Guía de Práctica Clínica
Cáncer Vesical en Personas de 15 años y más
1- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia
En pacientes con cáncer de vejiga músculo invasor etapa 4 que ya recibieron tratamiento de primera línea, el Ministerio de Salud SUGIERE USAR pembrolizumab por sobre quimioterapia como tratamiento de segunda línea
Comentarios del panel de expertos:
►Pembrolizumab pudiera ser una alternativa para pacientes que tienen contraindicación para quimioterapia basada en platino
El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
| Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
|---|
Moderado: El panel de expertos consideró que los efectos deseables son moderados, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
|
Pembrolizumab versus quimioterapia para cáncer de vejiga avanzado |
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Pacientes |
Cáncer de vejiga músculo invasor etapa 4 |
||||||
|
Intervención |
Pembrolizumab |
||||||
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Comparación |
Quimioterapia |
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Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
|||
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CON quimioterapia |
CON pembrolizumab |
Diferencia (IC 95%) |
|||||
|
Mortalidad a 1 año |
RR 0,75 (0,65 a 0,86) (1 ensayo / |
702 |
526 |
Diferencia: 176 pacientes menos por 1000 (98 a 246 menos) |
⊕⊕⊕◯1 Moderada |
Pembrolizumab comparado con quimioterapia probablemente disminuye la mortalidad. |
|
|
Efectos adversos severos |
RR 0,30 (0,22 a 0,42) — (1 ensayo / 521 pacientes) [3] |
494 |
148 |
Diferencia: 346 pacientes menos por 1000 (287 a 385 menos) |
⊕⊕⊕◯2 Moderada |
Pembrolizumab comparado con quimioterapia probablemente disminuye los efectos adversos severos. |
|
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos CON quimioterapia están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON pembrolizumab (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que no estaba claro el ocultamiento de secuencia de aleatorización y los pacientes ni tratantes fueron ciegos.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que el intervalo de confianza es amplio, e incluso cruza la línea de no efecto.
Referencia
2. Özdemir BC, Siefker-Radtke AO, Campbell MT, Subudhi SK. Current and Future Applications of Novel Immunotherapies in Urological Oncology: A Critical Review of the Literature. European Urology Focus. 2017;
3. Bellmunt J, de Wit R, Vaughn DJ, Fradet Y, Lee JL, Fong L, Vogelzang NJ, Climent MA, Petrylak DP, Choueiri TK, Necchi A, Gerritsen W, Gurney H, Quinn DI, Culine S, Sternberg CN, Mai Y, Poehlein CH, Perini RF, Bajorin DF, KEYNOTE-045 Investigators. Pembrolizumab as Second-Line Therapy for Advanced Urothelial Carcinoma. The New England journal of medicine. 2017;376(11):1015-1026.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
|---|
Pequeños: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables de usar profilaxis antibiótica previo a derivar con oftalmólogo son pequeños, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
|
Pembrolizumab versus quimioterapia para cáncer de vejiga avanzado |
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Pacientes |
Cáncer de vejiga músculo invasor etapa 4 |
||||||
|
Intervención |
Pembrolizumab |
||||||
|
Comparación |
Quimioterapia |
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Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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CON quimioterapia |
CON pembrolizumab |
Diferencia (IC 95%) |
|||||
|
Mortalidad a 1 año |
RR 0,75 (0,65 a 0,86) (1 ensayo / |
702 |
526 |
Diferencia: 176 pacientes menos por 1000 (98 a 246 menos) |
⊕⊕⊕◯1 Moderada |
Pembrolizumab comparado con quimioterapia probablemente disminuye la mortalidad. |
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Efectos adversos severos |
RR 0,30 (0,22 a 0,42) — (1 ensayo / 521 pacientes) [3] |
494 |
148 |
Diferencia: 346 pacientes menos por 1000 (287 a 385 menos) |
⊕⊕⊕◯2 Moderada |
Pembrolizumab comparado con quimioterapia probablemente disminuye los efectos adversos severos. |
|
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos CON quimioterapia están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON pembrolizumab (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que no estaba claro el ocultamiento de secuencia de aleatorización y los pacientes ni tratantes fueron ciegos.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que el intervalo de confianza es amplio, e incluso cruza la línea de no efecto.
Referencia
2. Özdemir BC, Siefker-Radtke AO, Campbell MT, Subudhi SK. Current and Future Applications of Novel Immunotherapies in Urological Oncology: A Critical Review of the Literature. European Urology Focus. 2017;
3. Bellmunt J, de Wit R, Vaughn DJ, Fradet Y, Lee JL, Fong L, Vogelzang NJ, Climent MA, Petrylak DP, Choueiri TK, Necchi A, Gerritsen W, Gurney H, Quinn DI, Culine S, Sternberg CN, Mai Y, Poehlein CH, Perini RF, Bajorin DF, KEYNOTE-045 Investigators. Pembrolizumab as Second-Line Therapy for Advanced Urothelial Carcinoma. The New England journal of medicine. 2017;376(11):1015-1026.
Consideraciones Adicionales
Faltan estudios con seguimientos mayores para descartar efectos adversos
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluído |
|---|
Moderada: Existe confianza respecto del efecto de la intervención
Evidencia de investigación
|
Desenlaces |
Importancia |
Certainty of the evidence |
|
Mortalidad |
CRÍTICO |
⨁⨁⨁◯ |
|
Efectos adversos severos |
IMPORTANTE |
⨁⨁⨁◯ |
a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que no estaba claro el ocultamiento de secuencia de aleatorización y los pacientes ni tratantes no fueron ciegos.
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
No hay variabilidad o incertidumbre importante: El panel de expertos consideró que no existe variabilidad o incertidumbre importante en lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
No se identificaron estudios sobre de valores y preferencias de las personas para esta pregunta
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es “pembrolizumab” y la comparación es “quimioterapia”, el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece a “pembrolizumab”
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros despreciables | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos extensos: El panel de expertos consideró que para implementar la intervención se requieren recursos grandes, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de la investigación
CANASTA GES (Decreto modificatorio 2016)
• Prestación: Quimioterapia-Radioterapia Concomitantes Cáncer Vesical Profundo, Sin cirugía
• Periodicidad: Por ciclo $ 204.440 cada vez
• Valor tratamiento completo mercado público 2017
• Prestación: Quimioterapia-Radioterapia Concomitantes Cáncer Vesical Profundo, Sin cirugía
• Periodicidad: por Ciclo $ 162.920 Cada vez
Valor privado por tratamiento completo (IMS) 2017
• Prestación: Quimioterapia-Radioterapia Concomitantes Cáncer Vesical Profundo, Sin cirugía
• Periodicidad: por Ciclo $519.720 Cada vez.
VALOR CENABAST
• Pembrolizumab
• Presentación: Keytruda 100MG/4ML X 1 VIAL
• Precio promedio $2.643.334 por mes
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluído |
|---|
Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es “pembrolizumab” y la comparación es “quimioterapia”, el panel de experto opinó que “pembrolizumab” es probablemente la alternativa más costo-efectiva
Evidencia de investigación
No se identificaron estudios de costo efectividad para responder esta pregunta.
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
Reducido:El panel de expertos consideró que la equidad en salud se reduciría, dado que se identificó grupos o contextos que serían perjudicados si se recomendase la intervención “pembrolizumab”.
Consideraciones Adicionales
La falta de financiamiento haría que los grupos con mayor acceso lo reciban primero.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
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Probablemente sí: El panel de expertos consideró que la intervención “pembrolizumab” probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente sí: El panel de expertos consideró que la intervención “pembrolizumab” probablemente SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.
Consideraciones Adicionales
alto costo probablemente constituye una barrera a la implementación