv zoledronic acid and iv pamidronate in the treatment of metastatic bone disease in breast cancer. In: ANNALS OF ONCOLOGY. OXFORD UNIV PRESS GREAT CLARENDON ST, OXFORD OX2 6DP, ENGLAND; 2004. p. 50.
8. NICE. Early breast cancer (preventing recurrence and improving survival): adjuvant bisphosphonates (ES15). 2017;
9. Ito K, Blinder VS, Elkin EB, K. I, V.S. B. Cost effectiveness of fracture prevention in postmenopausal women who receive aromatase inhibitors for early breast cancer. J Clin Oncol [Internet]. 2012 May;30(13):1468–75. Available from: http://jco.ascopubs.org/content/30/13/1468.full.pdf+html
10. Kennedy L, Bhatta S, Hechmati G, Buchanan J. Response to Cost-Effectiveness Analysis of Zoledronic Acid Once Per Month, Zoledronic Acid Once Every 3 Months, and Denosumab Once Per Month in Women With Breast Cancer and Skeletal Metastases. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol. 2018;36(10):1051.
11. Logman JFS, Heeg BMS, Botteman MF, Kaura S, van Hout BA, J.F.S. L, et al. Economic evaluation of zoledronic acid for the prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women with early-stage breast cancer receiving aromatase inhibitors in the UK. Ann Oncol [Internet]. 2010 Jul;21(7):1529–36. Available from: http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=reference&D=emed11&NEWS=N&AN=359123640
12. Reed SD, Radeva JI, Glendenning GA, Coleman RE, Schulman KA. Economic evaluation of zoledronic acid versus pamidronate for the prevention of skeletal-related events in metastatic breast cancer and multiple myeloma. Am J Clin Oncol. 2005;28(1):8–16.
13. K.E. R-H, S.D. E, S. D. Cost-effectiveness of alternative adjuvant bisphosphonate regimens in postmenopausal women with early breast cancer. J Clin Oncol [Internet]. 2014;32(15 SUPPL. 1). Available from: http://meeting.ascopubs.org/cgi/content/abstract/32/15_suppl/6565?sid=ad2b6d30-ec22-453b-8a8c-67c23fbd7f85
14. NICE. Early and locally advanced breast cancer: diagnosis and management (NG101). 2018;

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente ningún impacto: El equipo elaborador de la guía consideró que esta recomendación probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud, dado que que en la actualidad existe amplio acceso a ambas alternativas, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente si: El equipo elaborador de la guía consideró que »usar bifosfonatos o modificadores del metabolismo óseo (pamidronato/ibandronato/acido zolendrónico/denosumab)» probablemente sÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente Sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente SI es factible implementar »usar bifosfonatos o modificadores del metabolismo óseo (pamidronato/ibandronato/acido zolendrónico/denosumab)» .