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Guía de Práctica Clínica

Retinopatía Diabética

5- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

En pacientes diabéticos con edema macular clínicamente significativo el Ministerio de Salud RECOMIENDA USAR de antiangiogénicos por sobre grilla macular láser.
Comentarios del Panel
►El tipo de antiangiogénico a utilizar queda a consideración del clínico, paciente y recursos disponibles. Considerar el uso de corticoides de depósito intravitreo.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Grandes: El panel de expertos consideró que los efectos deseables de usar bevacizumab son grandes, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Bevacizumab versus fotocoagulación láser para edema macular diabético

Pacientes

Edema macular diabético

Intervención

Bevacizumab

Comparación

Fotocoagulación láser

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON

láser

CON

bevacizumab

Diferencia

(IC 95%)

Ganancia de 3+ líneas de agudeza visual a 1 año

RR 2,47 (1,81 a 3,37)

(24 ensayos/4031 pacientes) [8-31]

100
por 1000

247
por 1000

Diferencia: 147 pacientes más por 1000

(81 a 237 más)

⊕⊕⊕⊕

Alta

Bevacizumab es más efectivo que la fotocoagulación con láser en lograr una ganancia de 3+ líneas de agudeza visual

Cambio promedio en agudeza visual a 1 año

(24 ensayos/4489 pacientes)

[8-31]

-0,01 unidades logMAR mejor

-0,13 unidades logMAR mejor

DM: -0,12 pacientes unidades logMAR (-0,09 a -0,15)

⊕⊕⊕◯1

Moderada

Bevacizumab es probablemente más efectivo que la fotocoagulación con láser en incrementar la agudeza visual.

IC: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
DM: Diferencia de medias.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos CON láser están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON bevacizumab (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó la certeza de la evidencia por inconsistencia entre los distintos ensayos.

Referencia

1. Abouammoh MA. Ranibizumab injection for diabetic macular edema: meta-analysis of systemic safety and systematic review. Canadian journal of ophthalmology. Journal canadien d’ophtalmologie. 2013;48(4):317-23.
2. Anothaisintawee T, Leelahavarong P, Ratanapakorn T, Teerawattananon Y. The use of comparative effectiveness research to inform policy decisions on the inclusion of bevacizumab for the treatment of macular diseases in Thailand’s pharmaceutical benefit package. ClinicoEconomics and outcomes research : CEOR. 2012;4(1):361-74.
3. Karim R, Tang B. Use of antivascular endothelial growth factor for diabetic macular edema. Clinical ophthalmology (Auckland, N.Z.). 2010;4:493-517.
4. Korobelnik JF, Kleijnen J, Lang SH, Birnie R, Leadley RM, Misso K, Worthy G, Muston D, Do DV. Systematic review and mixed treatment comparison of intravitreal aflibercept with other therapies for diabetic macular edema (DME). BMC ophthalmology. 2015;15(1):52.
5. Liu XD, Zhou XD, Wang Z, Shen HJ. Comparison of intravitreal bevacizumab with macular photocoagulation for treatment of diabetic macular edema: a systemic review and Meta-analysis. International journal of ophthalmology. 2014;7(6):1048-55.
6. Régnier S, Malcolm W, Allen F, Wright J, Bezlyak V. Efficacy of anti-VEGF and laser photocoagulation in the treatment of visual impairment due to diabetic macular edema: a systematic review and network meta-analysis. PloS one. 2014;9(7):e102309.
7. Virgili G, Parravano M, Evans JR, Gordon I, Lucenteforte E. Anti-vascular endothelial growth factor for diabetic macular oedema: a network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017;6:CD007419.
8. Ahmadieh H, Ramezani A, Shoeibi N, Bijanzadeh B, Tabatabaei A, Azarmina M, et al. Intravitreal bevacizumab with or without triamcinolone for refractory diabetic macular edema; a placebo-controlled, randomized clinical trial. Graefe’s Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology 2008;246(4):483-9.
9. Azad R, Sain S, Sharma YR, Mahajan D. Comparison of intravitreal bevacizumab, intravitreal triamcinolone acetonide, and macular grid augmentation in refractory diffuse diabetic macular edema: A prospective, randomized study. Oman Journal of Ophthalmology 2012; Vol. 5, issue 3:166-70.
10. Michaelides M, Kaines A, Hamilton RD, Fraser-Bell S, Rajendram R, Quhill F, et al. A prospective randomized trial of intravitreal bevacizumab or laser therapy in the management of diabetic macular edema (BOLT study) 12-month data: report 2. Ophthalmology2010;117(6):1078-86.
11. Do DV, Nguyen QD, Boyer D, Schmidt-Erfurth U, Brown DM, Vitti R, et al. One-year outcomes of the DA VINCI Study of VEGF Trap-Eye in eyes with diabetic macular edema. Ophthalmology 2012;119(8):1658-65.
12. Anonymous. Erratum: Patient-reported visual function outcomes improve after ranibizumab treatment in patients with vision impairment due to diabetic macular edema: Randomized clinical trial (JAMA Ophthalmology (2013) 131:10 (1339-1347) DOI: 10.1001/jamaophthalmol.2013.4592). JAMA Ophthalmology 2013;131(12):1652.
13. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, Wells JA, Glassman AR, Ayala AR, Jampol LM, Aiello LP, et al. Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for diabetic macular edema. New England Journal of Medicine 2015;372(13):1193-203.
14. Ekinci M, Ceylan E, Cakici O, Tanyildiz B, Olcaysu O, Cagatay HH. Treatment of macular edema in diabetic retinopathy: Comparison of the efficacy of intravitreal bevacizumab and ranibizumab injections. Expert Review of Ophthalmology 2014;9(2):139-43.
15. Ishibashi T, Yuzawa M, Yoshimura N, Ohji M, Ishida S, Isogawa N, et al. Japan phase 3 study of pegaptanib sodium in patients with diabetic macular edema. Nippon Ganka Gakkai Zasshi 2014;118(9):773-82.
16. Korobelnik JF, Do DV, Schmidt-Erfurth U, Boyer DS, Holz FG, Heier JS, et al. Intravitreal aflibercept for diabetic macular edema. Ophthalmology 2014;121(11):2247-54.
17. Lopez-Galvez MI, Arias L, Roura M. Efficacy and safety profile of ranibizumab versus laser photocoagulation in patients with diabetic macular edema. Re-Des Study. Ophthalmologica 2014;232:115
18. Comyn O, Sivaprasad S, Peto T, Neveu MM, Holder GE, Xing W, et al. A randomized trial to assess functional and structural effects of ranibizumab versus laser in diabetic macular edema (the LUCIDATE study). American Journal of Ophthalmology 2014; Vol. 157, issue 5:960-70.
19. Cunningham ET Jr, Adamis AP, Altaweel M, Aiello LP, Bressler NM, D’Amico DJ, et al. A phase II randomized double-masked trial of pegaptanib, an anti-vascular endothelial growth factor aptamer, for diabetic macular edema. Ophthalmology 2005;112(10):1747-57..
20. Loftus JV, Sultan MB, Pleil AM, Macugen 1013 Study Group. Changes in vision and health-related quality of life in patients with diabetic macular edema treated with pegaptanib sodium or sham. Investigative Ophthalmology and Visual Science 2011;52(10):7498-505
21. Nepomuceno AB, Takaki E, Paes de Almeida FP, Peroni R, Cardillo JA, Siqueira RC, et al. A prospective randomized trial of intravitreal bevacizumab versus ranibizumab for the management of diabetic macular edema. American Journal of Ophthalmology2013;156(3):502-10.
22. Do DV, Nguyen QD, Khwaja AA, Channa R, Sepah YJ, Sophie R, et al. Ranibizumab for edema of the macula in diabetes study: 3-year outcomes and the need for prolonged frequent treatment. JAMA Ophthalmology 2013;131(2):139-45.
23. CRFB002DD13. A 12-month, two-armed, randomized, double-masked, multicenter, phase IIIb study assessing the efficacy and safety of laser photocoagulation as adjunctive to ranibizumab intravitreal injections vs. laser photocoagulation monotherapy in patients with visual impairment due to diabetic macular edema followed by a 12 month follow up period. Novartis clinical trial results database www.novctrd.com/ctrdWebApp/clinicaltrialrepository/public/login.jsp (accessed 2 June 2014).
24. CRFB002D2201. A randomized, double-masked, multicenter, phase II study assessing the safety and efficacy of two concentrations of ranibizumab (intravitreal injections) compared with non-treatment control for the treatment of diabetic macular edema with center involvement. Novartis clinical trial results database www.novctrd.com/ctrdWebApp/clinicaltrialrepository/public/login.jsp (accessed 2 June 2014).
25. Berger A, Sheidow T, Li R, Rehel B, De Takacsy F, Courseau AS. A Canadian 12-month, phase IIIb study of ranibizumab combination or monotherapy in visual impairment due to diabetic macular edema: Preliminary analysis (“RESPOND”). 16th Annual Canadian Diabetes Association/Canadian Society of Endocrinology and Metabolism Professional Conference and Annual Meetings; 2013 Oct 17-19; Montreal. 2013.
26. Anonymous. Erratum: Intravitreal ranibizumab for diabetic macular edema with prompt versus deferred laser treatment: Three year randomized trial results (Ophthalmology 2012;119:2312-8). Ophthalmology 2014;121(3):805
27. Ishibashi T, Li X, Koh A, Lai TY, Lee FL, Lee WK, et al. The REVEAL Study: ranibizumab monotherapy or combined with laser versus laser monotherapy in asian patients with diabetic macular edema. Ophthalmology 2015;122(7):1402-15.
28. Bressler NM, Varma R, Suñer IJ, Dolan CM, Ward J, Ehrlich JS, et al. Vision-related function after ranibizumab treatment for diabetic macular edema: results from RIDE and RISE. Ophthalmology 2014;121(12):2461-72.
29. Soheilian M, Garfami KH, Ramezani A, Yaseri M, Peyman GA. Two-year results of a randomized trial of intravitreal bevacizumab alone or combined with triamcinolone versus laser in diabetic macular edema. Retina 2012;32(2):314-21.
30. Turkoglu EB, Celık E, Aksoy N, Bursalı O, Ucak T, Alagoz G. Changes in vision related quality of life in patients with diabetic macular edema: ranibizumab or laser treatment?. Journal of Diabetes and its Complications 2015;29(4):540-3.
31. Wiley HE, Thompson DJ, Bailey C, Chew EY, Cukras CA, Jaffe GJ, et al. A crossover design for comparative efficacy: a 36-week randomized trial of bevacizumab and ranibizumab for diabetic macular edema. Ophthalmology 2016;123(4):841-9.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Triviales: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables de usar bevacizumab son triviales (o que no eran relevantes), en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Bevacizumab versus fotocoagulación láser para edema macular diabético

Pacientes

Edema macular diabético

Intervención

Bevacizumab

Comparación

Fotocoagulación láser

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON

láser

CON

bevacizumab

Diferencia

(IC 95%)

Ganancia de 3+ líneas de agudeza visual a 1 año

RR 2,47 (1,81 a 3,37)

(24 ensayos/4031 pacientes) [8-31]

100
por 1000

247
por 1000

Diferencia: 147 pacientes más por 1000

(81 a 237 más)

⊕⊕⊕⊕

Alta

Bevacizumab es más efectivo que la fotocoagulación con láser en lograr una ganancia de 3+ líneas de agudeza visual

Cambio promedio en agudeza visual a 1 año

(24 ensayos/4489 pacientes)

[8-31]

-0,01 unidades logMAR mejor

-0,13 unidades logMAR mejor

DM: -0,12 pacientes unidades logMAR (-0,09 a -0,15)

⊕⊕⊕◯1

Moderada

Bevacizumab es probablemente más efectivo que la fotocoagulación con láser en incrementar la agudeza visual.

IC: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
DM: Diferencia de medias.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos CON láser están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON bevacizumab (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó la certeza de la evidencia por inconsistencia entre los distintos ensayos.

Referencia

1. Abouammoh MA. Ranibizumab injection for diabetic macular edema: meta-analysis of systemic safety and systematic review. Canadian journal of ophthalmology. Journal canadien d’ophtalmologie. 2013;48(4):317-23.
2. Anothaisintawee T, Leelahavarong P, Ratanapakorn T, Teerawattananon Y. The use of comparative effectiveness research to inform policy decisions on the inclusion of bevacizumab for the treatment of macular diseases in Thailand’s pharmaceutical benefit package. ClinicoEconomics and outcomes research : CEOR. 2012;4(1):361-74.
3. Karim R, Tang B. Use of antivascular endothelial growth factor for diabetic macular edema. Clinical ophthalmology (Auckland, N.Z.). 2010;4:493-517.
4. Korobelnik JF, Kleijnen J, Lang SH, Birnie R, Leadley RM, Misso K, Worthy G, Muston D, Do DV. Systematic review and mixed treatment comparison of intravitreal aflibercept with other therapies for diabetic macular edema (DME). BMC ophthalmology. 2015;15(1):52.
5. Liu XD, Zhou XD, Wang Z, Shen HJ. Comparison of intravitreal bevacizumab with macular photocoagulation for treatment of diabetic macular edema: a systemic review and Meta-analysis. International journal of ophthalmology. 2014;7(6):1048-55.
6. Régnier S, Malcolm W, Allen F, Wright J, Bezlyak V. Efficacy of anti-VEGF and laser photocoagulation in the treatment of visual impairment due to diabetic macular edema: a systematic review and network meta-analysis. PloS one. 2014;9(7):e102309.
7. Virgili G, Parravano M, Evans JR, Gordon I, Lucenteforte E. Anti-vascular endothelial growth factor for diabetic macular oedema: a network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017;6:CD007419.
8. Ahmadieh H, Ramezani A, Shoeibi N, Bijanzadeh B, Tabatabaei A, Azarmina M, et al. Intravitreal bevacizumab with or without triamcinolone for refractory diabetic macular edema; a placebo-controlled, randomized clinical trial. Graefe’s Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology 2008;246(4):483-9.
9. Azad R, Sain S, Sharma YR, Mahajan D. Comparison of intravitreal bevacizumab, intravitreal triamcinolone acetonide, and macular grid augmentation in refractory diffuse diabetic macular edema: A prospective, randomized study. Oman Journal of Ophthalmology 2012; Vol. 5, issue 3:166-70.
10. Michaelides M, Kaines A, Hamilton RD, Fraser-Bell S, Rajendram R, Quhill F, et al. A prospective randomized trial of intravitreal bevacizumab or laser therapy in the management of diabetic macular edema (BOLT study) 12-month data: report 2. Ophthalmology2010;117(6):1078-86.
11. Do DV, Nguyen QD, Boyer D, Schmidt-Erfurth U, Brown DM, Vitti R, et al. One-year outcomes of the DA VINCI Study of VEGF Trap-Eye in eyes with diabetic macular edema. Ophthalmology 2012;119(8):1658-65.
12. Anonymous. Erratum: Patient-reported visual function outcomes improve after ranibizumab treatment in patients with vision impairment due to diabetic macular edema: Randomized clinical trial (JAMA Ophthalmology (2013) 131:10 (1339-1347) DOI: 10.1001/jamaophthalmol.2013.4592). JAMA Ophthalmology 2013;131(12):1652.
13. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, Wells JA, Glassman AR, Ayala AR, Jampol LM, Aiello LP, et al. Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for diabetic macular edema. New England Journal of Medicine 2015;372(13):1193-203.
14. Ekinci M, Ceylan E, Cakici O, Tanyildiz B, Olcaysu O, Cagatay HH. Treatment of macular edema in diabetic retinopathy: Comparison of the efficacy of intravitreal bevacizumab and ranibizumab injections. Expert Review of Ophthalmology 2014;9(2):139-43.
15. Ishibashi T, Yuzawa M, Yoshimura N, Ohji M, Ishida S, Isogawa N, et al. Japan phase 3 study of pegaptanib sodium in patients with diabetic macular edema. Nippon Ganka Gakkai Zasshi 2014;118(9):773-82.
16. Korobelnik JF, Do DV, Schmidt-Erfurth U, Boyer DS, Holz FG, Heier JS, et al. Intravitreal aflibercept for diabetic macular edema. Ophthalmology 2014;121(11):2247-54.
17. Lopez-Galvez MI, Arias L, Roura M. Efficacy and safety profile of ranibizumab versus laser photocoagulation in patients with diabetic macular edema. Re-Des Study. Ophthalmologica 2014;232:115
18. Comyn O, Sivaprasad S, Peto T, Neveu MM, Holder GE, Xing W, et al. A randomized trial to assess functional and structural effects of ranibizumab versus laser in diabetic macular edema (the LUCIDATE study). American Journal of Ophthalmology 2014; Vol. 157, issue 5:960-70.
19. Cunningham ET Jr, Adamis AP, Altaweel M, Aiello LP, Bressler NM, D’Amico DJ, et al. A phase II randomized double-masked trial of pegaptanib, an anti-vascular endothelial growth factor aptamer, for diabetic macular edema. Ophthalmology 2005;112(10):1747-57..
20. Loftus JV, Sultan MB, Pleil AM, Macugen 1013 Study Group. Changes in vision and health-related quality of life in patients with diabetic macular edema treated with pegaptanib sodium or sham. Investigative Ophthalmology and Visual Science 2011;52(10):7498-505
21. Nepomuceno AB, Takaki E, Paes de Almeida FP, Peroni R, Cardillo JA, Siqueira RC, et al. A prospective randomized trial of intravitreal bevacizumab versus ranibizumab for the management of diabetic macular edema. American Journal of Ophthalmology2013;156(3):502-10.
22. Do DV, Nguyen QD, Khwaja AA, Channa R, Sepah YJ, Sophie R, et al. Ranibizumab for edema of the macula in diabetes study: 3-year outcomes and the need for prolonged frequent treatment. JAMA Ophthalmology 2013;131(2):139-45.
23. CRFB002DD13. A 12-month, two-armed, randomized, double-masked, multicenter, phase IIIb study assessing the efficacy and safety of laser photocoagulation as adjunctive to ranibizumab intravitreal injections vs. laser photocoagulation monotherapy in patients with visual impairment due to diabetic macular edema followed by a 12 month follow up period. Novartis clinical trial results database www.novctrd.com/ctrdWebApp/clinicaltrialrepository/public/login.jsp (accessed 2 June 2014).
24. CRFB002D2201. A randomized, double-masked, multicenter, phase II study assessing the safety and efficacy of two concentrations of ranibizumab (intravitreal injections) compared with non-treatment control for the treatment of diabetic macular edema with center involvement. Novartis clinical trial results database www.novctrd.com/ctrdWebApp/clinicaltrialrepository/public/login.jsp (accessed 2 June 2014).
25. Berger A, Sheidow T, Li R, Rehel B, De Takacsy F, Courseau AS. A Canadian 12-month, phase IIIb study of ranibizumab combination or monotherapy in visual impairment due to diabetic macular edema: Preliminary analysis (“RESPOND”). 16th Annual Canadian Diabetes Association/Canadian Society of Endocrinology and Metabolism Professional Conference and Annual Meetings; 2013 Oct 17-19; Montreal. 2013.
26. Anonymous. Erratum: Intravitreal ranibizumab for diabetic macular edema with prompt versus deferred laser treatment: Three year randomized trial results (Ophthalmology 2012;119:2312-8). Ophthalmology 2014;121(3):805
27. Ishibashi T, Li X, Koh A, Lai TY, Lee FL, Lee WK, et al. The REVEAL Study: ranibizumab monotherapy or combined with laser versus laser monotherapy in asian patients with diabetic macular edema. Ophthalmology 2015;122(7):1402-15.
28. Bressler NM, Varma R, Suñer IJ, Dolan CM, Ward J, Ehrlich JS, et al. Vision-related function after ranibizumab treatment for diabetic macular edema: results from RIDE and RISE. Ophthalmology 2014;121(12):2461-72.
29. Soheilian M, Garfami KH, Ramezani A, Yaseri M, Peyman GA. Two-year results of a randomized trial of intravitreal bevacizumab alone or combined with triamcinolone versus laser in diabetic macular edema. Retina 2012;32(2):314-21.
30. Turkoglu EB, Celık E, Aksoy N, Bursalı O, Ucak T, Alagoz G. Changes in vision related quality of life in patients with diabetic macular edema: ranibizumab or laser treatment?. Journal of Diabetes and its Complications 2015;29(4):540-3.
31. Wiley HE, Thompson DJ, Bailey C, Chew EY, Cukras CA, Jaffe GJ, et al. A crossover design for comparative efficacy: a 36-week randomized trial of bevacizumab and ranibizumab for diabetic macular edema. Ophthalmology 2016;123(4):841-9.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Moderada: Existe confianza respecto del efecto de usar bevacizumab.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes: El panel de expertos consideró que probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes respecto a lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

• Estudio turco con pacientes con edema macular diabético clínicamente significativo (n=70) observó que aunque ambos grupos mejoraron sus puntuaciones luego de 6 meses de seguimiento, hubo un mejoramiento significativamente mayor en el grupo de ranibizumab (p<0,05). Ambos grupos mejoraron significativamente en las subescalas visión cercana y distante, sin embargo en el grupo de ranibizumab también mejoró significativamente en la subescala de Salud Mental (2).
• Estudio canadiense (n=220) y australiano (n=345) basado en pacientes con discapacidad visual debido con edema macular diabético, agregaron un tercer grupo con ranibizumab+láser. Ambos observaron que a los 12 meses los grupos con ranibizumab presentaban mayor mejoría en la escala VFQ-25 que el grupos láser (p<0,05) (2,3). Respecto a la percepción del paciente respecto a su vista postratamiento, al mes 12 el 46% del grupo de ranibizumab y el 50% del grupo láser+ranibizumab indicaron que valoraban su visión como excelente o buena, mejorando en relación al 21% y 23% de la medición inicial. Por otro lado, el 24% del grupo con monoterapia de láser indicaron estas categorías a los 12 meses, siendo levemente mejor al resultado inicial de un 22% (3). Cuando la calidad de vida se midió con la escala analógicas del EQ-5D no se observaron diferencias significativas entre grupos de tratamiento con ranibizumab y la monoterapia de láser, en ningún monto del seguimiento(4).

Referencia

1. Turkoglu EB, Celık E, Aksoy N, Bursalı O, Ucak T, Alagoz G. Changes in vision related quality of life in patients with diabetic macular edema: Ranibizumab or laser treatment? J Diabetes Complications [Internet]. 2015 May [cited 2017 Oct 18];29(4):540–3. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25817172
2. Berger A, Sheidow T, Cruess AF, Arbour JD, Courseau A-S, de Takacsy F. Efficacy/safety of ranibizumab monotherapy or with laser versus laser monotherapy in DME. Can J Ophthalmol / J Can d’Ophtalmologie [Internet]. 2015 Jun [cited 2017 Oct 19];50(3):209–16. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26040221
3. Mitchell P, Bandello F, Schmidt-Erfurth U, Lang GE, Massin P, Schlingemann RO, et al. The RESTORE study: ranibizumab monotherapy or combined with laser versus laser monotherapy for diabetic macular edema. Ophthalmology [Internet]. 2011 Apr 1 [cited 2017 Oct 19];118(4):615–25. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21459215

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Favorece la intervención: Considerando que la intervención es “usar bevacizumab” y la comparación es “usar fotocoagulación láser”, el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables claramente favorece usar bevacizumab.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos moderados: El panel de expertos consideró que para implementar la intervención usar bevacizumab se requieren recursos moderados, en función de los antecedentes recolectados, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

No se identificaron valores en el ámbito público para los angiogénicos.

Valores privado:
AVASTIN 100mg/4mL por 1 frasco ampolla. $396.315
Costos por anti VEGF:
$17.000 medicamento por dosis
$40.000 a $70.000 por derecho de pabellón
$17.000 por médico
$40.000 por OCT
$7.000 por insumo

Consideraciones Adicionales

Fondo Nacional de Salud (FONASA) no tiene codificada ni incorporada en GES la prestación de inyección de anti VEGF, inyección de corticoides y tomografía de coherencia óptica (OCT). Elementos que el panel considera vital para la aplicabilidad de esta recomendación.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Favorece la intervención: Considerando que la intervención es “usar bevacizumab” y la comparación es “usar fotocoagulación láser”, el panel de experto opinó que claramente la alternativa más costo-efectiva es usar bevacizumab.

Evidencia de investigación

Desde la perspectiva del sistema de salud (costos unitarios de tratamiento, administración y monitoreo, multiplicados por la frecuencia de uso de recursos) los ICER para la monoterapia con ranibizumab y la terapia combinada versus la monoterapia con láser fueron de $CAD 24.494 y $CAD 36.414 por Años de Vida Ajustados a Calidad (AVAC) ganados, respectivamente. Con base en el umbral de ICER canadiense generalmente aceptado de $CAD 50.000 por AVAC ganado, la monoterapia con ranibizumab y la terapia combinada resultaron ser rentables en comparación con la monoterapia con láser. En el análisis de sensibilidad se observó que los únicos cambios que llevaron la terapia combinada a un ICER por encima del umbral con fueron la eliminación de la regla de interrupción del tratamiento cuando no es requerido y la reducción del horizonte temporal a 10 años(1)

Estudio estadounidense estimó la opción de tratamiento más rentable para los pacientes con edema macular diabético clínicamente significativa (EMDCS) recién diagnosticado: fotocoagulación láser focal sola (L), láser focal más ranibizumab intravítreo (L+R), láser focal más bevacizumab intravítreo (L + B), o inyecciones de láser focal más triamcinolona intravítrea (L+T), basándose en un horizonte de tiempo de 25 años (2). Comparado con L, el costo-efectividad incremental de L+R y L+B fue $ 89,903 y $ 11,138 por AVAC, respectivamente. L+T estaba dominado por L. Un análisis de sensibilidad probabilística demostró, con una disposición a pagar (WTP) de $ 50,000 por AVAC, que L tenía aproximadamente un 70% de probabilidad de ser el tratamiento preferido sobre L+R y L+T. Sin embargo, en una PTA de $ 100.000 por QALY, más del 90% del tiempo, la terapia L+R fue la terapia preferida, en comparación con L y L+T(3). Concluyeron que bevacizumab y ranibizumab tienen una efectividad equivalente y perfiles de seguridad similares cuando se usan en el tratamiento de EMDCS, la terapia con bevacizumab confiere el mayor valor entre las diferentes opciones de tratamiento para EMDCS (2)

Referencia

1. Haig J, Barbeau M, Ferreira A. Cost-effectiveness of ranibizumab in the treatment of visual impairment due to diabetic macular edema. J Med Econ [Internet]. 2016 Jul 2 [cited 2017 Oct 27];19(7):663–71. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26882365
2. Mitchell P, Bandello F, Schmidt-Erfurth U, Lang GE, Massin P, Schlingemann RO, et al. The RESTORE study: ranibizumab monotherapy or combined with laser versus laser monotherapy for diabetic macular edema. Ophthalmology [Internet]. 2011 Apr 1 [cited 2017 Oct 19];118(4):615–25. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21459215
3. Stein JD, Newman-Casey PA, Kim DD, Nwanyanwu KH, Johnson MW, Hutton DW. Cost-effectiveness of various interventions for newly diagnosed diabetic macular edema. Ophthalmology [Internet]. 2013 Sep [cited 2017 Oct 27];120(9):1835–42. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23642372

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente reducida: El panel de expertos consideró que la equidad en salud probablemente se reduciría, dado que se identificó grupos o contextos que podrían verse perjudicados si se recomendase la intervención usar bevacizumab.

Consideraciones Adicionales

El panel comenta que falta codificar y financiar esta prestación (antiangiogenicos) lo que podría aumentar la equidad

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que usar bevacizumab SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El panel de expertos consideró que usar bevacizumab probablemente SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc

Consideraciones Adicionales

El principal limitante es el costo del medicamento y que no cuenta con codificación y financiamiento.