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Guía de Práctica Clínica

Cáncer Vesical en Personas de 15 años y más

4- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

En pacientes con cáncer de vejiga músculo invasor, el Ministerio de Salud SUGIERE tratamiento en centro de alto volumen por sobre tratamiento en centros de bajo volumen
Comentarios del panel de expertos:
►El panel considera que todos los pacientes debieran ser evaluados en un centro de alto volumen para definir el plan terapéutico

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Grandes: El panel de expertos consideró que los efectos deseables son grandes, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Impacto del volumen de atención en los resultados asociados al tratamiento del cáncer de vejiga invasor

Pacientes

Cáncer de vejiga invasor

Intervención

Tratamiento en centros de alto volumen

Comparación

Tratamiento en centros de bajo volumen

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON

Centros bajo volumen

CON

Centros de alto volumen

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

intrahospitalaria

OR 0,55

(0,44 a 0,69)

(7 estudios/
110 hospitales) [6, 7, 10, 12 – 14, 16]

50
por 1000

28
por 1000

Diferencia: 22 pacientes menos por 1000

(15 a 27 menos)

⊕⊕◯◯1,2

Baja

La atención en centros de alto volumen podría asociarse a menor mortalidad a 30 días que la atención en centros de bajo volumen, pero la certeza de la evidencia es baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos EN centros de bajo volumen está basado en el límite superior del rango de mortalidad promedio reportada en los estudios. El riesgo EN centros de bajo volumen (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Diseño no aleatorizado.
2 No se cumplió ninguno de los criterios para aumentar la certeza de la evidencia en estudios observacionales; no se detectaron factores confundentes que favorezcan la conclusión, no se detectó gradiente dosis respuesta (definición más estricta versus menos estricta de alto volumen), y el efecto no se consideró suficientemente grande.
3 Si bien se detectó un nivel importante de heterogeneidad en los estudios, no se disminuyó la certeza de la evidencia por este factor, ya que el grueso de la inconsistencia estaba dada por diferencias entre estudios mostrando un alto efecto y un efecto de menor magnitud, pero en la misma dirección.

Referencia

1. Özdemir BC, Siefker-Radtke AO, Campbell MT, Subudhi SK. Current and Future Applications of Novel Immunotherapies in Urological Oncology: A Critical Review of the Literature. European Urology Focus. 2017;

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Trivial: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables son triviales (o que no eran relevantes), en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Impacto del volumen de atención en los resultados asociados al tratamiento del cáncer de vejiga invasor

Pacientes

Cáncer de vejiga invasor

Intervención

Tratamiento en centros de alto volumen

Comparación

Tratamiento en centros de bajo volumen

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON

Centros bajo volumen

CON

Centros de alto volumen

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

intrahospitalaria

OR 0,55

(0,44 a 0,69)

(7 estudios/
110 hospitales) [6, 7, 10, 12 – 14, 16]

50
por 1000

28
por 1000

Diferencia: 22 pacientes menos por 1000

(15 a 27 menos)

⊕⊕◯◯1,2

Baja

La atención en centros de alto volumen podría asociarse a menor mortalidad a 30 días que la atención en centros de bajo volumen, pero la certeza de la evidencia es baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos EN centros de bajo volumen está basado en el límite superior del rango de mortalidad promedio reportada en los estudios. El riesgo EN centros de bajo volumen (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Diseño no aleatorizado.
2 No se cumplió ninguno de los criterios para aumentar la certeza de la evidencia en estudios observacionales; no se detectaron factores confundentes que favorezcan la conclusión, no se detectó gradiente dosis respuesta (definición más estricta versus menos estricta de alto volumen), y el efecto no se consideró suficientemente grande.
3 Si bien se detectó un nivel importante de heterogeneidad en los estudios, no se disminuyó la certeza de la evidencia por este factor, ya que el grueso de la inconsistencia estaba dada por diferencias entre estudios mostrando un alto efecto y un efecto de menor magnitud, pero en la misma dirección.

Referencia

1. Goossens-Laan CA, Gooiker GA, van Gijn W, Post PN, Bosch JL, Kil PJ, Wouters MW. A systematic review and meta-analysis of the relationship between hospital/surgeon volume and outcome for radical cystectomy: an update for the ongoing debate. European urology. 2011;59(5):775-83.
2. Joudi FN, Konety BR. The impact of provider volume on outcomes from urological cancer therapy. The Journal of urology. 2005;174(2):432-8
3. Nuttall M, van der Meulen J, Phillips N, Sharpin C, Gillatt D, McIntosh G, Emberton M. A systematic review and critique of the literature relating hospital or surgeon volume to health outcomes for 3 urological cancer procedures. The Journal of urology. 2004;172(6 Pt 1):2145-52.
4. Birkmeyer JD, Sun Y, Wong SL, Stukel TA. Hospital volume and late survival after cancer surgery. Annals of surgery. 2007;245(5):777-83.
5. Birkmeyer JD, Stukel TA, Siewers AE, Goodney PP, Wennberg DE, Lucas FL. Surgeon volume and operative mortality in the United States. The New England journal of medicine. 2003;349(22):2117-27.
6. Birkmeyer JD, Siewers AE, Finlayson EV, Stukel TA, Lucas FL, Batista I, Welch HG, Wennberg DE. Hospital volume and surgical mortality in the United States. The New England journal of medicine. 2002;346(15):1128-37.
7. Elting LS, Pettaway C, Bekele BN, Grossman HB, Cooksley C, Avritscher EB, Saldin K, Dinney CP. Correlation between annual volume of cystectomy, professional staffing, and outcomes: a statewide, population-based study. Cancer. 2005;104(5):975-84.
8. Fairey AS, Jacobsen NE, Chetner MP, Mador DR, Metcalfe JB, Moore RB, Rourke KF, Todd GT, Venner PM, Voaklander DC, Estey EP. Associations between comorbidity, and overall survival and bladder cancer specific survival after radical cystectomy: results from the Alberta Urology Institute Radical Cystectomy database. The Journal of urology. 2009;182(1):85-92; discussion 93.
9. Finlayson EV, Goodney PP, Birkmeyer JD. Hospital volume and operative mortality in cancer surgery: a national study. Archives of surgery (Chicago, Ill. : 1960). 2003;138(7):721-5; discussion 726.
10. Gilbert SM, Dunn RL, Miller DC, Daignault S, Ye Z, Hollenbeck BK. Mortality after urologic cancer surgery: impact of non-index case volume. Urology. 2008;71(5):906-10.
11. Goodney PP, Stukel TA, Lucas FL, Finlayson EV, Birkmeyer JD. Hospital volume, length of stay, and readmission rates in high-risk surgery. Annals of surgery. 2003;238(2):161-7.
12. Goossens-Laan CA, Visser O, Wouters MW, Jansen-Landheer ML, Coebergh JW, van de Velde CJ, Hulshof MC, Kil PJ. Variations in treatment policies and outcome for bladder cancer in the Netherlands. European journal of surgical oncology : the journal of the European Society of Surgical Oncology and the British Association of Surgical Oncology. 2010;36 Suppl 1:S100-7.
13. Gore JL, Yu HY, Setodji C, Hanley JM, Litwin MS, Saigal CS, Urologic Diseases in America Project. Urinary diversion and morbidity after radical cystectomy for bladder cancer. Cancer. 2010;116(2):331-9.
14. Hollenbeck BK, Wei Y, Birkmeyer JD. Volume, process of care, and operative mortality for cystectomy for bladder cancer. Urology. 2007;69(5):871-5.
15. Konety BR, Dhawan V, Allareddy V, Joslyn SA. Impact of hospital and surgeon volume on in-hospital mortality from radical cystectomy: data from the health care utilization project. The Journal of urology. 2005;173(5):1695-700.
16. Mayer EK, Bottle A, Darzi AW, Athanasiou T, Vale JA. The volume-mortality relation for radical cystectomy in England: retrospective analysis of hospital episode statistics. BMJ (Clinical research ed.). 2010;340:c1128.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Baja: Existe cierta incertidumbre respecto del efecto de la intervención

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certainty of the evidence
(GRADE)

Mortalidad intrahospitalaria

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJA

1 Diseño no aleatorizado.
2 No se cumplió ninguno de los criterios para aumentar la certeza de la evidencia en estudios observacionales; no se detectaron factores confundentes que favorezcan la conclusión, no se detectó gradiente dosis respuesta (definición más estricta versus menos estricta de alto volumen), y el efecto no se consideró suficientemente grande.
3 Si bien se detectó un nivel importante de heterogeneidad en los estudios, no se disminuyó la certeza de la evidencia por este factor, ya que el grueso de la inconsistencia estaba dada por diferencias entre estudios mostrando un alto efecto y un efecto de menor magnitud, pero en la misma dirección.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

No hay variabilidad o incertidumbre importante: El panel de expertos consideró que no existe variabilidad o incertidumbre importante en lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios de valores y preferencias de las personas

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Favorece la intervención: Considerando que la intervención es “atención de pacientes en centro de alto volumen y la comparación es “atención de pacientes en centro de bajo volumen”, el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables claramente favorece la “atención de pacientes en centro de alto volumen”

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Ahorros moderados: El panel de expertos consideró que con la intervención se generan ahorros moderados, en función de los antecedentes recolectados, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de la investigación

Tratamiento quirúrgico cáncer vesical profundo incluye:
• Consultas médicas, días cama, exámenes de laboratorio, de imágenes, cirugías, fármacos, estudios histológicos.
• Valor según decreto GES 2016: $2.235.480
• Valor Mercado Público 2016: $3.694.211
• Valor Privado: $4.575.921

Consideraciones Adicionales

Los centros de alto volumen pueden disminuir los costos.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluído

Favorece la intervención: Considerando que la intervención es “atención de pacientes en centro de alto volumen” y la comparación es “atención de pacientes en centro de bajo volumen”, el panel de experto opinó que la atención de pacientes en centro de alto volumen” es claramente la alternativa más costo-efectiva

Evidencia de investigación

Un estudio realizado el 2014 en Estados Unidos, cual incluyó 1.620 pacientes que se sometieron a una cistectomía radical en centros de distinto volumen de atención de pacientes, los cuales 457 (28.2%) se sometieron a cirugía en 37 centros de bajo volumen, 465 (28.7%) en seis centros de volumen medio y 698 (43.1%) en un solo centro de alto volumen. El volumen medio de casos de cada grupo fue de 1.1, 7.0 y 63.5 cistectomía radical por centro cada año, respectivamente. Someterse a cirugía en el único centro de alto volumen se asoció de forma independiente con una disminución en la duración de la estancia en la UCI (-0,41 días; IC del 95%: -0,78 a -0,05, p = 0,03), mortalidad hospitalaria (OR 0.18, IC 95% 0.04-0.80, p = 0.02) y costos médicos totales (-2.910 USD, IC 95% -4.15– -1.67, p <0.001). La disminución de los costos totales fue atribuida a la reducción en los cargos asociados con la sala de operaciones, medicamentos, pruebas de radiología, laboratorios, suministros y terapia física / ocupacional (p <0.001) (1).

Referencia

1. Gorin, Michael A, Max Kates, Jeffrey K Mullins, Phillip M Pierorazio, Brian R Matlaga, Mark P Schoenberg, and Trinity J Bivalacqua. 2014. “Impact of Hospital Volume on Perioperative Outcomes and Costs of Radical Cystectomy: Analysis of the Maryland Health Services Cost Review Commission Database.” The Canadian Journal of Urology 21 (1): 7102–7.

Consideraciones Adicionales

El costo oculto puede aumentar en centros de alto volumen (traslados, alojamiento, etc)

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Varía: El panel de expertos considera que existen componentes que pueden afectar de distinta manera el impacto en equidad en salud de la atención de pacientes en centros de alto volumen

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos indica que pacientes que no tengan un centro de alto volumen cercano van a verse en desventaja. Por otro lado, los pacientes tratados en centros de alto volumen podrían tener un mejor pronóstico. Grupos en desventaja podrían acceder a este beneficio que de otra manera les resultaría inaccesible

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El panel de expertos consideró que la intervención “atención de pacientes en centros de alto volumen” probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos indica que los equipos médicos de centros de bajo volumen podrían resistirse.

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El panel de expertos consideró que la intervención “centros de atención de pacientes de alto volumen” probablemente SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.