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Guía de Práctica Clínica

Cuidados Paliativos Oncológicos

1.- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

❶ En niños y adultos con cáncer, el Ministerio de Salud SUGIERE INCORPORAR los cuidados paliativos al momento del diagnóstico por sobre iniciarlos cuando no es posible realizar tratamiento curativo.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Pequeño: El panel de expertos consideró que los efectos deseables son pequeños, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Desenlaces Efecto relativo
(IC 95%)
Efecto absoluto estimado* Certeza de la evidencia (GRADE) Mensajes clave en términos sencillos
CON
CP tardío
CON
CP precoz
Diferencia
(IC 95%)
Mortalidad
a 12 meses
RR 0,73
(0,53 a 0,99)
(1 ensayo/
207 pacientes)
[2]
515
por 1000
376
por 1000
Diferencia: 139 pacientes menos por 1000
(5 a 242 menos)
⊕⊕◯◯1,2
Baja
La provisión precoz de cuidados paliativos podría disminuir la mortalidad, pero la certeza de la evidencia es baja.
Calidad de vida
3 meses antes de morir
FACIT-Pal

(1 ensayo/93 pacientes)
[2]
129,1
puntos
133
puntos
DM: 3,9 puntos
(-2,64 a 10,44)
⊕⊕◯◯1,2
Baja
La provisión precoz de cuidados paliativos podría no llevar a una mejora en la calidad de vida, pero la certeza de la evidencia es baja

Margen de error = Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos CON cuidados paliativos tardíos están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON cuidados paliativos precoces (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).
1 El estudio tiene limitaciones importantes. Hubo un alto nivel de pérdidas, y un porcentaje alto de los pacientes del grupo control recibió la intervención antes de tiempo. Solo se disminuyó la certeza en un nivel, ya que no está claro en qué dirección afectarían estas limitaciones. Por ejemplo, el alto nivel de crossover podría haber diluido un efecto real, pero la ausencia de ciego podría haberlo magnificado.
2 El intervalo de confianza incluye la posibilidad de un efecto de nula relevancia clínica en el caso de mortalidad, e incluye la posibilidad de efecto y no efecto en los otros desenlaces.

Referencia

1. Holmenlund K, Sjøgren P, Nordly M. Specialized palliative care in advanced cancer: What is the efficacy? A systematic review. Palliative & supportive care. 2017;:1-17.
2. Bakitas MA, Tosteson TD, Li Z, Lyons KD, Hull JG, Li Z, Dionne-Odom JN, Frost J, Dragnev KH, Hegel MT, Azuero A, Ahles TA. Early Versus Delayed Initiation of Concurrent Palliative Oncology Care: Patient Outcomes in the ENABLE III Randomized Controlled Trial. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2015;33(13):1438-45.

Consideraciones adicionales

El panel considera que el efecto es pequeño a moderado.
Evidencia indirecta de estudios comparando la adición de cuidados paliativos al tratamiento oncológico sugiere que el efecto es mayor durante los primeros 3 meses.
Efectos de los cuidados paliativos sobre la calidad de vida:
– 1-3 meses SMD 0,46 (0,08-0,83)*
– 4-6 meses SMD 0,12 (-0,03-0,28)*
*cambios sobre 0.5 se consideran importantes para los pacientes

Referencia

Kavalieratos D, Corbelli J, Zhang D, Dionne-Odom JN, Ernecoff NC, Hanmer J, et al. Association Between Palliative Care and Patient and Caregiver Outcomes. JAMA [Internet]. 2016 Nov 22 [cited 2018 Jan 24];316(20):2104. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27893131
JAMA. 2016 Nov 22; 316(20): 2104–2114.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Trivial: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables son triviales (o que no eran relevantes), en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación


Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Desenlaces Efecto relativo
(IC 95%)
Efecto absoluto estimado* Certeza de la evidencia
(GRADE)
Mensajes clave en términos sencillos
CON
CP tardío
CON
CP precoz
Diferencia
(IC 95%)
Mortalidad
a 12 meses
RR 0,73
(0,53 a 0,99)
(1 ensayo/
207 pacientes)
[2]
515
por 1000
376
por 1000
Diferencia: 139
pacientes menos por 1000
(5 a 242 menos)
⊕⊕◯◯1,2
Baja
La provisión precoz de cuidados paliativos podría disminuir la mortalidad, pero la certeza de la evidencia es baja.
Calidad de vida
3 meses antes de morir
FACIT-Pal

(1 ensayo/93 pacientes)
[2]
129,1
puntos
133
puntos
DM: 3,9 puntos
(-2,64 a 10,44)
⊕⊕◯◯1,2
Baja
La provisión precoz de cuidados paliativos podría no llevar a una mejora en la calidad de vida, pero la certeza de la evidencia es baja

Margen de error = Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos CON cuidados paliativos tardíos están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON cuidados paliativos precoces (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).
1 El estudio tiene limitaciones importantes. Hubo un alto nivel de pérdidas, y un porcentaje alto de los pacientes del grupo control recibió la intervención antes de tiempo. Solo se disminuyó la certeza en un nivel, ya que no está claro en qué dirección afectarían estas limitaciones. Por ejemplo, el alto nivel de crossover podría haber diluido un efecto real, pero la ausencia de ciego podría haberlo magnificado.
2 El intervalo de confianza incluye la posibilidad de un efecto de nula relevancia clínica en el caso de mortalidad, e incluye la posibilidad de efecto y no efecto en los otros desenlaces.


Referencia

1. Holmenlund K, Sjøgren P, Nordly M. Specialized palliative care in advanced cancer: What is the efficacy? A systematic review. Palliative & supportive care. 2017;:1-17.
2. Bakitas MA, Tosteson TD, Li Z, Lyons KD, Hull JG, Li Z, Dionne-Odom JN, Frost J, Dragnev KH, Hegel MT, Azuero A, Ahles TA. Early Versus Delayed Initiation of Concurrent Palliative Oncology Care: Patient Outcomes in the ENABLE III Randomized Controlled Trial. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2015;33(13):1438-45.


Consideraciones adicionales

El panel considera que el efecto es pequeño a moderado.
Evidencia indirecta de estudios comparando la adición de cuidados paliativos al tratamiento oncológico sugiere que el efecto es mayor durante los primeros 3 meses.

Efectos de los cuidados paliativos sobre la calidad de vida:
– 1-3 meses SMD 0,46 (0,08-0,83)*
– 4-6 meses SMD 0,12 (-0,03-0,28)*
*cambios sobre 0.5 se consideran importantes para los pacientes

Referencia

Ref: Kavalieratos D, Corbelli J, Zhang D, Dionne-Odom JN, Ernecoff NC, Hanmer J, et al. Association Between Palliative Care and Patient and Caregiver Outcomes. JAMA [Internet]. 2016 Nov 22 [cited 2018 Jan 24];316(20):2104. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27893131
JAMA. 2016 Nov 22; 316(20): 2104–2114.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Baja:Existe cierta incertidumbre respecto del efecto de la intervención.

Evidencia de investigación

Desenlaces Importancia Certainty of the evidence
(GRADE)
Mortalidad (a 1 año) CRÍTICO
BAJA
a,b
Calidad de vida FACIT-Pal (puntajes mas altos reflejan mejor calidad de vida; rango 1-184) CRÍTICO
BAJA
a,c
  1. El estudio tiene limitaciones importantes. Hubo un alto nivel de pérdidas, y un porcentaje alto de los pacientes del grupo control recibió la intervención antes de tiempo. Solo se disminuyó la certeza en un nivel, ya que no esta claro en que dirección afectarían estas limitaciones. Por ejemplo, el alto nivel de cross over podría haber diluído un efecto real, pero la ausencia de ciego podría haberlo magnificado.
  2. El intervalo de confianza incluye la posibilidad de un efecto de nula relevancia clínica en el caso de mortalidad, e incluye la posibilidad de efecto y no efecto en los otros desenlaces.
  3. La diferencia minima importante reportada para la escala FACIT-Pal es de 9 puntos. Por lo tanto el intervalo de confianza al rededor de los efectos absolutos no descarta que el aumento de la calidad de vida sea trivial.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes: El panel de expertos consideró que posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes respecto a lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Se encontró un ECA que analizó las percepciones de la atención paliativa temprana versus la atención estándar en pacientes con cáncer avanzado. El ensayo se llevó a cabo a través de entrevistas semiestructuradas en pacientes y cuidadores. Durante el ensayo se observó que los integrantes del grupo intervención (cuidados precoces) desarrollaron un concepto más amplio de cuidados paliativos que mejoró su calidad de vida, pero enfatizaron que era necesario que estos fueran reformulados y mejor explicados [1].


Referencia

Zimmermann, C., Swami, N., Krzyzanowska, M., Leighl, N., Rydall, A., Rodin, G., … Hannon, B. (2016). Perceptions of palliative care among patients with advanced cancer and their caregivers. Canadian Medical Association Journal, 188(10), E217–E227.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Favorece la intervención. Favorece la intervención. Considerando que la intervención es “Cuidados paliativos precoces” y la comparación es “Cuidados paliativos más tardíos”, el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables claramente favorece los “Cuidados paliativos precoces”.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros despreciables: El panel de expertos consideró que los costos son moderados, en función de los antecedentes recolectados, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Antecedentes

►ARANCEL GES para el tratamiento integral cuidados paliativos por cáncer avanzado (incluye alivio del dolor) $94.450
►ARANCEL GES para el tratamiento integral alivio del dolor por cáncer no progresivo $39.180

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se encontraron estudios que respondieran la preguntan de interés.

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

No lo sé: El panel de expertos consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto al impacto en equidad en salud de los Cuidados paliativos precoces.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que la intervención “Cuidados paliativos precoces” SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El panel de expertos consideró que la intervención “Cuidados paliativos precoces” probablemente SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.