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Guía de Práctica Clínica

Síndrome de la inmunodeficiencia adquirida VIH/SIDA

2.- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

2. En todas las embarazadas VIH (-) el Ministerio de Salud RECOMIENDA un segundo tamizaje en el tercer trimestre para diagnóstico de VIH por sobre no hacer este segundo examen.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan precisa es este test?
Muy imprecisa Imprecisa Precisa Muy preciso Varía No lo sé

Muy preciso: El test es capaz de diferenciar en forma confiable quienes padecen y no padecen la enfermedad o condición.

Evidencia de investigación

Precisión de la prueba:
Sensibilidad: 0.98 (95% CI: 0.99 a 1.00)
Especificidad: 0.98 (95% CI: 0.99 a 1.00)

Resultado

Diseño de estudio

QoE de precisión de la prueba

Efecto por 1000 pacientes/año para probabilidad pre-test de 0%

Efecto por 1000 pacientes/año para probabilidad pre-test de 1%

Verdaderos positivos

corte transversal (estudio preciso de tipo cohorte)

⨁⨁⨁◯
MODERADO

5 (5 a 5)

10 (10 a 10)

Falsos negativos

0 (0 a 0)

0 (0 a 0)

Verdaderos negativos

corte transversal (estudio preciso de tipo cohorte)

⨁⨁⨁◯
MODERADO

993 (988 a 994)

988 (983 a 989)

Falsos positivos

2 (1 a 7)

2 (1 a 7)

Referencia

1. Pant Pai N, Balram B, Shivkumar S, Martinez-Cajas JL, Claessens C, Lambert G, Peeling RW, Joseph L. Head-to-head comparison of accuracy of a rapid point-of-care HIV test with oral versus whole-blood specimens: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2012 May;12(5):373-80.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Grandes: El uso del test, y las decisiones que se tomen en base a su resultado, probablemente se traduzcan en beneficios grandes para los pacientes

Evidencia de investigación

Terapia antirretroviral – efecto sobre la madre: Un ensayo aleatorizado [1] de 226 mujeres embarazadas que recibieron zidovudina o placebo no encontró diferencias en la mortalidad (3% vs. 2%; RR, 1,5 [90% CI, 0,34 a 6,7]) o en complicaciones relacionadas a VIH durante el embarazo (7% vs. 10%; RR 0,70 [90% CI 0,34 a 1,4]) (certeza moderada).

Terapia antirretroviral – transmisión vertical: El riesgo de transmisión vertical probablemente se reduce con el uso de antivirales (certeza moderada) [2].

Un estudio de una de las revisiones sistemáticas seleccionadas [3], con 1.542 mujeres embarazadas con VIH, el riesgo de transmisión vertical fue de 20,0% (IC 95%: 16,1% a 23,9%) para el grupo sin profilaxis, 10,4% (IC 95% 8,2% a 12,6%) en el grupo que recibió monoterapia con zidovudina, 3,8% (IC 95%: 1,1% a 6.5%) con terapia con 2 drogas y 1,2% (IC 95%: CI 0 a 2,5%) en la mujeres que recibieron terapia triple altamente activa.

Referencia

1. Cooper ER, Charurat M, Mofenson L, Hanson IC, Pitt J, Diaz C, Hayani K, Handelsman E, Smeriglio V, Hoff R, Blattner W; Women and Infants’ Transmission Study Group. Combination antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1-infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission. J Acquir Immune Defic Syndr. 2002 Apr 15;29(5):484-94.
2. Chou R, Cantor AG, Zakher B, Bougatsos C. Screening for HIV in pregnant women: systematic review to update the 2005 U.S. PreventiveServices Task Force recommendation. Ann Intern Med. 2012 Nov 20;157(10):719-28.
3. Siegfried N, van der Merwe L, Brocklehurst P, Sint TT. Antiretrovirals for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jul 6;(7):CD003510.

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 4.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Pequeño: El panel considera que existen potenciales daños pequeños a consecuencia de la aplicación del test o de las decisiones se tomen con su resultado.

Evidencia de investigación

Riesgos de la terapia antiretroviral: Una revisión sistemática señala que un ensayo aleatorizado y 4 estudios de cohorte mostraron un mayor riesgo de parto prematuro en mujeres en tratamiento con antivirales, especialmente con esquemas basados en inhibidores de la proteasa (certeza muy baja) [1].

En siete estudios de cohorte no se observó un riesgo significativamente mayor de bajo peso de nacimiento o restricción del crecimiento intrauterino con el uso de antivirales (certeza baja) [1].

Cuatro estudios de cohorte no identificaron una asociación entre el uso de antivirales y el riesgo de malformaciones congénitas (certeza baja) [1].

Por último, tres estudios de cohorte no encontraron un riesgo aumentado de anormalidades del desarrollo en hijos de mujeres que recibieron antivirales durante su embarazo (certeza baja) [1].

Referencia

1. Siegfried N, van der Merwe L, Brocklehurst P, Sint TT. Antiretrovirals for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jul 6;(7):CD003510.

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 5.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre la precisión de la prueba?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Moderada: Existe confianza respecto de la precisión del test

 6.- ¿Cuál es certeza general de la evidencia sobre efectos de la prueba?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Moderada: Existe confianza respecto del efecto de la intervención.

Consideranciones Generales

Se consideró que el efecto sobre la transmisión vertical (certeza moderada) es suficiente para justificar la recomendación

 7.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

No hay variabilidad o incertidumbre importante: El panel de expertos consideró que no existe variabilidad o incertidumbre importante respecto a lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Algunos estudios han sugerido que el conocimiento y el haber conocido a alguien con VIH positivo fueron asociados con la voluntariedad de realizar el test de VIH durante el embarazo, es decir una alta percepción de riesgo de contraer VIH estuvo asociada con la voluntad de las mujeres de realizarse el examen durante el embarazo. Por otra parte varios estudios citados en esta revisión han encontrado que la participación de las mujeres en la realización de los test de VIH estuvo relacionada con el número de consultas prenatales. Mujeres con menos acceso al cuidado prenatal tienen una menor probabilidad de conocer sobre los programas de prevención de transmisión del VIH madre-hijo y de recibir consejería (1).

Otros estudios citados en la revisión muestran que mujeres han buscado poder realizarse un segundo test para tener la certeza que no tienen la infección, y por el contrario también se sugirió que la mujeres que habían tenido resultados negativos en el pasado no consideran útil repetir el test, así como en aquellas que no creen estar expuestas a un nuevo riesgo (1).

Referencia

1. Ben-Natan M, Hazanov Y. Women’s willingness to be tested for human immunodeficiency virus during pregnancy: A review. World J Virol [Internet]. 2015;4(3):245–54

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 8.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Favorece la intervención: Considerando que la intervención es “tamizaje en el tercer trimestre de embarazo” y la comparación es “no realizar tamizaje en el tercer trimestre de embarazo ”, el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables claramente favorece realizar tamizaje en el tercer trimestre de embarazo”

 9.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Ahorros extensos: El panel de expertos consideró que con la intervención se generan ahorros grandes, en función de los antecedentes recolectados, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

– Canasta GES:
– Sospecha de infección: $5.580
– Incluye: Toma de muestra, procesamiento, confirmación ISP y prueba de identidad.

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 10.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluído

Probablemente favorece la intervención:Considerando que la intervención es “realizar tamizaje en el tercer trimestre de embarazo” y la comparación es “no realizar tamizaje en el tercer trimestre de embarazo”, el panel de experto opinó que probablemente la alternativa más costo-efectiva es realizar tamizaje en el tercer trimestre de embarazo.

Evidencia de investigación

Un estudio publicado el 2017 de mujeres Israelíes, demostró que inclusive en un contexto de muy baja prevalencia de embarazadas con VIH, realizar una política de cobertura universal de screening es costo efectivo con test de cuarta generación en comparación con solo abordar mujeres de alto riesgo ganando 15 QALY adicional con un ICER de (-11.546)/QALY (1).

Otro estudio del 2014 en China, donde analizó la costo-efectividad del tamizaje para VIH y Sífilis en una cohorte de 10.000 mujeres embarazadas, reportó $5.636/DALY evitado al realizar tamizaje de VIH, siendo esta actividad mucho más costo efectiva en comparación a no realizar el tamizaje (2).

Referencia

1. Chowers, M., & Shavit, O. (2017). Economic evaluation of universal prenatal HIV screening compared with current “at risk” policy in a very low prevalence country. Sexually Transmitted Infections, 93(2), 112–117
2. Owusu-Edusei, K., Tao, G., Gift, T. L., Wang, A., Wang, L., Tun, Y.,… Bulterys, M. (2014). Cost-effectiveness of Integrated Routine Offering of Prenatal HIV and Syphilis Screening in China. Sexually Transmitted Diseases, 41(2), 103–110

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 11.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente aumentado: El panel de expertos consideró que la equidad en salud probablemente se aumentaría, dado que se identificó grupos o contextos desaventajados que podrían mejorar su situación si se recomendase la intervención “realizar tamizaje en el tercer trimestre de embarazo”.

Consideraciones Adicionales

En el sistema privado podría haber menor acceso por menor indicación

 12.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que la intervención “realizar tamizaje en el tercer trimestre de embarazo” SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 13.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que la intervención “realizar tamizaje en el tercer trimestre de embarazo” SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.