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Problema de Salud AUGE N°08

Cáncer de Mama

ETD12-2019

En personas con cáncer de mama tratado, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar seguimiento con mamografía más ecografía mamaria, por sobre realizarlo sólo con mamografía.

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta » En personas con cáncer de mama tratado ¿Se debe seguimiento con mamografía más ecografía mamaria, en comparación a realizar seguimiento sólo con mamografía?» fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Pequeños: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables «realizar seguimiento con mamografía más ecografía mamaria » en comparación a «realizar seguimiento sólo con mamografía» es pequeña, aunque podría ser importante para algunas personas

Consideraciones Adicionales

El panel refiere que adicionar la ecografía en personas con mamas densas y mastectomizadas, donde la sensibilidad de la mamografia por si sola es menor, podría favorecer la pesquiza precoz de una recidiva local.

Evidencia de investigación

SEGUIMIENTO CON MAMOGRAFÍA Y ECOGRAFÍA COMPARADO CON SOLO MAMOGRAFÍA EN MUJERES CON CÁNCER DE MAMA TRATADO
Pacientes Mujeres con cáncer de mama tratado.
Test Seguimiento con mamografía con ecografía.
Gold standard Seguimiento con mamografía.

Impacto diagnóstico

Desenlaces

Efecto

Morbilidad o mortalidad

No se identificaron estudios evaluando el impacto, por lo que el desenlace se estimó en base a la exactitud diagnóstica del test, y de las consecuencias esperadas a partir de cada resultado.

Desenlaces

Resultado

Certeza de la evidencia

(GRADE)**

Mensajes clave en términos sencillos

Detección de cáncer de mama ipsilateral

No reportado por ninguno de los estudios.

Detección de cáncer de mama contralateral

Un estudio [2] que realizó  seguimiento con mamografía y ecografía obtuvo una sensibilidad del 95%, especificidad del 95%, LR + de 61,5, LR – de 0,05 y un diagnostic odds ratio de 1149,2 (IC 95% 148 a 8937,8).

En cambio, otro estudio [3] que realizaba el seguimiento solo con mamografía presentaba una sensibilidad del 67%, especificidad del 50%, LR de 1,3, LR – de 0,07 y un diagnostic odds ratio de 2,0 (IC 95% 0,1 a 78,2).

image1,2

Muy baja

Seguimiento con mamografía y ecografía comparado solo con mamografía podría aumentar la detección de cáncer en mama contralateral. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

IC: Intervalo de confianza del 95%.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group.
** Certeza de exactitud diagnóstica.
1 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que corresponde a una comparación indirecta entre estudios, por lo cual las diferencias entre los resultados puede atribuirse a múltiples otros factores.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que si bien la revisión sistemática no reporta los intervalos de confianza, los casos de cáncer en un estudio [2] fueron pocos (n=19).
Fecha de elaboración de la tabla: Agosto, 2019.

Referencias

1. Robertson C, Ragupathy SK, Boachie C, Fraser C, Heys SD, Maclennan G, Mowatt G, Thomas RE, Gilbert FJ, Mammographic Surveillance Health Technology Assessment Group. Surveillance mammography for detecting ipsilateral breast tumour recurrence and metachronous contralateral breast cancer: a systematic review. European radiology. 2011;21(12):2484-91.
2. Kim MJ, Kim EK, Kwak JY, Park BW, Kim SI, Sohn J, Oh KK. Sonographic surveillance for the detection of contralateral metachronous breast cancer in an Asian population. AJR. American journal of roentgenology. 2009;192(1):221-8.
3. Boné B, Aspelin P, Isberg B, Perbeck L, Veress B. Contrast-enhanced MR imaging of the breast in patients with breast implants after cancer surgery. Acta radiologica (Stockholm, Sweden : 1987). 1995;36(2):111-6.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Pequeños: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables «realizar seguimiento con mamografía más ecografía mamaria » en comparación a «realizar seguimiento sólo con mamografía» es pequeña, aunque podría ser importante para algunas personas

Evidencia de investigación

SEGUIMIENTO CON MAMOGRAFÍA Y ECOGRAFÍA COMPARADO CON SOLO MAMOGRAFÍA EN MUJERES CON CÁNCER DE MAMA TRATADO
Pacientes Mujeres con cáncer de mama tratado.
Test Seguimiento con mamografía con ecografía.
Gold standard Seguimiento con mamografía.

Impacto diagnóstico

Desenlaces

Efecto

Morbilidad o mortalidad

No se identificaron estudios evaluando el impacto, por lo que el desenlace se estimó en base a la exactitud diagnóstica del test, y de las consecuencias esperadas a partir de cada resultado.

Desenlaces

Resultado

Certeza de la evidencia

(GRADE)**

Mensajes clave en términos sencillos

Detección de cáncer de mama ipsilateral

No reportado por ninguno de los estudios.

Detección de cáncer de mama contralateral

Un estudio [2] que realizó  seguimiento con mamografía y ecografía obtuvo una sensibilidad del 95%, especificidad del 95%, LR + de 61,5, LR – de 0,05 y un diagnostic odds ratio de 1149,2 (IC 95% 148 a 8937,8).

En cambio, otro estudio [3] que realizaba el seguimiento solo con mamografía presentaba una sensibilidad del 67%, especificidad del 50%, LR de 1,3, LR – de 0,07 y un diagnostic odds ratio de 2,0 (IC 95% 0,1 a 78,2).

image1,2

Muy baja

Seguimiento con mamografía y ecografía comparado solo con mamografía podría aumentar la detección de cáncer en mama contralateral. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

IC: Intervalo de confianza del 95%.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group.
** Certeza de exactitud diagnóstica.
1 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que corresponde a una comparación indirecta entre estudios, por lo cual las diferencias entre los resultados puede atribuirse a múltiples otros factores.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que si bien la revisión sistemática no reporta los intervalos de confianza, los casos de cáncer en un estudio [2] fueron pocos (n=19).
Fecha de elaboración de la tabla: Agosto, 2019.

Referencias

1. Robertson C, Ragupathy SK, Boachie C, Fraser C, Heys SD, Maclennan G, Mowatt G, Thomas RE, Gilbert FJ, Mammographic Surveillance Health Technology Assessment Group. Surveillance mammography for detecting ipsilateral breast tumour recurrence and metachronous contralateral breast cancer: a systematic review. European radiology. 2011;21(12):2484-91.
2. Kim MJ, Kim EK, Kwak JY, Park BW, Kim SI, Sohn J, Oh KK. Sonographic surveillance for the detection of contralateral metachronous breast cancer in an Asian population. AJR. American journal of roentgenology. 2009;192(1):221-8.
3. Boné B, Aspelin P, Isberg B, Perbeck L, Veress B. Contrast-enhanced MR imaging of the breast in patients with breast implants after cancer surgery. Acta radiologica (Stockholm, Sweden : 1987). 1995;36(2):111-6.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.

Desenlaces

Importancia

Certeza en la evidencia
 (GRADE)

Mortalidad

CRÍTICO

Detección de cáncer de mama ipsilateral

CRÍTICO

Detección de cáncer de mama contralateral

CRÍTICO

⨁◯◯◯
MUY BAJAa,b

a. Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que corresponde a una comparación indirecta entre estudios, por lo cual las diferencias entre los resultados pueden atribuirse a múltiples otros factores.
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que si bien la revisión sistemática no reporta los intervalos de confianza, los casos de cáncer en un estudio [2] fueron pocos (n=19).

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente no hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente no existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de «realizar seguimiento con mamografía más ecografía mamaria «.

Evidencia de investigación

No se encontró evidencia directa para responder la pregunta, pero si se encontró evidencia indirecta proveniente de un estudio con metodología mixta realizado en Irlanda (1), que abordó generalidades de las percepciones del seguimiento a largo plazo en mujeres sobrevivientes de cáncer de mama. En el apartado cualitativo se realizó un grupo focal.
• Los temas que surgieron se centraron principalmente en el apego al servicio especializado, las preferencias individuales en cuanto al modelo de seguimiento y la claridad con respecto a la responsabilidad de su atención.
• Los grupos focales de pacientes revelaron que las mujeres forman un fuerte vínculo con las unidades especializadas y el personal que ha tratado su cáncer. Esto crea una situación por la cual obtienen un fuerte sentimiento de tranquilidad al asistir a visitas de seguimiento regulares en un lugar que ya conocen.
• En general, los pacientes no habían sido informados sobre el propósito específico de su seguimiento de rutina. Conocían la necesidad de concienciación sobre los senos y las mamografías anuales.
• Hubo disparidad en los puntos de vista de las mujeres con respecto a la ubicación, el período de tiempo en que deberían ser seguidas rutinariamente y los procedimientos. A algunas mujeres les gustaría permanecer en la atención de seguimiento hospitalaria y a otras les gustaría que el médico les dijera que ya no necesitan venir y ser ‘dadas de alta’ de manera efectiva (no seguimiento). Las personas describieron que cuando pensaban en el alta, sentían como un momento de importancia y transición.
• Responsabilidad por el cuidado: Las pacientes querían sentir que alguien estaba a cargo de su atención y coordinaba activamente el seguimiento para ellos.
Referencia
McCarthy, T., et al. «Long-term follow-up of women with breast cancer: rationale for policy change.» Irish Journal of Medical Science (1971-) 184.4 (2015): 855-862.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «realizar seguimiento con mamografía más ecografía mamaria » probablemente es la mejor alternativa en la mayoria de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «realizar seguimiento sólo con mamografía».

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre » realizar seguimiento con mamografía más ecografía mamaria » y » realizar seguimiento sólo con mamografía » es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »realizar seguimiento con mamografía más ecografía mamaria » no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

Evidencia de investigación

Tabla N° 1 Precios referenciales

ítem

Realizar mamografía más ecografía

Realizar sólo mamografía

Mamografía bilateral

$29.150

$29.150

Ecografía mamaria bilateral (incluye Doppler)

$23.820

– 

TOTAL

$ 52.970

$ 29.150

Fuente: Precio total para prestador nivel 3 de la base de datos Modalidad de Libre Elección 2019, FONASA.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

Evidencia de investigación

Se realizó búsqueda seleccionando las evaluaciones económicas que utilizaran como método la costo-utilidad y costo-efectividad. La búsqueda entregó como resultado 102 artículos, los cuales se excluyeron después de la revisión de títulos y abstracts por no responder a la pregunta de investigación formulada, en particular, porque las intervenciones no se producían en la etapa de seguimiento.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente aumentada: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud probablemente aumentaría si se recomendase “realizar seguimiento con mamografía más ecografía mamaria”, dado que en la actualidad existe acceso a ella, pero es una intervención que en ocasiones no se utiliza en poblaciones desventajadas.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El equipo elaborador de la guía consideró que “realizar seguimiento con mamografía más ecografía mamaria”’ probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente SI es factible implementar “realizar seguimiento con mamografía más ecografía mamaria » .