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Problema de Salud AUGE N°08

Cáncer de Mama

ETD6-2019

En personas con cáncer de mama en etapa temprana (T1-T2), no operadas con cirugía conservadora, que cumplan con los criterios ASTRO, el Ministerio de Salud SUGIERE usar radioterapia parcial por sobre radioterapia completa de mama.

Comentarios del panel:
►El panel considera que, en irradiación parcial de mama con haz externo, el uso de Intensidad Modulada (IMRT) favorecería un mejor resultado cosmético.
►La decisión de realizar radioterapia parcial de mama debe considerar características clínicas de la persona y del tumor, cumpliendo Criterios ASTRO para categoría de paciente “apropiada”.
Criterios ASTRO categoría paciente “apropiada”:
•Carcinoma ductal in situ: edad mayor o igual a 50 años, detectado por tamizaje, tumor menor o igual a 2,5 cm, resecado con márgenes mayor o igual a 3mm.
•Carcinoma ductal infiltrante: edad mayor o igual a 50 años, detectado por tamizaje, tumor menor o igual a 2cm, resecado con márgenes mayor o igual a 2mm.

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta «En personas con cáncer de mama en etapa temprana T1-T2, no operadas con cirugía conservadora, que cumplan con criterios ASTRO ¿Se debe radioterapia parcial de mama en comparación a radioterapia completa de mama?» fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «usar radioterapia parcial de mama» en comparación a «usar radioterapia completa de mama» son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.

Evidencia de investigación

RADIOTERAPIA PARCIAL COMPARADO CON RADIOTERAPIA COMPLETA PARA PERSONAS CON CÁNCER DE MAMA EN ETAPA TEMPRANA
Pacientes Personas con cáncer de mama en etapa temprana T1-T2, N0, operadas con cirugía conservadora, que cumplan criterios ASTRO.
Intervención Radioterapia parcial de mama.
Comparación Radioterapia completa de mama.

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Pacientes/ estudios

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON

RT completa

CON

RT parcial

Diferencia

(IC 95%)

 

Mortalidad

(seguimiento a 5 años)

OR 0,85

(0,7 a 1,04)

14154 pacientes7 ensayos [9-13,15-18]

21

por 1000

18

por 1000

Diferencia: 3 menos

 (6 menos a 1 más)

1

Moderada

Realizar radioterapia parcial comparado con radioterapia completa probablemente tiene poco impacto en la mortalidad en mujeres con cáncer de mama en etapa temprana .

Recurrencia local

(seguimiento a 5 años)

0R 1,61

(1,02 a 2,56)

14412 pacientes/ 8 ensayos [9-15,18]

13

por 1000

21

por 1000

Diferencia: 8 más

(0 menos a 20 más)

1,2,3

Muy baja

Realizar radioterapia parcial comparado con radioterapia completa podría tener poco impacto en la recurrencia local  en mujeres con cáncer de mama en etapa temprana. Sin embargo, existe considerable incertidumbre ya que la certeza de la evidencia es muy baja.

Recurrencia regional (seguimiento a 5 años)

0R 1,50

(0,88 a 2,57)

7541 pacientes/ 5 ensayos [9-11, 14,18]

9

por 1000

13

por 1000

Diferencia: 4 más

(1 menos a 14 más)

1,2

Baja

Realizar radioterapia parcial comparado con radioterapia completa podría tener poco impacto en la recurrencia regional  en mujeres con cáncer de mama en etapa temprana, pero la certeza de la evidencia es baja.

Resultado cosmético

(seguimiento no reportado)

 

Una revisión sistemática [3] reportó que el 15,5% de los pacientes que recibieron radioterapia parcial tuvo un resultado cosmético mediano a pobre (en vez de bueno a excelente) comparado con un 13,1% que obtuvo el mismo resultado en el grupo de radioterapia completa (OR 1,23; IC 95% 0,99 a 1,52) [10, 14, 12, 15, 17].

1,2

Baja

Realizar radioterapia parcial comparado con radioterapia completa podría tener impacto en el resultado cosmético  en mujeres con cáncer de mama en etapa temprana, pero la certeza de la evidencia es baja.

Calidad de vida

Una revisión sistemática [1] indicó que si bien existen estudios que midieron el desenlace [10, 15], este no ha sido reportado.

Efectos adversos

(seguimiento no reportado)

Una revisión sistemática [3] reportó que el uso de radioterapia parcial comparado con radioterapia completa estaría asociado con una mayor chance (odds) de necrosis grasa (OR 1,72;  IC 95% 1,21 a 2,43) [10, 11, 15]. dolor mamario (OR 1,17; IC 95% 0,98 a 1,40) [10, 11, 15],  telangiectasia (OR 1,57; IC 95% 0,65 a 3,76) [10, 11, 15] e induración y fibrosis de mama (OR 1,02; IC 95% 0,5 a 2,01) [10, 11, 12, 15].

1,2

Moderada

Realizar radioterapia parcial comparado con radioterapia completa probablemente aumenta los efectos adversos tales como necrosis grasa, dolor mamario, telangiectasia, induración y fibrosis de mama en mujeres con cáncer de mama en etapa temprana.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.|| RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Los riesgos CON RT completa están basados en el riesgo del grupo control del ensayo con más peso [TARGIT]. El riesgo CON RT parcial (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que en la mayoría de los ensayos la evaluación de los desenlaces subjetivos no fue ciega y además se observaron limitaciones asociadas al ocultamiento de la secuencia de aleatorización y reporte selectivo. En el desenlace efectos adversos se decidió no disminuir ya que la ausencia de sesgo debería reforzar la conclusión.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por imprecisión, dado a que a cada extremo del intervalo de confianza se tomarían decisiones diferentes.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por inconsistencia, dado que se observó heterogeneidad importante (I2=68%).
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.

Referencias

1. Hickey, Brigid E, Lehman, Margot, Francis, Daniel P, See, Adrienne M. Partial breast irradiation for early breast cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;7:CD007077.
2. Kong L, Cheng J, Ding X, Li B, Zhang J, Li H, Huang W, Zhou T, Sun H. Efficacy and safety of accelerated partial breast irradiation after breast-conserving surgery: a meta-analysis of published comparative studies. The breast journal. 2014;20(2):116-24.
3. Korzets Y, Fyles A, Shepshelovich D, Amir E, Goldvaser H. Toxicity and clinical outcomes of partial breast irradiation compared to whole breast irradiation for early-stage breast cancer: a systematic review and meta-analysis. Breast cancer research and treatment. 2019;175(3):531-545.
4. Liu G, Dong Z, Huang B, Liu Y, Tang Y, Li Q, Zhu Y. Efficacy and safety of accelerated partial breast irradiation: a meta-analysis of published randomized studies. Oncotarget. 2017;8(35):59581-59591.
5. Marta GN, Macedo CR, Carvalho HD, Hanna SA, da Silva JL, Riera R. Accelerated partial irradiation for breast cancer: Systematic review and meta-analysis of 8653 women in eight randomized trials. Radiotherapy and oncology : journal of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology. 2015;114(1):42-9.
6. Vaidya J.S., Bulsara M., Wenz F., Coombs N., Singer J., Ebbs S., Massarut S., Saunders C., Douek M., Williams N.R., Joseph D., Tobias J.S., Baum M.. Reduced Mortality With Partial-Breast Irradiation for Early Breast Cancer: A Meta-Analysis of Randomized Trials. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2016;96(2):259-265.
7. Ye XP, Bao S, Guo LY, Wang XH, Ma YP, Zhang W, Wang CH, Zhang YF, Zhi F, Gao Y, Tian JH, Li R, Gao HM. Accelerated partial breast irradiation for breast cancer: a meta-analysis. Translational oncology. 2013;6(6):619-627.
8. Dodwell et al. Dodwell DJ, Dyker K, Brown J, Hawkins K, Cohen D, Stead M, Ash D. A randomised study of whole-breast vs tumour-bed irradiation after local excision and axillary dissection for early breast cancer. Clinical oncology (Royal College of Radiologists (Great Britain)). 2005;17(8):618-22.
9. ELIOT. Veronesi U, Orecchia R, Maisonneuve P, Viale G, Rotmensz N, Sangalli C, Luini A, Veronesi P, Galimberti V, Zurrida S, Leonardi MC, Lazzari R, Cattani F, Gentilini O, Intra M, Caldarella P, Ballardini B. Intraoperative radiotherapy versus external radiotherapy for early breast cancer (ELIOT): a randomised controlled equivalence trial. The Lancet. Oncology. 2013;14(13):1269-77.
10. GEC-ESTRO. European Brachytherapy Breast Cancer GEC‐ESTRO Working Group. Interstitial brachytherapy alone versus external beam radiation therapy after breast conserving surgery for low risk invasive carcinoma and low risk duct carcinoma in‐situ (DCIS) of the female breast. 2004;
11. IMPORT LOW. Coles CE, Griffin CL, Kirby AM, Titley J, Agrawal RK, Alhasso A, Bhattacharya IS, Brunt AM, Ciurlionis L, Chan C, Donovan EM, Emson MA, Harnett AN, Haviland JS, Hopwood P, Jefford ML, Kaggwa R, Sawyer EJ, Syndikus I, Tsang YM, Wheatley DA, Wilcox M, Yarnold JR, Bliss JM, IMPORT Trialists. Partial-breast radiotherapy after breast conservation surgery for patients with early breast cancer (UK IMPORT LOW trial): 5-year results from a multicentre, randomised, controlled, phase 3, non-inferiority trial. Lancet (London, England). 2017;390(10099):1048-1060.
12. Livi L, Meattini I, Marrazzo L, Simontacchi G, Pallotta S, Saieva C, Paiar F, Scotti V, De Luca Cardillo C, Bastiani P, Orzalesi L, Casella D, Sanchez L, Nori J, Fambrini M, Bianchi S. Accelerated partial breast irradiation using intensity-modulated radiotherapy versus whole breast irradiation: 5-year survival analysis of a phase 3 randomised controlled trial. European journal of cancer (Oxford, England : 1990). 2015;51(4):451-63.
13. NSABP B-39/RTOG 0413. Vicini FA, Cecchini RS, White JR, Julian TB, Arthur DW, Rabinovitch RA et al. Primary results of NSABP B-39/RTOG 0413 (NRG Oncology): a randomized phase III study of conventional whole breast irradiation (WBI) versus partial breast irradiation (PBI) for women with stage 0, I, or II breast cancer. San Antonio breast cancer symposium. 2018;:GS4-04.
14. Polgár C, Lövey et al. Polgár, Csaba, Sulyok, Zoltán, Fodor, János, Orosz, Zsolt, Major, Tibor, Takácsi-Nagy, Zoltán, Mangel, László C., Somogyi, András, Kásler, Miklós, Németh, György. Sole brachytherapy of the tumor bed after conservative surgery for T1 breast cancer: Five-year results of a phase I–II study and initial findings of a randomized phase III trial. Journal of Surgical Oncology. 2002;80(3):121-128.
15. RAPID. NCT00282035. RAPID: randomized trial of accelerated partial breast irradiation. 2010;
16. Ribeiro. Ribeiro GG, Magee B, Swindell R, Harris M, Banerjee SS. The Christie Hospital breast conservation trial: an update at 8 years from inception. Clinical oncology (Royal College of Radiologists (Great Britain)). 1993;5(5):278-83.
17. Rodríguez, Vicini et al. Rodríguez XS, Foro P, Reig A, Lacruz M, Lozano J, I Membrive, et al. Phase III study comparing accelerated partial breast irradiation vs whole breast irradiation using 3D‐CRT. Interim analysis. Radiotherapy and Oncology. 2008;88:S201.
18. TARGIT-A. Vaidya JS, Tobias JS, Baum M, Wenz F, Kraus-Tiefenbacher U, D’souza D, Keshtgar M, Massarut S, Hilaris B, Saunders C, Joseph D. TARGeted Intraoperative radiotherapy (TARGIT): an innovative approach to partial-breast irradiation. Seminars in radiation oncology. 2005;15(2):84-91.
19. Antonucci JV, Wallace M, Goldstein NS, Kestin L, Chen P, Benitez P, Dekhne N, Martinez A, Vicini F. Differences in patterns of failure in patients treated with accelerated partial breast irradiation versus whole-breast irradiation: a matched-pair analysis with 10-year follow-up. International journal of radiation oncology, biology, physics. 2009;74(2):447-52.
20. Ferraro DJ, Garsa AA, DeWees TA, Margenthaler JA, Naughton M, Aft R, Gillanders WE, Eberlein T, Matesa MA, Zoberi I. Comparison of accelerated partial breast irradiation via multicatheter interstitial brachytherapy versus whole breast radiation. Radiation oncology (London, England). 2012;7:53.
21. King TA, Bolton JS, Kuske RR, Fuhrman GM, Scroggins TG, Jiang XZ. Long-term results of wide-field brachytherapy as the sole method of radiation therapy after segmental mastectomy for T(is,1,2) breast cancer. American journal of surgery. 2000;180(4):299-304.
22. Ko EC, Koprowski CD, Dickson-Witmer D, Penman E, Sorensen M, Hanlon AL, Sammons S, Farach A, Strasser J. Partial vs. whole breast irradiation in a community hospital: a retrospective cohort analysis of 200 patients. Brachytherapy. 2010;9(3):248-53.
23. Shah C, Antonucci JV, Wilkinson JB, Wallace M, Ghilezan M, Chen P, Lewis K, Mitchell C, Vicini F. Twelve-year clinical outcomes and patterns of failure with accelerated partial breast irradiation versus whole-breast irradiation: results of a matched-pair analysis. Radiotherapy and oncology : journal of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology. 2011;100(2):210-4.
24. Shah C, Wilkinson JB, Lyden M, Mbah A, Keisch M, Beitsch P, Vicini FA. Comparison of survival and regional failure between accelerated partial breast irradiation and whole breast irradiation. Brachytherapy. 2012;11(4):311-5.
25. Zauls AJ, Watkins JM, Wahlquist AE, Brackett NC, Aguero EG, Baker MK, Jenrette JM, Garrett-Mayer E, Harper JL. Outcomes in women treated with MammoSite brachytherapy or whole breast irradiation stratified by ASTRO Accelerated Partial Breast Irradiation Consensus Statement Groups. International journal of radiation oncology, biology, physics. 2012;82(1):21-9.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Triviales: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «usar radioterapia parcial de mama» en comparación a «usar radioterapia completa de mama» son triviales o probablemente no es relevantes para las personas.

Evidencia de investigación

RADIOTERAPIA PARCIAL COMPARADO CON RADIOTERAPIA COMPLETA PARA PERSONAS CON CÁNCER DE MAMA EN ETAPA TEMPRANA
Pacientes Personas con cáncer de mama en etapa temprana T1-T2, N0, operadas con cirugía conservadora, que cumplan criterios ASTRO.
Intervención Radioterapia parcial de mama.
Comparación Radioterapia completa de mama.

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Pacientes/ estudios

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON

RT completa

CON

RT parcial

Diferencia

(IC 95%)

 

Mortalidad

(seguimiento a 5 años)

OR 0,85

(0,7 a 1,04)

14154 pacientes7 ensayos [9-13,15-18]

21

por 1000

18

por 1000

Diferencia: 3 menos

 (6 menos a 1 más)

1

Moderada

Realizar radioterapia parcial comparado con radioterapia completa probablemente tiene poco impacto en la mortalidad en mujeres con cáncer de mama en etapa temprana .

Recurrencia local

(seguimiento a 5 años)

0R 1,61

(1,02 a 2,56)

14412 pacientes/ 8 ensayos [9-15,18]

13

por 1000

21

por 1000

Diferencia: 8 más

(0 menos a 20 más)

1,2,3

Muy baja

Realizar radioterapia parcial comparado con radioterapia completa podría tener poco impacto en la recurrencia local  en mujeres con cáncer de mama en etapa temprana. Sin embargo, existe considerable incertidumbre ya que la certeza de la evidencia es muy baja.

Recurrencia regional (seguimiento a 5 años)

0R 1,50

(0,88 a 2,57)

7541 pacientes/ 5 ensayos [9-11, 14,18]

9

por 1000

13

por 1000

Diferencia: 4 más

(1 menos a 14 más)

1,2

Baja

Realizar radioterapia parcial comparado con radioterapia completa podría tener poco impacto en la recurrencia regional  en mujeres con cáncer de mama en etapa temprana, pero la certeza de la evidencia es baja.

Resultado cosmético

(seguimiento no reportado)

 

Una revisión sistemática [3] reportó que el 15,5% de los pacientes que recibieron radioterapia parcial tuvo un resultado cosmético mediano a pobre (en vez de bueno a excelente) comparado con un 13,1% que obtuvo el mismo resultado en el grupo de radioterapia completa (OR 1,23; IC 95% 0,99 a 1,52) [10, 14, 12, 15, 17].

1,2

Baja

Realizar radioterapia parcial comparado con radioterapia completa podría tener impacto en el resultado cosmético  en mujeres con cáncer de mama en etapa temprana, pero la certeza de la evidencia es baja.

Calidad de vida

Una revisión sistemática [1] indicó que si bien existen estudios que midieron el desenlace [10, 15], este no ha sido reportado.

Efectos adversos

(seguimiento no reportado)

Una revisión sistemática [3] reportó que el uso de radioterapia parcial comparado con radioterapia completa estaría asociado con una mayor chance (odds) de necrosis grasa (OR 1,72;  IC 95% 1,21 a 2,43) [10, 11, 15]. dolor mamario (OR 1,17; IC 95% 0,98 a 1,40) [10, 11, 15],  telangiectasia (OR 1,57; IC 95% 0,65 a 3,76) [10, 11, 15] e induración y fibrosis de mama (OR 1,02; IC 95% 0,5 a 2,01) [10, 11, 12, 15].

1,2

Moderada

Realizar radioterapia parcial comparado con radioterapia completa probablemente aumenta los efectos adversos tales como necrosis grasa, dolor mamario, telangiectasia, induración y fibrosis de mama en mujeres con cáncer de mama en etapa temprana.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.|| RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Los riesgos CON RT completa están basados en el riesgo del grupo control del ensayo con más peso [TARGIT]. El riesgo CON RT parcial (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que en la mayoría de los ensayos la evaluación de los desenlaces subjetivos no fue ciega y además se observaron limitaciones asociadas al ocultamiento de la secuencia de aleatorización y reporte selectivo. En el desenlace efectos adversos se decidió no disminuir ya que la ausencia de sesgo debería reforzar la conclusión.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por imprecisión, dado a que a cada extremo del intervalo de confianza se tomarían decisiones diferentes.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por inconsistencia, dado que se observó heterogeneidad importante (I2=68%).
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.

Referencias

1. Hickey, Brigid E, Lehman, Margot, Francis, Daniel P, See, Adrienne M. Partial breast irradiation for early breast cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;7:CD007077.
2. Kong L, Cheng J, Ding X, Li B, Zhang J, Li H, Huang W, Zhou T, Sun H. Efficacy and safety of accelerated partial breast irradiation after breast-conserving surgery: a meta-analysis of published comparative studies. The breast journal. 2014;20(2):116-24.
3. Korzets Y, Fyles A, Shepshelovich D, Amir E, Goldvaser H. Toxicity and clinical outcomes of partial breast irradiation compared to whole breast irradiation for early-stage breast cancer: a systematic review and meta-analysis. Breast cancer research and treatment. 2019;175(3):531-545.
4. Liu G, Dong Z, Huang B, Liu Y, Tang Y, Li Q, Zhu Y. Efficacy and safety of accelerated partial breast irradiation: a meta-analysis of published randomized studies. Oncotarget. 2017;8(35):59581-59591.
5. Marta GN, Macedo CR, Carvalho HD, Hanna SA, da Silva JL, Riera R. Accelerated partial irradiation for breast cancer: Systematic review and meta-analysis of 8653 women in eight randomized trials. Radiotherapy and oncology : journal of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology. 2015;114(1):42-9.
6. Vaidya J.S., Bulsara M., Wenz F., Coombs N., Singer J., Ebbs S., Massarut S., Saunders C., Douek M., Williams N.R., Joseph D., Tobias J.S., Baum M.. Reduced Mortality With Partial-Breast Irradiation for Early Breast Cancer: A Meta-Analysis of Randomized Trials. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2016;96(2):259-265.
7. Ye XP, Bao S, Guo LY, Wang XH, Ma YP, Zhang W, Wang CH, Zhang YF, Zhi F, Gao Y, Tian JH, Li R, Gao HM. Accelerated partial breast irradiation for breast cancer: a meta-analysis. Translational oncology. 2013;6(6):619-627.
8. Dodwell et al. Dodwell DJ, Dyker K, Brown J, Hawkins K, Cohen D, Stead M, Ash D. A randomised study of whole-breast vs tumour-bed irradiation after local excision and axillary dissection for early breast cancer. Clinical oncology (Royal College of Radiologists (Great Britain)). 2005;17(8):618-22.
9. ELIOT. Veronesi U, Orecchia R, Maisonneuve P, Viale G, Rotmensz N, Sangalli C, Luini A, Veronesi P, Galimberti V, Zurrida S, Leonardi MC, Lazzari R, Cattani F, Gentilini O, Intra M, Caldarella P, Ballardini B. Intraoperative radiotherapy versus external radiotherapy for early breast cancer (ELIOT): a randomised controlled equivalence trial. The Lancet. Oncology. 2013;14(13):1269-77.
10. GEC-ESTRO. European Brachytherapy Breast Cancer GEC‐ESTRO Working Group. Interstitial brachytherapy alone versus external beam radiation therapy after breast conserving surgery for low risk invasive carcinoma and low risk duct carcinoma in‐situ (DCIS) of the female breast. 2004;
11. IMPORT LOW. Coles CE, Griffin CL, Kirby AM, Titley J, Agrawal RK, Alhasso A, Bhattacharya IS, Brunt AM, Ciurlionis L, Chan C, Donovan EM, Emson MA, Harnett AN, Haviland JS, Hopwood P, Jefford ML, Kaggwa R, Sawyer EJ, Syndikus I, Tsang YM, Wheatley DA, Wilcox M, Yarnold JR, Bliss JM, IMPORT Trialists. Partial-breast radiotherapy after breast conservation surgery for patients with early breast cancer (UK IMPORT LOW trial): 5-year results from a multicentre, randomised, controlled, phase 3, non-inferiority trial. Lancet (London, England). 2017;390(10099):1048-1060.
12. Livi L, Meattini I, Marrazzo L, Simontacchi G, Pallotta S, Saieva C, Paiar F, Scotti V, De Luca Cardillo C, Bastiani P, Orzalesi L, Casella D, Sanchez L, Nori J, Fambrini M, Bianchi S. Accelerated partial breast irradiation using intensity-modulated radiotherapy versus whole breast irradiation: 5-year survival analysis of a phase 3 randomised controlled trial. European journal of cancer (Oxford, England : 1990). 2015;51(4):451-63.
13. NSABP B-39/RTOG 0413. Vicini FA, Cecchini RS, White JR, Julian TB, Arthur DW, Rabinovitch RA et al. Primary results of NSABP B-39/RTOG 0413 (NRG Oncology): a randomized phase III study of conventional whole breast irradiation (WBI) versus partial breast irradiation (PBI) for women with stage 0, I, or II breast cancer. San Antonio breast cancer symposium. 2018;:GS4-04.
14. Polgár C, Lövey et al. Polgár, Csaba, Sulyok, Zoltán, Fodor, János, Orosz, Zsolt, Major, Tibor, Takácsi-Nagy, Zoltán, Mangel, László C., Somogyi, András, Kásler, Miklós, Németh, György. Sole brachytherapy of the tumor bed after conservative surgery for T1 breast cancer: Five-year results of a phase I–II study and initial findings of a randomized phase III trial. Journal of Surgical Oncology. 2002;80(3):121-128.
15. RAPID. NCT00282035. RAPID: randomized trial of accelerated partial breast irradiation. 2010;
16. Ribeiro. Ribeiro GG, Magee B, Swindell R, Harris M, Banerjee SS. The Christie Hospital breast conservation trial: an update at 8 years from inception. Clinical oncology (Royal College of Radiologists (Great Britain)). 1993;5(5):278-83.
17. Rodríguez, Vicini et al. Rodríguez XS, Foro P, Reig A, Lacruz M, Lozano J, I Membrive, et al. Phase III study comparing accelerated partial breast irradiation vs whole breast irradiation using 3D‐CRT. Interim analysis. Radiotherapy and Oncology. 2008;88:S201.
18. TARGIT-A. Vaidya JS, Tobias JS, Baum M, Wenz F, Kraus-Tiefenbacher U, D’souza D, Keshtgar M, Massarut S, Hilaris B, Saunders C, Joseph D. TARGeted Intraoperative radiotherapy (TARGIT): an innovative approach to partial-breast irradiation. Seminars in radiation oncology. 2005;15(2):84-91.
19. Antonucci JV, Wallace M, Goldstein NS, Kestin L, Chen P, Benitez P, Dekhne N, Martinez A, Vicini F. Differences in patterns of failure in patients treated with accelerated partial breast irradiation versus whole-breast irradiation: a matched-pair analysis with 10-year follow-up. International journal of radiation oncology, biology, physics. 2009;74(2):447-52.
20. Ferraro DJ, Garsa AA, DeWees TA, Margenthaler JA, Naughton M, Aft R, Gillanders WE, Eberlein T, Matesa MA, Zoberi I. Comparison of accelerated partial breast irradiation via multicatheter interstitial brachytherapy versus whole breast radiation. Radiation oncology (London, England). 2012;7:53.
21. King TA, Bolton JS, Kuske RR, Fuhrman GM, Scroggins TG, Jiang XZ. Long-term results of wide-field brachytherapy as the sole method of radiation therapy after segmental mastectomy for T(is,1,2) breast cancer. American journal of surgery. 2000;180(4):299-304.
22. Ko EC, Koprowski CD, Dickson-Witmer D, Penman E, Sorensen M, Hanlon AL, Sammons S, Farach A, Strasser J. Partial vs. whole breast irradiation in a community hospital: a retrospective cohort analysis of 200 patients. Brachytherapy. 2010;9(3):248-53.
23. Shah C, Antonucci JV, Wilkinson JB, Wallace M, Ghilezan M, Chen P, Lewis K, Mitchell C, Vicini F. Twelve-year clinical outcomes and patterns of failure with accelerated partial breast irradiation versus whole-breast irradiation: results of a matched-pair analysis. Radiotherapy and oncology : journal of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology. 2011;100(2):210-4.
24. Shah C, Wilkinson JB, Lyden M, Mbah A, Keisch M, Beitsch P, Vicini FA. Comparison of survival and regional failure between accelerated partial breast irradiation and whole breast irradiation. Brachytherapy. 2012;11(4):311-5.
25. Zauls AJ, Watkins JM, Wahlquist AE, Brackett NC, Aguero EG, Baker MK, Jenrette JM, Garrett-Mayer E, Harper JL. Outcomes in women treated with MammoSite brachytherapy or whole breast irradiation stratified by ASTRO Accelerated Partial Breast Irradiation Consensus Statement Groups. International journal of radiation oncology, biology, physics. 2012;82(1):21-9.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certeza en la evidencia
 (GRADE)

Mortalidad (seguimiento a 5 años)

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJAa,b

Recurrencia Local (seguimiento local) 

CRÍTICO

⨁◯◯◯
MUY BAJAa,b,c,d

Recurrencia regional

CRÍTICO

⨁◯◯◯
MUY BAJAa,b,d

Resultado cosmético

IMPORTANTE

⨁◯◯◯
MUY BAJAa,b,d,e

Calidad de vida

Efectos adversos

IMPORTANTE

⨁⨁◯◯
BAJAb,d,f

a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que en la mayoría de los ensayos la evaluación de los desenlaces subjetivos no fue ciega y además se observaron limitaciones asociadas al ocultamiento de la secuencia de aleatorización y reporte selectivo.
b. Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que los pacientes incluidos por los estudios no cumplen en su totalidad con los criterios ASTRO
c. Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por inconsistencia, dado que se observó heterogeneidad importante (I2=68%).
d. Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por imprecisión, dado a que a cada extremo del intervalo de confianza se tomarían decisiones diferentes.
e. El desenlace resultado cosmético fue reportado por una revisión sistemática [3], el cual fue medido como resultado auto reportado entre las opciones pobre, mediano, bueno y excelente. Se dicotomizó a resultado mediano a pobre y bueno a excelente, presentando los resultados del primero.
f. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que en la mayoría de los ensayos la evaluación de los desenlaces subjetivos no fue ciega y además se observaron limitaciones asociadas al ocultamiento de la secuencia de aleatorización y reporte selectivo. En el desenlace efectos adversos se decidió no disminuir ya que la ausencia de sesgo debería reforzar la conclusión.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente no hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente no existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de «usar radioterapia parcial de mama».

Evidencia de investigación

No se encontraron estudios que evaluaran valores y preferencias de las personas

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «usar radioterapia parcial de mama» probablemente es la mejor alternativa en la mayoria de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «usar radioterapia completa de mama».

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos moderados: La diferencia del costo entre «usar radioterapia parcial de mama» y »usar radioterapia completa de mama» es igual o superior a $674.672 y menor a $4.502.112 al año. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar» usar radioterapia parcial de mama» traeria costos moderados para el sistema de salud.

Evidencia de investigación

Tabla N° 1 Precios referenciales

ítem

Radioterapia parcial de mama
 IMRT compleja (5 sesiones) intraoperatoria 1 sesión

Radioterapia completa de mama
 (RT convencional 3d conformal de 15 a 19 sesiones

Tratamiento integral de radioterapia compleja con Linac Dual

$ 3.289.060

Tratamiento integral de radioterapia compleja con Linac Monoenergético

$ 2.721.680

Tratamiento integral de radioterapia convencional con Linac Monoenergético

$ 2.311.790

Tratamiento integral de radioterapia convencional con Linac Dual

$ 1.959.120

TOTAL 

$2.721.680 – $ 3.289.060

$ 1.959.120 – $2.311.790

Fuente:
Precio obtenido de la base de datos de Valorización por Canastas MAI No GES 2019
Este precio agrupa varias prestaciones.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la evidencia identificada y la experiencia clinica, el equipo elaborador de la guía consideró que »usar radioterapia parcial de mama» es probablemente la opción más costo-efectiva.

Estudio

Limitaciones

Incremental

Incertidumbre

Valoración del estudio

Shah et al. (2018) (3)

I: Radioterapia mamaria parcial acelerada (Accelerated partial breast irradiation)

C: Radioterapia mamaria hipofraccionada completa (Hypofractionated whole breast irradiation)

Entre las limitaciones del estudio se puede señalar que no es clara la descripción de la forma en que se obtienen medidas de efectividad, QALYS, para intervenciones en contexto de evaluación.

 

El análisis de sensibilidad también resulta modesto en cuanto a método, solo univariado, y presentación de resultados.

Costos

Radioterapia hipofraccionada completa sin sobreimpresión vesus radioterapia parcial: US$700 (directos) US$ 1.371 (total),

Radioterapia hipofraccionada completa con sobreimpresión vesus radioterapia parcial: US$1.585 (directos) y US$ 2.591

 

Efectos

QALYs

Radioterapia hipofraccionada completa sin sobreimpresión vesus radioterapia parcial: -0,0011 QALYS,

Radioterapia hipofraccionada complete con sobreimpresión vesus radioterapia parcial: -0,0011 QALYS

 

ICER

Cuando utilizan microcosteo la radioterapia parcial domina en términos de costo efectividad a radioterapias completas desde la perspectiva del sistema de salud y de la sociedad.

Análisis de sensibilidad univariado mantiene conclusiones del caso base.

Cuando los costos son estimados en base a aranceles de reembolso de Medicare, en vez de microcosteo, conclusiones cambian cuando se utiliza el arancel de stereotactic body radiation therapy para la radioterapia parcial.

El estudio cuenta con un desarrollo metodológico alto cumpliendo con la mayoría de los criterios de evaluación de calidad de estudios de costo efectividad de la herramienta CHEERS. Entre los aspectos con debilidades se encuentra el análisis de sensibilidad que solo es univariado y sin entregar mayor detalle de resultados y la no descripción de la obtención de medidas de efectividad QALYS para las intervenciones evaluadas.

 

Aunque en el resumen se exponen resultados del microcosteo, en la parte final del artículo se le da más énfasis a costos directos derivados de aranceles de Medicare lo que introduce incertidumbre a si la radioterapia parcial domina en términos de costo efectividad a la radioterapia completa.

 

 

McGuffin et al (2016) (4)

I: Radioterapia mamaria completa (WBI),

C: Radioterapia mamaria parcial acelerada (High dose rate brachyteraphy HDR y permanent breast seed implants PBSI).

No se reporta con claridad la obtención de QALYs.

 

Solo presenta análisis de sensibilidad univariado.

Costos

 

HDR versus WBI : $8.200.

PBSI versus WBI: $2.500

Efectos

Reportados solo en un gráfico, observándose similar efectividad para HDR y PBSI y una mayor efectividad en términos de QALY para WBI.

ICER

WBI resulta menos costosa y más efectiva que las HDR y PBSI, por ende, WBI domina en términos de costo efectividad a otras intervenciones.

Se realiza un análisis univariado. La variación de parámetros clave no cambia conclusiones de caso base.

El estudio cuenta con un desarrollo metodológico alto cumpliendo con la mayoría de los criterios de evaluación de calidad de estudios de costo efectividad de la herramienta CHEERS. Un aspecto que no se encuentra logrado es que la presentación de resultados de efectividad es solo gráfica, además, que no se describe con claridad la obtención de los QALYS para los estados de salud considerados en el modelo.

 

Utiliza una técnica de microcosteo para la determinación de costos, con lo que llega a resultados de que WBI domina en términos de costo efectividad a las técnicas de radioterapia parcial. Sin embargo, para el paciente el costo de estas últimas resultan más bajas que WBI.

Alvarado et al (2016) (5)

I: Radioterapia intra-operación (TARGIT) (IORT)

C: Radioterapia completa 6 semanas y 3 semanas (external bean radiation therapy) (WB-EBRT)

La única limitación que se observa es que costos son extraídos desde aranceles de reembolso, lo que podrá subestimar costos reales de prestar intervenciones.

Costos

3-week WB-EBRT versus IORT: $910

6-week WB-EBRT versus IORT: $5.191

 

Efectos

3-week WB-EBRT versus IORT: -0,01402 QALYS

6-week WB-EBRT versus IORT: -0,00026 QALYS.

 

ICER

IORT es la estrategia dominante en términos de costo efectividad (menos costosa y más efectiva).

Se realiza análisis univariado y bivariado. El modelo es sensible a utilidades y a tasas de recurrencia, siendo IORT en la mayoría de los casos la estrategia dominante.

El estudio cuenta con un desarrollo metodológico alto cumpliendo con la mayoría de los criterios de evaluación de calidad de estudios de costo efectividad de la herramienta CHEERS.

 

Se concluye que los resultados de que IORT es menos costosa y con similar efectividad que la radioterapia completa son robustos.

Picot et al. (2015) (6)

I: INTRABEAM

Photon Radiotherapy System

C: WB-EBRT TARGIT INTRABEAM concurrent with lumpectomy as an alternative

to post-operative WB-EBRT

Es una evaluación económica realizada de novo por equipo del NICE por lo que no presenta limitaciones evidentes.

Costos

INTRABEAN versus WB-EBRT £ -140.

Efectos

INTRABEAN versus WB-EBRT -0,088

ICER

£ 1.526 ahorradas por QALY perdido al comparar INTRABEAN versus WB-EBRT.

Se realiza análisis de sensibilidad determinístico y probabilístico. Los parámetros más sensibles son la probabilidad de recurrencia, con valores bajos WB-EBRT se vuelve costo efectivo.

Estudio con altos estándares metodológicos.

 

INTRABEAN no resulta ser costo efectivo al compararse con WB-EBRT.

Deshmukh et al.(7)

I: Radioterapia mamaria completa convencionalmente fraccionada (CF-WBI);

C: Radioterapia mamaria completa hipofraccionanada (HF-WBI) y radioterapia intraoperativa (IORT)

Se puede mencionar como limitación la relacionada con la alta incertidumbre de medidas de calidad de vida (QALY) utilizadas en el estudio.

Costos

HF-WBI versus IORT $ 5.476

Efectos

HF-WBI versus IORT

0,2981 QALYS

ICER

CF-WBI es una estrategia dominada por HF-WBI en términos de costo efectividad.

 

HF-WBI resulta ser costo efectivo al compararse con IORT con un ICER de 17.024 desde una perspectiva social.

Se realiza análisis de sensibilidad determinístico y probabilístico. El ICER resulta ser sensitivo a probabilidad de metástasis y costos del tratamiento.

 

Asumiendo que desutilidad asociada a radiación persiste, en el 80% de escenarios simulados HF-WBI resulta ser costo efectivo en comparacion a IORT considerando un umbral de $ 100.000 por QALY

Alta calidad metodológica de estudio de acuerdo a herramienta CHEERS.

 

Se menciona que las intervenciones consideradas son las relevantes dada la práctica clínica en Estados Unidos.

 

HF-WBI es una estrategia costo efectiva desde la perspectiva social y del sistema de salud al compararse con IORT.

 

Vaidya et al. (8) (2017)

I: Radioterapia dirigida intraoperativa (TARGIT-IORT)

C: Radioterapia completa de haz externo (Whole breast external bean radiation therapy) (EBRT)

 

No se observan limitaciones relevantes desde el punto de vista del método.

Costos

TARGIT-IORT versus EBRT £ -825

Efectos

TARGIT-IORT versus EBRT 0,18 QALYS

ICER.

TARGIT-IORT domina en términos de costo efectividad a EBRT.

Los resultados del caso base son robustos en el análisis de sensibilidad univariado y probabilístico.

Cumple con la mayoría criterios de calidad para evaluaciones económicas CHEERS.

 

Estudio financiado por la industria que concluye en base a una metodología clara que IORT sería costo efectivo al compararse con EBRT.

Vaidya et al (9) (2016)

I: TARGeted Intraoperative

radio Therapy

C: EBRT

No se observan limitaciones relevantes desde el punto de vista del método.

Costos

TARGIT versus EBRT £ -685

Efectos

TARGIT versus EBRT 0,034 QALYS

Beneficio monetario neto incremental TARGIT versus IORT:

£ 1363 con umbral de £ 20.000

£ 1703 con umbral de £30.000

Análisis de sensibilidad univariado y probabilístico. En la mayoría de escenarios se mantienen conclusiones del caso base.  Con un umbral de £20.000 existe una probabilidad del 96,5% de que TARGIT sea costo efectivo al compararse con EBRT.

Cumple con la mayoría criterios de calidad para evaluaciones económicas CHEERS.

 

TARGIT se muestra costo efectivo en relación a EBRT.

 

 

 

Gold et al (10)

I: Radioterapia mamaria completa

C: Radioterapia mamaria parcial acelerada en dos modalidades 3-D CRT y braquiterapia de irradiación mamaria

(2012)

Se menciona que limitación de estudio es que datos de efectividad son extraídos de estudios que no son exactamente para población evaluada.

Costos

 

On time WBRT versus 3-D CRT $ 708.

 

Braquiterapia versus 3-D CRT $ 12.400

 

 

Efectos (QALYS)

On time WBRT versus 3-D CRT 0,002

 

Braquiterapia versus 3-D CRT 0

 

ICER

3-D CRT domina a braquiterapia.

El ICER de WBI versus 3-D CRT es de $ 367.740, por lo que 3-D CRT es la alternativa más costo efectiva.

Se realiza análisis de sensibilidad univariado y probabilístico. Resultados son sensibles a la tasa de recurrencia fuera del cuadrante inicial del tumor.

Estudio con altos estándares metodológicos de acuerdo a herramienta CHEERS.

 

Radioterapia mamaria parcial mediante 3-D CRT resulta ser costo efectiva respecto a WBRT y braquiterapia.

 

 

Sher et al (11)

I: Radioterapia mamaria parcial acelerada en dos modalidades external bean (EB-PBI) y MammoSite braquiterapia (MS-PBI).

C: Radioterapia mamaria completa (WBRT)

(2009)

Presenta limitaciones en cuanto a la presentación desagregada de costos y efectividad de intervenciones evaluadas.

Costos

No reportado

Efectos

No reportado

ICER: WBRT domina en términos de costo efectividad a MS-PBI.

EL ICER para WBRT fue de 630.000 por QALY comparado con EB-PBI.

Se realiza análisis de sensibilidad univariado y probabilístico.

Resultados son sensibles a las tasa de recurrencia y utilidades. Por su parte, análisis de sensibilidad probabilístico confirma que resultados del caso base son robustos a una serie de modificaciones de supuestos.

Estudio con calidad metodológica moderada de acuerdo a aplicación criterios CHEERS, en particular, por la poca claridad en la presentación de resultados.

 

EB-PBI sería la alternativa más costo efectiva entre las alternativas evaluadas.

Referencias

1. Monten C, Lievens Y. Adjuvant breast radiotherapy: How to trade-off cost and effectiveness? Radiother Oncol. 2018 Jan;126(1):132–8.
2. V. V, M.V. M, Verma V, MV M, MP M. A Systematic Review of the Cost and Cost-Effectiveness Studies of Proton Radiotherapy. Cancer [Internet]. 2016;122(10):1483–501. Available from: http://www.epistemonikos.org/documents/29dccaec5f036fa73a727c1065d0a235fb3f1e47
3. Shah C, Ward MC, Tendulkar RD, Cherian S, Vicini F, Singer ME. Cost and Cost-Effectiveness of Image Guided Partial Breast Irradiation in Comparison to Hypofractionated Whole Breast Irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2019 Feb;103(2):397–402.
4. M. M, T. M, B. K, http://orcid.org/0000-0001-5483-4156 PJ-PAO-MM. O, McGuffin M, Merino T, et al. Who Should Bear the Cost of Convenience? A Cost-effectiveness Analysis Comparing External Beam and Brachytherapy Radiotherapy Techniques for Early Stage Breast Cancer. Clin Oncol [Internet]. 2017 Mar;29(3):e57–63. Available from: http://www.elsevier.com/locate/clon
5. Alvarado MD, Mohan AJ, Esserman LJ, Park CC, Harrison BL, Howe RJ, et al. Cost-effectiveness analysis of intraoperative radiation therapy for early-stage breast cancer. Ann Surg Oncol. 2013;20(9):2873–80.
6. Picot J, Copley V, Colquitt JL, Kalita N, Hartwell D, Bryant J. The INTRABEAM® Photon Radiotherapy System for the adjuvant treatment of early breast Cancer: a systematic review and economic evaluation. 2015;
7. Deshmukh AA, Shirvani SM, Lal L, Swint JM, Cantor SB, Smith BD, et al. Cost-effectiveness analysis comparing conventional, hypofractionated, and intraoperative radiotherapy for early-stage breast cancer. JNCI J Natl Cancer Inst. 2017;109(11):djx068.
8. Vaidya A, Vaidya P, Both B, Brew-Graves C, Bulsara M, Vaidya JS. Health economics of targeted intraoperative radiotherapy (TARGIT-IORT) for early breast cancer: a cost-effectiveness analysis in the United Kingdom. BMJ Open. 2017;7(8):e014944.
9. Vaidya JS, Wenz F, Bulsara M, Tobias JS, Joseph DJ, Saunders C, et al. An international randomised controlled trial to compare TARGeted Intraoperative radioTherapy (TARGIT) with conventional postoperative radiotherapy after breast-conserving surgery for women with early-stage breast cancer (the TARGIT-A trial). Health Technol Assess. 2016;20(73):1.
10. Gold HT, Hayes MK, H.T. G. Cost effectiveness of new breast cancer radiotherapy technologies in diverse populations. Breast Cancer Res Treat [Internet]. 2012 Nov;136(1):221–9. Available from: http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=reference&D=emed13&NEWS=N&AN=52211580
11. Sher DJ, Wittenberg E, Suh WW, Taghian AG, Punglia RS, D.J. S, et al. Partial-Breast Irradiation Versus Whole-Breast Irradiation for Early-Stage Breast Cancer: A Cost-Effectiveness Analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys [Internet]. 2009 Jun;74(2):440–6. Available from: http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=reference&D=emed11&NEWS=N&AN=50313507
12. Shah C, Lanni TB, Saini H, Nanavati A, Wilkinson J Ben, Badiyan S, et al. Cost-efficacy of acceleration partial-breast irradiation compared with whole-breast irradiation. Breast Cancer Res Treat [Internet]. 2013 Feb;138(1):127–35. Available from: http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=reference&D=emed14&NEWS=N&AN=52399871
13. Shah C, Badiyan S, Khwaja S, Shah H, Chitalia A, Nanavati A, et al. Evaluating radiotherapy options in breast cancer: Does intraoperative radiotherapy represent the most cost-efficacious option? Clin Breast Cancer [Internet]. 2014 Apr;14(2):141–6. Available from: http://www.journals.elsevier.com/clinical-breast-cancer
14. Harat A, Harat M, Makarewicz R. Whole breast irradiation vs. APBI using multicatheter brachytherapy in early breast cancer–simulation of treatment costs based on phase 3 trial data. J Contemp Brachytherapy. 2016;8(6):505.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente aumentada: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud probablemente aumentaría si se recomendase »usar radioterapia parcial de mama» , dado que en la actualidad existe acceso a ella, pero es una intervención que en ocasiones no se utiliza en poblaciones desventajadas.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »usar radioterapia parcial de mama» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente si: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente SI es factible implementar »usar radioterapia parcial de mama» .