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Guía de Práctica Clínica

Cuidados Paliativos Oncológicos

2- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

❷ En niños y adultos con cáncer avanzado, el Ministerio de Salud SUGIERE ENTREGAR cuidados paliativos domiciliarios por sobre cuidados paliativos en centros de salud.
Comentarios del Panel de Expertos:
►Los pacientes que están en performance status 3 o 4 deben recibir cuidados paliativos domiciliarios.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Grande: El panel de expertos consideró que los efectos deseables son grandes, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN

Cuidados domiciliarios

CON
Cuidados domiciliarios

Diferencia

(IC 95%)

Fallecimiento en el hogar

RR 1,33

(1,14 a 1,55)

(3 estudios/652 pacientes) [6-8]

444
por 1000

591
por 1000

147 más

(62 a 244 más)

⊕⊕⊕⊕

Alta

Los cuidados paliativos domiciliarios aumentan la posibilidad de fallecimiento en el hogar.

Admisión al hospital

RR 0,93
(0,82 a 1,05)

(4 estudios/823 pacientes)

[6-9]

633
por 1000

589
por 1000

44 menos

(114 menos a 32 más)

⊕⊕⊕◯1

Moderada

Los cuidados paliativos domiciliarios probablemente disminuyen la necesidad de hospitalización.

Margen de error = Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos SIN cuidados domiciliarios están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON cuidados domiciliarios (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).
1 Se detectó inconsistencia entre los estudios (i2=66%)

Referencia

1. Shepperd S, Gonçalves‐Bradley D, Straus S, Wee B. Hospital at home: home-based end-of-life care. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;2(2):CD009231.
2. Finlay IG, Higginson IJ, Goodwin DM, Cook AM, Edwards AG, Hood K, Douglas HR, Normand CE. Palliative care in hospital, hospice, at home: results from a systematic review. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO. 2002;13 Suppl 4(SUPPL. 4):257-64.
3. Gomes B, Calanzani N, Curiale V, McCrone P, Higginson IJ. Effectiveness and cost‐effectiveness of home palliative care services for adults with advanced illness and their caregivers. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;6(6):CD007760.
4. Critchley P, Jadad AR, Taniguchi A, Woods A, Stevens R, Reyno L, Whelan TJ. Are some palliative care delivery systems more effective and efficient than others? A systematic review of comparative studies. Journal of palliative care. 1999;15(4):40-7.
5. Salisbury C, Bosanquet N, Wilkinson EK, Franks PJ, Kite S, Lorentzon M, Naysmith A. The impact of different models of specialist palliative care on patients’ quality of life: a systematic literature review. Palliative medicine. 1999;13(1):3-17.
6. Grande GE, Todd CJ, Barclay SI, Farquhar MC. Does hospital at home for palliative care facilitate death at home? Randomised controlled trial. BMJ (Clinical research ed.). 1999;319(7223):1472-5.
7. Jordhøy MS, Fayers P, Loge JH, Ahlner-Elmqvist M, Kaasa S. Quality of life in palliative cancer care: results from a cluster randomized trial. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2001;19(18):3884-94.
8. Brumley R, Enguidanos S, Jamison P, Seitz R, Morgenstern N, Saito S, McIlwane J, Hillary K, Gonzalez J. Increased satisfaction with care and lower costs: results of a randomized trial of in-home palliative care. Journal of the American Geriatrics Society. 2007;55(7):993-1000.
9. Hughes SL, Cummings J, Weaver F, Manheim L, Braun B, Conrad K. A randomized trial of the cost effectiveness of VA hospital-based home care for the terminally ill. Health services research. 1992;26(6):801-17.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Trivial: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables son triviales (o que no eran relevantes), en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN

Cuidados domiciliarios

CON
Cuidados domiciliarios

Diferencia

(IC 95%)

Fallecimiento en el hogar

RR 1,33

(1,14 a 1,55)

(3 estudios/652 pacientes) [6-8]

444
por 1000

591
por 1000

147 más

(62 a 244 más)

⊕⊕⊕⊕

Alta

Los cuidados paliativos domiciliarios aumentan la posibilidad de fallecimiento en el hogar.

Admisión al hospital

RR 0,93
(0,82 a 1,05)

(4 estudios/823 pacientes)

[6-9]

633
por 1000

589
por 1000

44 menos

(114 menos a 32 más)

⊕⊕⊕◯1

Moderada

Los cuidados paliativos domiciliarios probablemente disminuyen la necesidad de hospitalización.

Margen de error = Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos SIN cuidados domiciliarios están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON cuidados domiciliarios (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).
1 Se detectó inconsistencia entre los estudios (i2=66%)

Referencia

1. Shepperd S, Gonçalves‐Bradley D, Straus S, Wee B. Hospital at home: home-based end-of-life care. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;2(2):CD009231.
2. Finlay IG, Higginson IJ, Goodwin DM, Cook AM, Edwards AG, Hood K, Douglas HR, Normand CE. Palliative care in hospital, hospice, at home: results from a systematic review. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO. 2002;13 Suppl 4(SUPPL. 4):257-64.
3. Gomes B, Calanzani N, Curiale V, McCrone P, Higginson IJ. Effectiveness and cost‐effectiveness of home palliative care services for adults with advanced illness and their caregivers. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;6(6):CD007760.
4. Critchley P, Jadad AR, Taniguchi A, Woods A, Stevens R, Reyno L, Whelan TJ. Are some palliative care delivery systems more effective and efficient than others? A systematic review of comparative studies. Journal of palliative care. 1999;15(4):40-7.
5. Salisbury C, Bosanquet N, Wilkinson EK, Franks PJ, Kite S, Lorentzon M, Naysmith A. The impact of different models of specialist palliative care on patients’ quality of life: a systematic literature review. Palliative medicine. 1999;13(1):3-17.
6. Grande GE, Todd CJ, Barclay SI, Farquhar MC. Does hospital at home for palliative care facilitate death at home? Randomised controlled trial. BMJ (Clinical research ed.). 1999;319(7223):1472-5.
7. Jordhøy MS, Fayers P, Loge JH, Ahlner-Elmqvist M, Kaasa S. Quality of life in palliative cancer care: results from a cluster randomized trial. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2001;19(18):3884-94.
8. Brumley R, Enguidanos S, Jamison P, Seitz R, Morgenstern N, Saito S, McIlwane J, Hillary K, Gonzalez J. Increased satisfaction with care and lower costs: results of a randomized trial of in-home palliative care. Journal of the American Geriatrics Society. 2007;55(7):993-1000.
9. Hughes SL, Cummings J, Weaver F, Manheim L, Braun B, Conrad K. A randomized trial of the cost effectiveness of VA hospital-based home care for the terminally ill. Health services research. 1992;26(6):801-17.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Moderada: El nivel de certeza general corresponde al nivel de evidencia más bajo de todos los outcomes críticos considerados, en este caso existe una confianza moderada en el estimador de efecto. Es probable que el verdadero efecto se encuentre próximo al estimador de efecto reportado en el cuerpo de evidencia, pero existe la posibilidad de que sea diferente.

Evidencia de investigación

Desenlaces Importancia Certainty of the evidence
(GRADE)
fallecimiento en el hogar CRÍTICO
ALTA
Adminsión al hospital IMPORTANTE
MODERADA
a

  1. se detectó inconsistencia entre los estudios(i2 =66%)

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes: El panel de expertos consideró que probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes respecto a lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Se encontró un estudio que evaluaba los niveles de calidad de vida de los pacientes con cáncer terminal (esperanza de vida de menor de 12 meses) que recibieron cuidados paliativos en el hogar, utilizando el cuestionario de calidad de vida MacGill versión Hong Kong (MQOL-HK), donde el puntaje promedio fue de 6,36, donde los dominios físicos y existenciales obtuvieron puntajes menores y las subsescalas de funcionamiento sexual y soporte arrojaron valores entre 7,45 y 6,8 respectivamente. Se concluye que aquellos que recibieron cuidados en el hogar experimentaron un nivel moderadamente alto de calidad de vida, especialmente en la esfera de apoyo [1].

Otro estudio comparo la experiencia percibida en pacientes con cáncer terminal que reciben cuidados en el hogar y otros en principales centros de cuidados paliativos de Australia, a través de un cuestionario estructurado. Entre sus resultados se observa que los pacientes que recibieron servicios en el hogar tuvieron significativamente menos severidad y angustia en los síntomas, menos puntajes de depresión y mejor salud física y calidad de vida que aquellos que recibieron atención hospitalaria [2].

Una revisión sistemática cualitativa que se realizó en Reino Unido, incluyó 18 estudios de calidad moderada o alta, donde se identificó que la mayoría de los cuidadores preferían la atención domiciliaria, aunque algunos cuidadores mencionaron que se sentían obligados a proporcionar atención domiciliaria [3].


Referencia

1. Yan S, Kin-Fong C. Quality of life of patients with terminal cancer receiving palliative home care. J Palliat Care. 2006;22(4):261–6.
2. Peters L, Sellick K. Quality of life of cancer patients receiving inpatient and home-based palliative care. J Adv Nurs. 2006 Mar;53(5):524–33.
3. Woodman C, Baillie J, Sivell S, Curie M. The preferences and perspectives of family caregivers towards place of care for their relatives at the end-of-life. A systematic review and thematic synthesis of the qualitative evidence.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Favorece la intervención. Considerando que la intervención es “Cuidados paliativos en hospital” y la comparación es “Cuidados paliativos domiciliarios”, el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables favorece los “Cuidados paliativos en hospital.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos moderados: El panel de expertos consideró que los costos son moderados, en función de los antecedentes recolectados, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Antecedentes

Código Fonasa

Prestación

Valor Arancel GES $2016

0101004

Visita a domicilio por médico

$10.430

0104001

Visita a domicilio por enfermera, matrona o nutricionista

$1.850

0104003

Visita a domicilio por auxiliar de enfermería

$1.070

Oxigenoterapia domiciliaria

$80.100

0101009

Visita por médico interconsultor (o en junta médica c/u) a enfermo hospitalizado

$10.430

0101101

Consulta o control médico integral en atención primaria

$4.460

0101113

Consulta integral de especialidades en Medicina Interna y Subespecialidades, Oftalmología, Neurología, Oncología

$9.040

0102001

Consulta o control por enfermera, matrona o nutricionista

$1.180

0102006

Atención kinesiológica integral ambulatoria

$1.300

0103002

Educación de grupo por enfermera, matrona o nutricionista

$2.140

0103004

Educación de grupo por auxiliar de enfermería

$650

0903002

Consulta o control por psicólogo clínico

$2890

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluído

Favorece la intervención. Considerando que la intervención es “Cuidados paliativos en hospital” y la comparación es “Cuidados paliativos domiciliarios”, el panel de experto opinó que los “Cuidados paliativos en hospital” es claramente la alternativa más costo-efectiva.

Evidencia de investigación

Se encontró una revisión sistemática de la Colaboración Cochrane (2016), que evaluó Eficacia y costo-efectividad de los cuidados paliativos domiciliarios y servicios para adultos con enfermedad avanzada y sus cuidadores. Incluyó 6 estudios considerados evaluaciones económicas de alta calidad (2047 pacientes y 1678 cuidadores) que comparó el impacto en los costos totales del cuidado en domicilio comparados con la atención habitual. Midieron costos institucionales, no institucionales, costos de medicamentos y costos asociados con el cuidado informal.

Los 6 estudios informaron menores costos en la intervención (cuidados domiciliarios), sin embargo las diferencias no fueron estadísticamente significativas. Los cuidados paliativos fueron rentables en 2 de los 4 estudios, en los restantes la costo efectividad no está clara [1]

Referencia

1. Gomes B, Calanzani N, Curiale V, McCrone P, Higginson IJ. Effectiveness and cost-effectiveness of home palliative care services for adults with advanced illness and their caregivers. In: Gomes B, editor. Cochrane Database of Systematic Reviews. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2013. p. CD007760.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente aumentado: El panel de expertos consideró que la equidad en salud probablemente se aumentaría, dado que se identificó grupos o contextos desaventajados que podrían mejorar su situación si se recomendase la intervención “Cuidados paliativos en hospital”.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que la intervención “Cuidados paliativos en hospital” SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El panel de expertos consideró que la intervención “Cuidados paliativos en hospital” probablemente SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.

Consideraciones Adicionales

El panel considera que la dispersión geográfica del país y de la brecha de recurso humano existente constituye una barrera para la entrega de cuidados domiciliarios.