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Guía de Práctica Clínica

Cáncer Vesical en Personas de 15 años y más

1- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

En pacientes con cáncer de vejiga músculo invasor etapa 4 que ya recibieron tratamiento de primera línea, el Ministerio de Salud SUGIERE USAR pembrolizumab por sobre quimioterapia como tratamiento de segunda línea
Comentarios del panel de expertos:
►Pembrolizumab pudiera ser una alternativa para pacientes que tienen contraindicación para quimioterapia basada en platino

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Moderado: El panel de expertos consideró que los efectos deseables son moderados, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Pembrolizumab versus quimioterapia para cáncer de vejiga avanzado

Pacientes

Cáncer de vejiga músculo invasor etapa 4

Intervención

Pembrolizumab

Comparación

Quimioterapia

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON

quimioterapia

CON

pembrolizumab

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

a 1 año

RR 0,75

(0,65 a 0,86)

(1 ensayo /
521 pacientes) [3]

702
por 1000

526
por 1000

Diferencia: 176 pacientes menos por 1000

(98 a 246 menos)

⊕⊕⊕◯1

Moderada

Pembrolizumab comparado con quimioterapia probablemente disminuye la mortalidad.

Efectos adversos severos

RR 0,30

(0,22 a 0,42)

(1 ensayo / 521 pacientes) [3]

494
por 1000

148
por 1000

Diferencia: 346 pacientes menos por 1000

(287 a 385 menos)

⊕⊕⊕◯2

Moderada

Pembrolizumab comparado con quimioterapia probablemente disminuye los efectos adversos severos.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos CON quimioterapia están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON pembrolizumab (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que no estaba claro el ocultamiento de secuencia de aleatorización y los pacientes ni tratantes fueron ciegos.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que el intervalo de confianza es amplio, e incluso cruza la línea de no efecto.

Referencia

1. Rijnders M, de Wit R, Boormans JL, Lolkema MPJ, van der Veldt AAM. Systematic Review of Immune Checkpoint Inhibition in Urological Cancers. European urology. 2017;72(3):411-423.
2. Özdemir BC, Siefker-Radtke AO, Campbell MT, Subudhi SK. Current and Future Applications of Novel Immunotherapies in Urological Oncology: A Critical Review of the Literature. European Urology Focus. 2017;
3. Bellmunt J, de Wit R, Vaughn DJ, Fradet Y, Lee JL, Fong L, Vogelzang NJ, Climent MA, Petrylak DP, Choueiri TK, Necchi A, Gerritsen W, Gurney H, Quinn DI, Culine S, Sternberg CN, Mai Y, Poehlein CH, Perini RF, Bajorin DF, KEYNOTE-045 Investigators. Pembrolizumab as Second-Line Therapy for Advanced Urothelial Carcinoma. The New England journal of medicine. 2017;376(11):1015-1026.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Pequeños: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables de usar profilaxis antibiótica previo a derivar con oftalmólogo son pequeños, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Pembrolizumab versus quimioterapia para cáncer de vejiga avanzado

Pacientes

Cáncer de vejiga músculo invasor etapa 4

Intervención

Pembrolizumab

Comparación

Quimioterapia

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON

quimioterapia

CON

pembrolizumab

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

a 1 año

RR 0,75

(0,65 a 0,86)

(1 ensayo /
521 pacientes) [3]

702
por 1000

526
por 1000

Diferencia: 176 pacientes menos por 1000

(98 a 246 menos)

⊕⊕⊕◯1

Moderada

Pembrolizumab comparado con quimioterapia probablemente disminuye la mortalidad.

Efectos adversos severos

RR 0,30

(0,22 a 0,42)

(1 ensayo / 521 pacientes) [3]

494
por 1000

148
por 1000

Diferencia: 346 pacientes menos por 1000

(287 a 385 menos)

⊕⊕⊕◯2

Moderada

Pembrolizumab comparado con quimioterapia probablemente disminuye los efectos adversos severos.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos CON quimioterapia están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON pembrolizumab (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que no estaba claro el ocultamiento de secuencia de aleatorización y los pacientes ni tratantes fueron ciegos.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que el intervalo de confianza es amplio, e incluso cruza la línea de no efecto.

Referencia

1. Rijnders M, de Wit R, Boormans JL, Lolkema MPJ, van der Veldt AAM. Systematic Review of Immune Checkpoint Inhibition in Urological Cancers. European urology. 2017;72(3):411-423.
2. Özdemir BC, Siefker-Radtke AO, Campbell MT, Subudhi SK. Current and Future Applications of Novel Immunotherapies in Urological Oncology: A Critical Review of the Literature. European Urology Focus. 2017;
3. Bellmunt J, de Wit R, Vaughn DJ, Fradet Y, Lee JL, Fong L, Vogelzang NJ, Climent MA, Petrylak DP, Choueiri TK, Necchi A, Gerritsen W, Gurney H, Quinn DI, Culine S, Sternberg CN, Mai Y, Poehlein CH, Perini RF, Bajorin DF, KEYNOTE-045 Investigators. Pembrolizumab as Second-Line Therapy for Advanced Urothelial Carcinoma. The New England journal of medicine. 2017;376(11):1015-1026.

Consideraciones Adicionales

Faltan estudios con seguimientos mayores para descartar efectos adversos

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Moderada: Existe confianza respecto del efecto de la intervención

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certainty of the evidence
(GRADE)

Mortalidad

CRÍTICO

⨁⨁⨁◯
MODERADOa

Efectos adversos severos

IMPORTANTE

⨁⨁⨁◯
MODERADOa

a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que no estaba claro el ocultamiento de secuencia de aleatorización y los pacientes ni tratantes no fueron ciegos.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

No hay variabilidad o incertidumbre importante: El panel de expertos consideró que no existe variabilidad o incertidumbre importante en lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios sobre de valores y preferencias de las personas para esta pregunta

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es “pembrolizumab” y la comparación es “quimioterapia”, el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece a “pembrolizumab”

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos extensos: El panel de expertos consideró que para implementar la intervención se requieren recursos grandes, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de la investigación

CANASTA GES (Decreto modificatorio 2016)
• Prestación: Quimioterapia-Radioterapia Concomitantes Cáncer Vesical Profundo, Sin cirugía
• Periodicidad: Por ciclo $ 204.440 cada vez
• Valor tratamiento completo mercado público 2017
• Prestación: Quimioterapia-Radioterapia Concomitantes Cáncer Vesical Profundo, Sin cirugía
• Periodicidad: por Ciclo $ 162.920 Cada vez

Valor privado por tratamiento completo (IMS) 2017
• Prestación: Quimioterapia-Radioterapia Concomitantes Cáncer Vesical Profundo, Sin cirugía
• Periodicidad: por Ciclo $519.720 Cada vez.

VALOR CENABAST
• Pembrolizumab
• Presentación: Keytruda 100MG/4ML X 1 VIAL
• Precio promedio $2.643.334 por mes

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluído

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es “pembrolizumab” y la comparación es “quimioterapia”, el panel de experto opinó que “pembrolizumab” es probablemente la alternativa más costo-efectiva

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios de costo efectividad para responder esta pregunta.

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Reducido:El panel de expertos consideró que la equidad en salud se reduciría, dado que se identificó grupos o contextos que serían perjudicados si se recomendase la intervención “pembrolizumab”.

Consideraciones Adicionales

La falta de financiamiento haría que los grupos con mayor acceso lo reciban primero.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El panel de expertos consideró que la intervención “pembrolizumab” probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El panel de expertos consideró que la intervención “pembrolizumab” probablemente SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.

Consideraciones Adicionales

alto costo probablemente constituye una barrera a la implementación