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Problema de Salud AUGE N°08

Cáncer de Mama

ETD11-2019

En personas con alto riesgo de desarrollar linfedema el Ministerio de Salud SUGIERE realizar un modelo de vigilancia kinesiológica prospectiva por sobre no vigilancia.

Comentarios del panel:
– Dentro de las características para definir alto riesgo de desarrollar linfedema se encuentran aquellas propias de cada persona, tales como obesidad, sedentarismo, enfermedades linfovenosas previas; y aquellas propias del tratamiento tales como extensión de la cirugía en mama y axila, número de linfonodos extirpados, síndrome de red axilar, localización y dosis de la radioterapia, quimioterapia con taxanos.
– La vigilancia kinesiólogica prospectiva tiene por objetivo detectar y prevenir alteraciones secundarias a la cirugía y otros tratamientos, a través de una evaluación periódica y continua en el tiempo.

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta » En personas con alto riesgo de desarrollar linfedema ¿Se debe modelo de vigilancia kinesiológica prospectiva en comparación a no realizar”? fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «realizar modelo de vigilancia kinesiológica prospectiva » en comparación a «no realizar » son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.

Consideraciones Adicionales

El panel refiere que de acuerdo a la realidad local, el porcentaje de usuarios a quienes se les realiza disección axilar podría ser mayor al reportado en los estudios presentados, por tanto se beneficiarian del modelo de vigilancia kinesiológica prospectiva.

Evidencia de investigación

MODELO DE VIGILANCIA KINESIOLÓGICA EN MUJERES CON ALTO RIESGO DE DESARROLLAR LINFEDEMA
Pacientes Mujeres con alto riesgo de desarrollar linfedema (disección axilar, QM, RT).
Intervención Realizar modelo de vigilancia kinesiológica prospectiva (evaluación cada 3 meses hasta 2 años post cirugía).
Comparación No realizar.

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Pacientes/ estudios

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN
 vigilancia kinesiológica

CON

vigilancia kinesiológica

Diferencia

(IC 95%)

Aparición de linfedema

(seguimiento entre 12 y 24 meses)

RR 0,34

(0,11 a 1,06)

106 pacientes/ 2 ensayos [4, 6]

189 

por 1000

64

por 1000

Diferencia: 125 menos

(168 menos a 11 más)

image1,2

Baja

Realizar modelo de vigilancia kinesiológica prospectiva en mujeres con alto riesgo de desarrollar linfedema podría disminuir la aparición de linfedema,  pero la certeza de la evidencia es baja.

Calidad de vida**

(seguimiento a 12 meses)

41 pacientes/ 1 ensayo [6]

111

puntos

110,6

puntos

DM: 0,44 puntos menos

(9,43 menos a 8,55 más)

image1,2

Baja

Realizar modelo de vigilancia kinesiológica prospectiva en mujeres con alto riesgo de desarrollar linfedema podría tener poco impacto en la calidad de vida, pero la certeza de la evidencia es baja.

Funcionamiento en actividades de la vida diaria***

(seguimiento a 12 meses)

41 pacientes/ 1 ensayo [6]

48

puntos

63,5

puntos

DM: 15,5 puntos más

(5,55 a 25,45 más)

image1,3

Muy baja

Realizar modelo de vigilancia kinesiológica prospectiva en mujeres con alto riesgo de desarrollar linfedema podría mejorar el funcionamiento en actividades de la vida diaria.  Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Dolor

(seguimiento a 12 meses)

Un ensayo [6] reportó que el dolor en la extremidad superior aumentó levemente en el grupo control, mientras que no hubo cambios en el grupo que recibió la vigilancia kinesiológica (no entregaron datos cuantitativos).

 

image1,4

Baja

 

Realizar modelo de vigilancia kinesiológica prospectiva en mujeres con alto riesgo de desarrollar linfedema podría disminuir el dolor, pero la certeza de la evidencia es baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo. // DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo/promedio SIN vigilancia kinesiológica está basado en el riesgo/promedio del grupo control en los estudios. El riesgo/promedio CON vigilancia kinesiológica (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
** Medido con la escala “Evaluación funcional de la terapia de enfermedades crónicas”, versión para cáncer de mama (FACT-B + 4). Este instrumento posee 37 ítems y se divide en cinco subescalas, a saber: bienestar físico (PWB), social/ familiar (SWB), emocional (EWB), funcional (FWB) y una de preocupaciones adicionales asociadas a cáncer de mama (BCS). Los puntajes más altos para las escalas y subescalas indican una mejor calidad de vida. La diferencia mínima importante es 7 puntos según el grupo desarrollador de la escala.
*** Medido con la escala Upper Extremity Functional Index (UEFI). Este instrumento posee 20 ítems que evalúan la función del brazo. Los valores de la escala van de 0 a 80, donde 0 indica el estado funcional más bajo y 80 el estado funcional más alto. La diferencia mínima importante es 9 puntos según el grupo desarrollador de la escala.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que en ambos ensayos no está claro el ocultamiento de la secuencia aleatoria y presentaron limitaciones asociadas al enmascaramiento de participantes y personal. Además, en el caso del desenlace funcionamiento en actividades de la vida diaria, se identificaron pérdidas relevantes.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
3 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente y la muestra es muy pequeña (n= 9)
4 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente y corresponde a un único ensayo con 41 pacientes, por lo cual es esperable que sea impreciso.
Fecha de elaboración de la tabla: Agosto, 2019.

Referencias

1. Shah C, Arthur DW, Wazer D, Khan A, Ridner S, Vicini F. The impact of early detection and intervention of breast cancer-related lymphedema: a systematic review. Cancer medicine. 2016;5(6):1154-62.
2. Stuiver MM, Ten Tusscher MR, Agasi-Idenburg CS, Lucas C, Aaronson NK, Bossuyt PM. Conservative interventions for preventing clinically detectable upper-limb lymphoedema in patients who are at risk of developing lymphoedema after breast cancer therapy. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015;2(2):CD009765.
3. Haque, Mohammad Anamul. Effects of physiotherapy on breast cancer related secondary lymphedema: a systematic review. International Journal of Medical Science and Diagnosis Research (IJMSDR). 2018
4. Box RC, Reul-Hirche HM, Bullock-Saxton JE, Furnival CM. Physiotherapy after breast cancer surgery: results of a randomised controlled study to minimise lymphoedema. Breast cancer research and treatment. 2002;75(1):51-64.
5. Torres Lacomba M, Yuste Sánchez MJ, Zapico Goñi A, Prieto Merino D, Mayoral del Moral O, Cerezo Téllez E, Minayo Mogollón E. Effectiveness of early physiotherapy to prevent lymphoedema after surgery for breast cancer: randomised, single blinded, clinical trial. BMJ (Clinical research ed.). 2010;340:b5396.
6. Rafn BS, Hung S, Hoens AM, McNeely ML, Singh CA, Kwan W, Dingee C, McKevitt EC, Kuusk U, Pao J, Van Laeken N, Goldsmith CH, Campbell KL. Prospective surveillance and targeted physiotherapy for arm morbidity after breast cancer surgery: a pilot randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2018 Jun;32(6):811-826.
7. Stout NL, Pfalzer LA, Springer B, et al. Breast cancer–related lymphedema: comparing direct costs of a prospective surveillance model and a traditional model of care. Phys Ther. 2012;92:152–163.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Triviales: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «realizar modelo de vigilancia kinesiológica prospectiva » en comparación a «no realizar » son triviales o probablemente no es relevantes para las personas.

Evidencia de investigación

MODELO DE VIGILANCIA KINESIOLÓGICA EN MUJERES CON ALTO RIESGO DE DESARROLLAR LINFEDEMA
Pacientes Mujeres con alto riesgo de desarrollar linfedema (disección axilar, QM, RT).
Intervención Realizar modelo de vigilancia kinesiológica prospectiva (evaluación cada 3 meses hasta 2 años post cirugía).
Comparación No realizar.

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Pacientes/ estudios

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN
 vigilancia kinesiológica

CON

vigilancia kinesiológica

Diferencia

(IC 95%)

Aparición de linfedema

(seguimiento entre 12 y 24 meses)

RR 0,34

(0,11 a 1,06)

106 pacientes/ 2 ensayos [4, 6]

189 

por 1000

64

por 1000

Diferencia: 125 menos

(168 menos a 11 más)

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Baja

Realizar modelo de vigilancia kinesiológica prospectiva en mujeres con alto riesgo de desarrollar linfedema podría disminuir la aparición de linfedema,  pero la certeza de la evidencia es baja.

Calidad de vida**

(seguimiento a 12 meses)

41 pacientes/ 1 ensayo [6]

111

puntos

110,6

puntos

DM: 0,44 puntos menos

(9,43 menos a 8,55 más)

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Baja

Realizar modelo de vigilancia kinesiológica prospectiva en mujeres con alto riesgo de desarrollar linfedema podría tener poco impacto en la calidad de vida, pero la certeza de la evidencia es baja.

Funcionamiento en actividades de la vida diaria***

(seguimiento a 12 meses)

41 pacientes/ 1 ensayo [6]

48

puntos

63,5

puntos

DM: 15,5 puntos más

(5,55 a 25,45 más)

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Muy baja

Realizar modelo de vigilancia kinesiológica prospectiva en mujeres con alto riesgo de desarrollar linfedema podría mejorar el funcionamiento en actividades de la vida diaria.  Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Dolor

(seguimiento a 12 meses)

Un ensayo [6] reportó que el dolor en la extremidad superior aumentó levemente en el grupo control, mientras que no hubo cambios en el grupo que recibió la vigilancia kinesiológica (no entregaron datos cuantitativos).

 

image1,4

Baja

 

Realizar modelo de vigilancia kinesiológica prospectiva en mujeres con alto riesgo de desarrollar linfedema podría disminuir el dolor, pero la certeza de la evidencia es baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo. // DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo/promedio SIN vigilancia kinesiológica está basado en el riesgo/promedio del grupo control en los estudios. El riesgo/promedio CON vigilancia kinesiológica (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
** Medido con la escala “Evaluación funcional de la terapia de enfermedades crónicas”, versión para cáncer de mama (FACT-B + 4). Este instrumento posee 37 ítems y se divide en cinco subescalas, a saber: bienestar físico (PWB), social/ familiar (SWB), emocional (EWB), funcional (FWB) y una de preocupaciones adicionales asociadas a cáncer de mama (BCS). Los puntajes más altos para las escalas y subescalas indican una mejor calidad de vida. La diferencia mínima importante es 7 puntos según el grupo desarrollador de la escala.
*** Medido con la escala Upper Extremity Functional Index (UEFI). Este instrumento posee 20 ítems que evalúan la función del brazo. Los valores de la escala van de 0 a 80, donde 0 indica el estado funcional más bajo y 80 el estado funcional más alto. La diferencia mínima importante es 9 puntos según el grupo desarrollador de la escala.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que en ambos ensayos no está claro el ocultamiento de la secuencia aleatoria y presentaron limitaciones asociadas al enmascaramiento de participantes y personal. Además, en el caso del desenlace funcionamiento en actividades de la vida diaria, se identificaron pérdidas relevantes.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
3 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente y la muestra es muy pequeña (n= 9)
4 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente y corresponde a un único ensayo con 41 pacientes, por lo cual es esperable que sea impreciso.
Fecha de elaboración de la tabla: Agosto, 2019.

Referencias

1. Shah C, Arthur DW, Wazer D, Khan A, Ridner S, Vicini F. The impact of early detection and intervention of breast cancer-related lymphedema: a systematic review. Cancer medicine. 2016;5(6):1154-62.
2. Stuiver MM, Ten Tusscher MR, Agasi-Idenburg CS, Lucas C, Aaronson NK, Bossuyt PM. Conservative interventions for preventing clinically detectable upper-limb lymphoedema in patients who are at risk of developing lymphoedema after breast cancer therapy. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015;2(2):CD009765.
3. Haque, Mohammad Anamul. Effects of physiotherapy on breast cancer related secondary lymphedema: a systematic review. International Journal of Medical Science and Diagnosis Research (IJMSDR). 2018
4. Box RC, Reul-Hirche HM, Bullock-Saxton JE, Furnival CM. Physiotherapy after breast cancer surgery: results of a randomised controlled study to minimise lymphoedema. Breast cancer research and treatment. 2002;75(1):51-64.
5. Torres Lacomba M, Yuste Sánchez MJ, Zapico Goñi A, Prieto Merino D, Mayoral del Moral O, Cerezo Téllez E, Minayo Mogollón E. Effectiveness of early physiotherapy to prevent lymphoedema after surgery for breast cancer: randomised, single blinded, clinical trial. BMJ (Clinical research ed.). 2010;340:b5396.
6. Rafn BS, Hung S, Hoens AM, McNeely ML, Singh CA, Kwan W, Dingee C, McKevitt EC, Kuusk U, Pao J, Van Laeken N, Goldsmith CH, Campbell KL. Prospective surveillance and targeted physiotherapy for arm morbidity after breast cancer surgery: a pilot randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2018 Jun;32(6):811-826.
7. Stout NL, Pfalzer LA, Springer B, et al. Breast cancer–related lymphedema: comparing direct costs of a prospective surveillance model and a traditional model of care. Phys Ther. 2012;92:152–163.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Baja: Existe incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen pocos estudios o estos tienen limitaciones.

Desenlaces

Importancia

Certeza en la evidencia
 (GRADE)

Aparición de linfedema

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJAa,b

Calidad de Vida

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJAa,b

Funcionamiento en actividades de la vida diaria

IMPORTANTE

⨁◯◯◯
MUY BAJAa,c

Dolor

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJAa,d

a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que en ambos ensayos no está claro el ocultamiento de la secuencia aleatoria y presentaron limitaciones asociadas al enmascaramiento de participantes y personal. Además, en el caso del desenlace funcionamiento en actividades de la vida diaria, se identificaron pérdidas relevantes.
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
c. Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente y la muestra es muy pequeña (n= 9)
d. Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente y corresponde a un único ensayo con 41 pacientes, por lo cual es esperable que sea impreciso.
** Calidad de vida medido con la escala “Evaluación funcional de la terapia de enfermedades crónicas”, versión para cáncer de mama (FACT-B + 4). Este instrumento posee 37 ítems y se divide en cinco subescalas, a saber: bienestar físico (PWB), social/ familiar (SWB), emocional (EWB), funcional (FWB) y una de preocupaciones adicionales asociadas a cáncer de mama (BCS). Los puntajes más altos para las escalas y subescalas indican una mejor calidad de vida. La diferencia mínima importante es 7 puntos según el grupo desarrollador de la escala. *** Funcionamiento en actividades de la vida diaria medido con la escala Upper Extremity Functional Index (UEFI). Este instrumento posee 20 ítems que evalúan la función del brazo. Los valores de la escala van de 0 a 80, donde 0 indica el estado funcional más bajo y 80 el estado funcional más alto. La diferencia mínima importante es 9 puntos según el grupo desarrollador de la escala.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente no hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente no existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de «realizar modelo de vigilancia kinesiológica prospectiva «.

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios que respondan la pregunta de manera directa ni indirecta en todas las estrategias de búsqueda realizadas.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que »realizar modelo de vigilancia kinesiológica prospectiva » probablemente es la mejor alternativa en la mayoria de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «no usar».

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre » realizar modelo de vigilancia kinesiológica prospectiva » y » no realizar » es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »realizar modelo de vigilancia kinesiológica prospectiva » no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

Evidencia de investigación

Tabla N° 1 Precios referenciales

ítem

Precio unitario prestación

Realizar modelo de vigilancia kinesiológica prospectiva
  (Evaluación kinesiológica cada 3 meses hasta 2 años)

Atención kinesiológica integral

$7.890

$63.120

TOTAL 

$ 63.120

Fuente: Precio total para prestador nivel 3 de la base de datos Modalidad de Libre Elección 2019, FONASA.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la evidencia identificada y la experiencia clinica, el equipo elaborador de la guía consideró que »realizar modelo de vigilancia kinesiológica prospectiva » es probablemente la opción más costo-efectiva.

Evidencia de investigación

La búsqueda de CE arrojó 9 artículos, que al ser revisados a texto completo se consideró que no correspondía a la intervención de vigilancia kinesiológica prospectiva, en particular, los artículos revisados no incluían la vigilancia prospectiva por parte de kinesiólogos y se orientaban, principalmente, a la comparación de programas de ejercicios.
Cabe mencionar que uno de los artículos revisados a texto completo fue eliminado por no corresponder a una evaluación económica, limitándose a la comparación de costos directos. Dicho artículo, realizado por Stout 2012, si considera como intervención un modelo de vigilancia prospectiva que es desarrollada por kinesiólogos (phisical therapist) para mujeres con cáncer de mama el cual es comparado con un modelo de cuidado tradicional. En la intervención se realizan seguimiento con visitas cada 3 meses para detectar alguna anormalidad (set de mediciones). Se asume que el modelo tradicional implica un diagnostico tardío de linfedema. Se consideran solo los costos directos durante un año desde una perspectiva institucional. Autores concluyen que la estrategia prospectiva es costo ahorrante y emerge como la práctica estándar para pacientes con cáncer de mama con riesgo de desarrollar linfedema.
Referencia
Stout N, Pfalzer L, Springer B, Levy E, McGarvey C, Danoff J, et al. Breast cancer-related lymphedema: comparing direct costs of a prospective surveillance model and a traditional model of care. Phys Ther [Internet]. 2012;92(1):152–63.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente aumentada: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud probablemente aumentaría si se recomendase »realizar modelo de vigilancia kinesiológica prospectiva » , dado que en la actualidad existe acceso a ella, pero es una intervención que en ocasiones no se utiliza en poblaciones desventajadas.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »realizar modelo de vigilancia kinesiológica prospectiva » sÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente SI es factible implementar »realizar modelo de vigilancia kinesiológica prospectiva» .

Consideraciones Adicionales

El panel refiere que la atención kinesiológica integral del paciente con cáncer de mama se encuentra garantizada para la evaluación y manejo desde el momento del diagnóstico. Sin embargo el tratamiento activo de linfedema requeriría una derivación a unidades especializadas.
anel refiere que la atención kinesiologica integral del paciente con ca de mama se encuentra garantizada para la evaluación y manejo desde el momento del diagnóstico. Sin embargo el tratamietno activo de linfedema requeriria una derivación a unidades especializadas.