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Problema de Salud AUGE N°08

Cáncer de Mama

ETD4-2019

En personas con cáncer de mama con compromiso ganglionar axilar al momento de diagnóstico, que recibieron quimioterapia neoadyuvante, y que presentan una respuesta axilar completa clínica y radiológica, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar exploración de ganglio centinela, por sobre disección axilar.
Comentarios del panel:
De acuerdo con la disponibilidad del centro asistencial, la exploración del ganglio centinela contempla el uso de doble técnica y resección de idealmente 3 ganglios, entre ellos el ganglio biopsiado y marcado previo a la quimioterapia.

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta “En personas con cáncer de mama, con compromiso ganglionar axilar al momento del diagnóstico, que han recibido quimioterapia neoadyuvante con respuesta clínica y radiológica axilar completa, ¿se debe realizar exploración de ganglio centinela en comparación a realizar disección axilar?” fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «realizar exploración de ganglio centinela» en comparación a «realizar disección axilar » son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.

Consideraciones Adicionales

El panel refirió de acuerdo a su experiencia que la exploración de ganglio centinela produciría menos efectos adversos, como linfedema.

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios que evalúen el impacto clínico de realizar linfonodo centinela en mujeres con cáncer de mama, con compromiso ganglionar axilar al momento del diagnóstico que han recibido QMT neoadyuvante con respuesta clínica y radiológica completa axilar.

Referencias

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «realizar exploración de ganglio centinela» en comparación a «realizar disección axilar » son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.

Consideraciones Adicionales

El panel refiere de acuerdo a su experiencia clínica, que con el uso de doble técnica y resecando 3 o más ganglios centinela, se reduciría a un 4% aproximadamente la tasa de falsos negativos.

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios que evalúen el impacto clínico de realizar linfonodo centinela en mujeres con cáncer de mama, con compromiso ganglionar axilar al momento del diagnóstico que han recibido QMT neoadyuvante con respuesta clínica y radiológica completa axilar.

Referencias

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios que evalúen el impacto clínico de realizar linfonodo centinela en mujeres con cáncer de mama, con compromiso ganglionar axilar al momento del diagnóstico que han recibido QMT neoadyuvante con respuesta clínica y radiológica completa axilar.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Variabilidad importantes Posiblemente hay variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de » realizar exploración de ganglio centinela».

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios que respondan la pregunta de manera directa, pero sí se encontró evidencia indirecta

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «realizar exploración de ganglio centinela» probablemente es la mejor alternativa en la mayoria de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «realizar disección axilar «.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre » realizar exploración de ganglio centinela» y » realizar disección axilar » es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »realizar exploración de ganglio centinela» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la evidencia identificada y la experiencia clinica, el equipo elaborador de la guía consideró que »realizar exploración de ganglio centinela» es probablemente la opción más costo-efectiva.

Evidencia de investigación

Estudio

Limitaciones

Incremental

Incertidumbre

Valoración del estudio

Songtish et al. (2014) (3)

I: Disección Axillar

C: Biospia linfonodo Centinela

La principal limitación es que estudio utiliza un horizonte temporal de solo 5 años. Por lo cual no se encuentran incorporadas posibles consecuencias de largo plazo.

Costos

Disección axilar versus biopsia linfonodo centinela: $12.600 THB desde perspectiva del sistema de salud y .$21.653 THB desde perspectiva social.

Efectos

Disección axilar versus biopsia linfonodo centinela: -0,46 QALY

Costo-efectividad

 

Biopsia de linfonodo centinela domina en términos de costo efectividad a disección axilar

El análisis de sensibilidad univariado muestra que los parámetros más sensibles son las utilidades seleccionadas.

 

El análisis de sensibilidad probabilístico muestra que con un umbral de pago de $120.000 /QALY, linfonodo centinela resulta ser costo efectivo con un 78% de probabilidad al compararse con disección axilar

El estudio cuenta con un desarrollo metodológico alto cumpliendo con los criterios de evaluación de calidad de estudios de costo efectividad de la herramienta CHEERS.

 

La biopsia de linfonodo centinela resulta ser la opción más costo efectiva al compararse con disección axilar en Tailandia. Se recomienda que población del estudio sea validada por expertos para determinar si es relevante para pregunta de este informe.

 

 

Verry et al. (2012) (5)

I: Disección Axillar

C: Biospia linfonodo Centinela

Autores señalan que se necesita evidencia más confiable de incidencia de linfedema y des utilidad después de biopsia de linfonodo centinela para establecer conclusiones más sólidas respecto a costo efectividad.

Costos

Disección axilar versus biopsia linfonodo centinela: AU $0,88 (MM)

Efectos

Disección axilar versus biopsia linfonodo centinela: -8,20 (per-1.000)

Costo efectividad

 

La Biopsia de linfonodo centinela implica menos costos y más QALYs que disección axilar, por lo que biopsia de linfonodo centinela es una estrategia dominante.

Se realiza análisis de sensibilidad univariado y multivariado. Se indica que en rangos plausibles de parámetros la biopsia de linfonodo centinela sigue siendo la alternativa costo efectiva al compararse con disección axilar.

El estudio cuenta con calidad moderada de acuerdo con criterios CHEERS debido a que no especifica año de moneda ni da detalles metodológicos acerca del análisis de sensibilidad.

 

El caso base muestra que la biopsia de linfonodo centinela es más efectiva y marginalmente menos costosa que la disección axilar, pero existe alta incertidumbre en relación con este resultado.

Referencia
1. NICE. Early and locally advanced breast cancer: diagnosis and management (NG101). 2018.
2. Raimond. Sentinel lymph node biopsy less expensive than axillary lymph node dissection in early breast cancer staging. Value Heal [Internet]. 2012;15(7):A405–6. Available from: http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=reference&D=emed13&NEWS=N&AN=70916666
3. D. S, N. P. A cost-utility analysis comparing standard axillary lymph node dissection with sentinel lymph node biopsy in patients with early stage breast cancer in Thailand. Value Heal Reg Issues [Internet]. 2014;3(1):59–66. Available from: http://www.journals.elsevier.com/value-in-health-regional-issues/
4. Camp MS, Greenup RA, Taghian A, Coopey SB, Specht M, Gadd M, et al. Application of ACOSOG Z0011 criteria reduces perioperative costs. Ann Surg Oncol. 2013 Mar;20(3):836–41.
5. Verry H, Lord SJ, Martin A, Gill G, Lee CK, Howard K, et al. Effectiveness and cost-effectiveness of sentinel lymph node biopsy compared with axillary node dissection in patients with early-stage breast cancer: A decision model analysis. Br J Cancer [Internet]. 2012 Mar;106(6):1045–52. Available from: http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=reference&D=emed13&NEWS=N&AN=364431881

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente reducida: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud probablemente se reduciría si se recomendase »realizar exploración de ganglio centinela» , dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

Consideraciones Adicionales

El panel refiere que el escenario ideal (doble marcación azul y tecnecio, acceso a medicina nuclear el día de la cirugía, marcación con clip de ganglio positivo pre quimioterapia) favorece el exito de la intervención, y que esto no estaría disponible en toda la red asistencial.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »realizar exploración de ganglio centinela» sÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente SI es factible implementar »realizar exploración de ganglio centinela» .