Guía de Práctica Clínica
Síndrome de la inmunodeficiencia adquirida VIH/SIDA
2.- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia
2. En todas las embarazadas VIH (-) el Ministerio de Salud RECOMIENDA un segundo tamizaje en el tercer trimestre para diagnóstico de VIH por sobre no hacer este segundo examen.
El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
| Muy imprecisa | Imprecisa | Precisa | Muy preciso | Varía | No lo sé |
|---|
Muy preciso: El test es capaz de diferenciar en forma confiable quienes padecen y no padecen la enfermedad o condición.
Evidencia de investigación
Precisión de la prueba:
Sensibilidad: 0.98 (95% CI: 0.99 a 1.00)
Especificidad: 0.98 (95% CI: 0.99 a 1.00)
|
Resultado |
Diseño de estudio |
QoE de precisión de la prueba |
Efecto por 1000 pacientes/año para probabilidad pre-test de 0% |
Efecto por 1000 pacientes/año para probabilidad pre-test de 1% |
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Verdaderos positivos |
corte transversal (estudio preciso de tipo cohorte) |
⨁⨁⨁◯ |
5 (5 a 5) |
10 (10 a 10) |
|
Falsos negativos |
0 (0 a 0) |
0 (0 a 0) |
||
|
Verdaderos negativos |
corte transversal (estudio preciso de tipo cohorte) |
⨁⨁⨁◯ |
993 (988 a 994) |
988 (983 a 989) |
|
Falsos positivos |
2 (1 a 7) |
2 (1 a 7) |
Referencia
1. Pant Pai N, Balram B, Shivkumar S, Martinez-Cajas JL, Claessens C, Lambert G, Peeling RW, Joseph L. Head-to-head comparison of accuracy of a rapid point-of-care HIV test with oral versus whole-blood specimens: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2012 May;12(5):373-80.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
|---|
Grandes: El uso del test, y las decisiones que se tomen en base a su resultado, probablemente se traduzcan en beneficios grandes para los pacientes
Evidencia de investigación
Terapia antirretroviral – efecto sobre la madre: Un ensayo aleatorizado [1] de 226 mujeres embarazadas que recibieron zidovudina o placebo no encontró diferencias en la mortalidad (3% vs. 2%; RR, 1,5 [90% CI, 0,34 a 6,7]) o en complicaciones relacionadas a VIH durante el embarazo (7% vs. 10%; RR 0,70 [90% CI 0,34 a 1,4]) (certeza moderada).
Terapia antirretroviral – transmisión vertical: El riesgo de transmisión vertical probablemente se reduce con el uso de antivirales (certeza moderada) [2].
Un estudio de una de las revisiones sistemáticas seleccionadas [3], con 1.542 mujeres embarazadas con VIH, el riesgo de transmisión vertical fue de 20,0% (IC 95%: 16,1% a 23,9%) para el grupo sin profilaxis, 10,4% (IC 95% 8,2% a 12,6%) en el grupo que recibió monoterapia con zidovudina, 3,8% (IC 95%: 1,1% a 6.5%) con terapia con 2 drogas y 1,2% (IC 95%: CI 0 a 2,5%) en la mujeres que recibieron terapia triple altamente activa.
Referencia
2. Chou R, Cantor AG, Zakher B, Bougatsos C. Screening for HIV in pregnant women: systematic review to update the 2005 U.S. PreventiveServices Task Force recommendation. Ann Intern Med. 2012 Nov 20;157(10):719-28.
3. Siegfried N, van der Merwe L, Brocklehurst P, Sint TT. Antiretrovirals for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jul 6;(7):CD003510.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
|---|
Pequeño: El panel considera que existen potenciales daños pequeños a consecuencia de la aplicación del test o de las decisiones se tomen con su resultado.
Evidencia de investigación
Riesgos de la terapia antiretroviral: Una revisión sistemática señala que un ensayo aleatorizado y 4 estudios de cohorte mostraron un mayor riesgo de parto prematuro en mujeres en tratamiento con antivirales, especialmente con esquemas basados en inhibidores de la proteasa (certeza muy baja) [1].
En siete estudios de cohorte no se observó un riesgo significativamente mayor de bajo peso de nacimiento o restricción del crecimiento intrauterino con el uso de antivirales (certeza baja) [1].
Cuatro estudios de cohorte no identificaron una asociación entre el uso de antivirales y el riesgo de malformaciones congénitas (certeza baja) [1].
Por último, tres estudios de cohorte no encontraron un riesgo aumentado de anormalidades del desarrollo en hijos de mujeres que recibieron antivirales durante su embarazo (certeza baja) [1].
Referencia
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluído |
|---|
Moderada: Existe confianza respecto de la precisión del test
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluído |
|---|
Moderada: Existe confianza respecto del efecto de la intervención.
Consideranciones Generales
Se consideró que el efecto sobre la transmisión vertical (certeza moderada) es suficiente para justificar la recomendación
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
No hay variabilidad o incertidumbre importante: El panel de expertos consideró que no existe variabilidad o incertidumbre importante respecto a lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
Algunos estudios han sugerido que el conocimiento y el haber conocido a alguien con VIH positivo fueron asociados con la voluntariedad de realizar el test de VIH durante el embarazo, es decir una alta percepción de riesgo de contraer VIH estuvo asociada con la voluntad de las mujeres de realizarse el examen durante el embarazo. Por otra parte varios estudios citados en esta revisión han encontrado que la participación de las mujeres en la realización de los test de VIH estuvo relacionada con el número de consultas prenatales. Mujeres con menos acceso al cuidado prenatal tienen una menor probabilidad de conocer sobre los programas de prevención de transmisión del VIH madre-hijo y de recibir consejería (1).
Otros estudios citados en la revisión muestran que mujeres han buscado poder realizarse un segundo test para tener la certeza que no tienen la infección, y por el contrario también se sugirió que la mujeres que habían tenido resultados negativos en el pasado no consideran útil repetir el test, así como en aquellas que no creen estar expuestas a un nuevo riesgo (1).
Referencia
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Favorece la intervención: Considerando que la intervención es “tamizaje en el tercer trimestre de embarazo” y la comparación es “no realizar tamizaje en el tercer trimestre de embarazo ”, el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables claramente favorece realizar tamizaje en el tercer trimestre de embarazo”
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros despreciables | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Ahorros extensos: El panel de expertos consideró que con la intervención se generan ahorros grandes, en función de los antecedentes recolectados, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
– Canasta GES:
– Sospecha de infección: $5.580
– Incluye: Toma de muestra, procesamiento, confirmación ISP y prueba de identidad.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluído |
|---|
Probablemente favorece la intervención:Considerando que la intervención es «realizar tamizaje en el tercer trimestre de embarazo» y la comparación es «no realizar tamizaje en el tercer trimestre de embarazo», el panel de experto opinó que probablemente la alternativa más costo-efectiva es realizar tamizaje en el tercer trimestre de embarazo.
Evidencia de investigación
Un estudio publicado el 2017 de mujeres Israelíes, demostró que inclusive en un contexto de muy baja prevalencia de embarazadas con VIH, realizar una política de cobertura universal de screening es costo efectivo con test de cuarta generación en comparación con solo abordar mujeres de alto riesgo ganando 15 QALY adicional con un ICER de (-11.546)/QALY (1).
Otro estudio del 2014 en China, donde analizó la costo-efectividad del tamizaje para VIH y Sífilis en una cohorte de 10.000 mujeres embarazadas, reportó $5.636/DALY evitado al realizar tamizaje de VIH, siendo esta actividad mucho más costo efectiva en comparación a no realizar el tamizaje (2).
Referencia
2. Owusu-Edusei, K., Tao, G., Gift, T. L., Wang, A., Wang, L., Tun, Y.,… Bulterys, M. (2014). Cost-effectiveness of Integrated Routine Offering of Prenatal HIV and Syphilis Screening in China. Sexually Transmitted Diseases, 41(2), 103–110
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de costo-efectividad y de costos
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente aumentado: El panel de expertos consideró que la equidad en salud probablemente se aumentaría, dado que se identificó grupos o contextos desaventajados que podrían mejorar su situación si se recomendase la intervención “realizar tamizaje en el tercer trimestre de embarazo”.
Consideraciones Adicionales
En el sistema privado podría haber menor acceso por menor indicación
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Sí: El panel de expertos consideró que la intervención “realizar tamizaje en el tercer trimestre de embarazo” SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Sí: El panel de expertos consideró que la intervención “realizar tamizaje en el tercer trimestre de embarazo” SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.