3- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

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Guía de Práctica Clínica

Asma Bronquial moderada y grave en menores de 15 años

3- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

3.- En personas menores de 15 años con asma moderada a severa no controlada con dosis de corticoides inhalada moderada o alta el Ministerio de Salud SUGIERE USAR LABA (beta 2 agonistas de acción prolongada) por sobre LTRA (antileucotrienos).
Comentarios del Panel de Expertos:
►Los LRTA pudiesen ser útiles en quienes no responden satisfactoriamente a LABA.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación..

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

1.- ¿El problema es una prioridad?

No	Probablemente no	Probablemente sí	Sí	Varía	No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?

Trivial	Pequeño	Moderado	Grande	Varía	No lo sé

Moderado: El panel de expertos consideró que los efectos deseables de LABA (beta 2 agonistas de acción prolongada) son moderados, en función de experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)
Pacientes		Asma en menores de 15 años con tratamiento de mantención con corticoides inhalados
Intervención		Beta 2 agonistas de acción prolongada BAAP (o LABA en su versión en Inglés)
Comparación		Antileucotrienos (ALTR)
Desenlaces	Efecto relativo (IC 95%)		Efecto absoluto estimado*			Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
			CON ALTR	CON BAAP	Diferencia (IC 95%)

Número de fallas de tratamiento (1 o más episodios)	RR 0,84 (0,11 a 1,01) (1 estudio/ 330 pacientes) [3]		73 por 1000	24 por 1000	Diferencia: 49 pacientes menos por 1000 (65 menos a 90 menos)	⊕◯◯◯^1,2 Muy Baja	No está claro si Beta 2 agonistas de acción larga comparado con antileucotrienos tiene efecto en las fallas de tratamiento.

Exacerbación que requiere hospitalización (1 o más episodios)	RR 1,00 (0,06 a 15,85) (1 estudio/ 330 pacientes) [3]		6 por 1000	6 por 1000	Diferencia: 0 pacientes más por 1000 (6 menos a 90 más)	⊕◯◯◯^1,2 Muy Baja	No está claro si Beta 2 agonistas de acción larga comparado con antileucotrienos previene exacerbaciones que requieren hospitalización.
Cantidad de cursos de prednisona requeridas (1 o más episodios)	RR 0,70 (0,46 a 1,05) (1 estudio/ 330 pacientes) [3]		261 por 1000	182 por 1000	Diferencia: 78 pacientes menos por 1000 (141 menos a 13 más)	⊕◯◯◯^1,2 Muy Baja	No está claro si Beta 2 agonistas de acción larga comparado con antileucotrienos tiene efecto en número de veces de requerimiento de cursos de prednisona

IC: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group.
*Los riesgos CON antileucotrienos están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON beta 2 agonistas de acción prolongada (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).

¹ Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que las podrían ser diferentes a cada extremo del intervalo de confianza.

² Diseño observacional.

Referencia

1. Zhao Y, Han S, Shang J, Zhao X, Pu R, Shi L. Effectiveness of drug treatment strategies to prevent asthma exacerbations and increase symptom-free days in asthmatic children: a network meta-analysis. J Asthma. 2015 Oct;52(8):846-57. doi: 10.3109/02770903.2015.1014101. Epub 2015 Jun 10. PubMed PMID: 26061910.
2. Chauhan BF, Ducharme FM. Addition to inhaled corticosteroids of long-acting beta2-agonists versus anti-leukotrienes for chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jan 24;(1):CD003137. doi: 10.1002/14651858.CD003137.pub5. Review. PubMed PMID: 24459050.
3. Lemanske RF, Mauger DT, Sorkness CA, Jackson DJ, Boehmer SJ, Martinez FD, Strunk RC, Szefler SJ, Zeiger RS, Bacharier LB, Covar RA, Guilbert TW, Larsen G, Morgan WJ, Moss MH, Spahn JD, Taussig LM, Childhood Asthma Research and Education (CARE) Network of the National Heart, Lung, and Blood Institute. Step-up therapy for children with uncontrolled asthma receiving inhaled corticosteroids. The New England journal of medicine. 2010;362(11):975-85.

Consideraciones adicionales

El panel de expertos tiene cierta incertidumbre entre moderado y grande.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables

3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?

Grande	Moderado	Pequeño	Trivial	Varía	No lo sé

Pequeño: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables de LABA (beta 2 agonistas de acción prolongada) son pequeños, en función de la experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)
Pacientes		Asma en menores de 15 años con tratamiento de mantención con corticoides inhalados
Intervención		Beta 2 agonistas de acción prolongada BAAP (o LABA en su versión en Inglés)
Comparación		Antileucotrienos (ALTR)
Desenlaces	Efecto relativo (IC 95%)		Efecto absoluto estimado*			Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
			CON ALTR	CON BAAP	Diferencia (IC 95%)

Número de fallas de tratamiento (1 o más episodios)	RR 0,84 (0,11 a 1,01) (1 estudio/ 330 pacientes) [3]		73 por 1000	24 por 1000	Diferencia: 49 pacientes menos por 1000 (65 menos a 90 menos)	⊕◯◯◯^1,2 Muy Baja	No está claro si Beta 2 agonistas de acción larga comparado con antileucotrienos tiene efecto en las fallas de tratamiento.

Exacerbación que requiere hospitalización (1 o más episodios)	RR 1,00 (0,06 a 15,85) (1 estudio/ 330 pacientes) [3]		6 por 1000	6 por 1000	Diferencia: 0 pacientes más por 1000 (6 menos a 90 más)	⊕◯◯◯^1,2 Muy Baja	No está claro si Beta 2 agonistas de acción larga comparado con antileucotrienos previene exacerbaciones que requieren hospitalización.
Cantidad de cursos de prednisona requeridas (1 o más episodios)	RR 0,70 (0,46 a 1,05) (1 estudio/ 330 pacientes) [3]		261 por 1000	182 por 1000	Diferencia: 78 pacientes menos por 1000 (141 menos a 13 más)	⊕◯◯◯^1,2 Muy Baja	No está claro si Beta 2 agonistas de acción larga comparado con antileucotrienos tiene efecto en número de veces de requerimiento de cursos de prednisona

¹ Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que las podrían ser diferentes a cada extremo del intervalo de confianza.

² Diseño observacional.

Referencia

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables

4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?

Muy baja	Baja	Moderada	Alta	Ningún estudio incluído

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de LABA (beta 2 agonistas de acción prolongada).

5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?

Incertidumbre o variabilidad importantes	Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes	Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes	No hay variabilidad o incertidumbre importante

No hay variabilidad o incertidumbre importante: El panel de expertos consideró que no existe variabilidad o incertidumbre importante respecto a lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Se encontró un estudio que cuantificó las preferencias del paciente asmático (n=509) de 18 años, a través de un cuestionario autoadministrado The Onset-of-Effect Questionnaire (OEQ), para evaluar la percepción de los pacientes sobre la rapidez del efecto de los medicamentos para controlar el asma: combinación de corticoides inhalados y los beta2agonistas de acción prolongada. El 80% prefirió un medicamento que ellos se sienten que es rápido en su efecto, y el 62% prefirió un medicamento de acción inmediata. Los autores concluyen que la capacidad de los pacientes para sentir que la medicación comienza a funcionar correctamente y la satisfacción con la rapidez con la que empiezan a funcionar tiene un valor significativo y puede aumentar la adherencia al tratamiento (1).

Referencia

1. Hauber AB, Mohamed AF, Johnson FR, Meddis D, Wagner S, O’Dowd L. Quantifying asthma patient preferences for onset of effect of combination inhaled corticosteroids and long-acting beta 2 -agonist maintenance medications. Allergy Asthma Proc [Internet]. 2009 Mar 1 [cited 2018 Feb 6];30(2):139–47. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19463204

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Informe de búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de pacientes

6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?

Favorece la comparación	Probablemente favorece la comparación	No favorece la intervención ni la comparación	Probablemente favorece la intervención	Favorece la intervención	Varía	No lo sé

Favorece la intervención: Considerando que la intervención es “LABA (beta 2 agonistas de acción prolongada)” y la comparación es “Antileucotrienos”, el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables claramente favorece a LABA (beta 2 agonistas de acción prolongada).

7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?

Costos extensos	Costos moderados	Costos y ahorros despreciables	Ahorros moderados	Ahorros extensos	Varía	No lo sé

Ahorros moderados: El panel de expertos consideró que con la intervención se generan ahorros moderados, en función de los antecedentes recolectados, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Antileucotrienos Pososlogía: Montelikast sobre de 4mg; comprimido 4,5 y 10mg
-Valor mercado público: $1.030
-Valor tratamiento privado IMS Health: $69.775

Corticoide inhalatorios /Beta 2 de acción prolongada Posología: fluticasona /salmeterol 250 125 MCG/25 UG DO INHALADOR FC 120 DO
-Valor mercado público: $6.120
-Valor tratamiento privado IMS Health: $73.656

Consideraciones Adicionales

Ambos medicamentos están financiados por canasta el Régimen de Garantías Explícitas de Salud.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Informe de búsqueda de costos

8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?

Favorece la comparación	Probablemente favorece la comparación	No favorece la intervención ni la comparación	Probablemente favorece la intervención	Favorece la intervención	Varía	Ningún estudio incluído

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es “LABA (beta 2 agonistas de acción prolongada)” y la comparación es “Antileucotrienos”, el panel de experto opinó que LABA (beta 2 agonistas de acción prolongada) es probablemente la alternativa más costo-efectiva.

Evidencia de investigación

Un estudio visto desde el punto de vista del seguro nacional de salud en UK, realizo una randomización en pacientes con asma no controlada y consumiendo corticoides inhalados, asignándolos para la utilización en un agonista beta 2 larga duración o un antagonista a receptores de leucotrienos, durante los dos años de medición, el costo para los pacientes utilizando antagonistas de leucotrienos fue de £1157 vs £952 para los agonistas beta, los pacientes que utilizaron antagonistas a leucotrienos tuvieron una ganancia no significativa de QALYs de 0,009, el costo incremental fue de £22589, esto considerando que la voluntad de pago podría ser de £30.000 al momento de realizar el estudio, daba una probabilidad del 52% de que los antagonistas a leucotrienos fueran costo efectivos al ser comparados con agonistas beta de larga duración, tanto desde el punto de vista social como de seguro nacional (1).

Referencia

1. Wilson ECF, Sims EJ, Musgrave SD, Shepstone L, Blyth A, Murdoch J, et al. Cost Effectiveness of Leukotriene Receptor Antagonists versus Inhaled Corticosteroids for Initial Asthma Controller Therapy. Pharmacoeconomics [Internet]. 2010 Jul 23 [cited 2018 Feb 6];28(7):585–95. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20446755.

9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?

Reducido	Probablemente reducido	Probablemente ningún impacto	Probablemente aumentado	Aumentado	Varía	No lo sé

Probablemente aumentado: El panel de expertos consideró que la equidad en salud probablemente se aumentaría, dado que se identificó grupos o contextos desaventajados que podrían mejorar su situación si se recomendase la intervención “LABA (beta 2 agonistas de acción prolongada)”.

10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?

No	Probablemente no	Probablemente sí	Sí	Varía	No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que la intervención “LABA (beta 2 agonistas de acción prolongada)” SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

11.- ¿Es factible implementar la intervención?

No	Probablemente no	Probablemente sí	Sí	Varía	No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que LABA (beta 2 agonistas de acción prolongada) SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.