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Guía de Práctica Clínica

Trauma Ocular Grave

2- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

2. En personas con causticación ocular grave, el Ministerio de Salud SUGIERE USAR Diphoterine por sobre irrigación con solución fisiológica.
Comentarios del Panel de Expertos:
►Tanto el diphoterine como la solución fisiológica deberían aplicarse hasta neutralizar el pH. Lo cual habitualmente implica 500 a 1000cc de diphoterine o 3000 a 4000 cc de solución fisiológica.
►Las empresas que trabajen con agentes que potencialmente produzcan un daño cáustico por álcali debieran tener un rol activo en proveer diphoterine.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Grandes: El panel de expertos consideró que los efectos deseables de usar diphoterine son grandes, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Irrigación con Diphoterine para quemadura química ocular

Pacientes

Pacientes con quemadura química ocular

Intervención

Diphoterine ®

Comparación

Suero fisiológico

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON

Suero fisiológico

CON

Diphoterine

Diferencia

(IC 95%)

Reepitelización

(días)

(1 estudio/ 104 ojos)

[3]

16,3 días

3,7 días

DM: 12,6 ojos menos

(18,08 menos a 7,12 menos)

⊕◯◯◯1,2

Muy baja

No está claro si diphoterine comparado con suero fisiológico tiene efecto sobre el tiempo hasta la reepitelización porque la certeza de la evidencia es muy baja.

Opacidad corneal

RR 0,24

(0,05 a 1,12)

(1 estudio/ 104 ojos)

[3]

146
por 1000

35
por 1000

Diferencia: 111 ojos menos por 1000

(139 menos a 18 más)

⊕◯◯◯1,2,3

Muy baja

No está claro si diphoterine comparado con suero fisiológico disminuye el riesgo de opacidad corneal en pacientes con quemadura química ocular porque la certeza de la evidencia es muy baja.

Perforación

RR 0,43

(0,04 a 4,58)

(1 estudio/ 104 ojos)

[3]

42
por 1000

18
por 1000

Diferencia: 24 ojos menos por 1000

(40 menos a 149 más)

⊕◯◯◯1,2,3

Muy baja

No está claro si diphoterine comparado con suero fisiológico disminuye el riesgo de perforación en pacientes con quemadura química ocular porque la certeza de la evidencia es muy baja.

IC: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
DM: Diferencia de medias
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group
*Los riesgos SIN diphoterine están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON diphoterine (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Los estudios tienen diseño observacional, por lo que su nivel de certeza es menor a si fuesen ensayos aleatorizados
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que el estudio de Merle 2005 presentaba 2 grupos de diferentes proporciones de etiología y circunstancias de la quemadura, los cuales pudiesen ser factores confundentes, y no realiza un ajuste.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que los extremos del intervalo de confianza llevarían a decisiones diferentes.

Referencia

1. Chau JP, Lee DT, Lo SH. A Systematic Review of Methods of Eye Irrigation for Adults and Children with Ocular Chemical Burns. Worldviews on evidence-based nursing / Sigma Theta Tau International, Honor Society of Nursing. 2012;9(3):129-38.
2. Lynn DD, Zukin LM, Dellavalle R. The Safety and Efficacy of Diphoterine® for Ocular and Cutaneous Burns in Humans. Cutaneous and ocular toxicology. 2016;36(2):1-17.
3. Merle H, Donnio A, Ayeboua L, Michel F, Thomas F, Ketterle J, Leonard C, Josset P, Gerard M. Alkali ocular burns in Martinique (French West Indies) Evaluation of the use of an amphoteric solution as the rinsing product. Burns : journal of the International Society for Burn Injuries. 2005;31(2):205-11.
4. Gerard M, Merle H, Chiambaretta F, Rigal D, Schrage N. An amphoteric rinse used in the emergency treatment of a serious ocular burn. Burns : journal of the International Society for Burn Injuries. 2002;28(7):670-3.
5. Viala B, Blomet J, Mathieu L, Hall AH. Prevention of CS “tear gas” eye and skin effects and active decontamination with Diphoterine: preliminary studies in 5 French Gendarmes. The Journal of emergency medicine. 2005;29(1):5-8.
6. Nehles J, Hall AH, Blomet J, Mathieu L. Diphoterine for emergent decontamination of skin/eye chemical splashes: 24 cases. Cutaneous and ocular toxicology. 2006;25(4):249-58.

Consideraciones Adicionales

Debe considerarse que en el grupo control del estudio identificado se utilizó 500 cc de solución fisiológica, lo que es insuficiente para un adecuado efecto de dilución del álcali.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Triviales: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables de usar diphoterine son triviales (o que no eran relevantes), en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Irrigación con Diphoterine para quemadura química ocular

Pacientes

Pacientes con quemadura química ocular

Intervención

Diphoterine ®

Comparación

Suero fisiológico

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON

Suero fisiológico

CON

Diphoterine

Diferencia

(IC 95%)

Reepitelización

(días)

(1 estudio/ 104 ojos)

[3]

16,3 días

3,7 días

DM: 12,6 ojos menos

(18,08 menos a 7,12 menos)

⊕◯◯◯1,2

Muy baja

No está claro si diphoterine comparado con suero fisiológico tiene efecto sobre el tiempo hasta la reepitelización porque la certeza de la evidencia es muy baja.

Opacidad corneal

RR 0,24

(0,05 a 1,12)

(1 estudio/ 104 ojos)

[3]

146
por 1000

35
por 1000

Diferencia: 111 ojos menos por 1000

(139 menos a 18 más)

⊕◯◯◯1,2,3

Muy baja

No está claro si diphoterine comparado con suero fisiológico disminuye el riesgo de opacidad corneal en pacientes con quemadura química ocular porque la certeza de la evidencia es muy baja.

Perforación

RR 0,43

(0,04 a 4,58)

(1 estudio/ 104 ojos)

[3]

42
por 1000

18
por 1000

Diferencia: 24 ojos menos por 1000

(40 menos a 149 más)

⊕◯◯◯1,2,3

Muy baja

No está claro si diphoterine comparado con suero fisiológico disminuye el riesgo de perforación en pacientes con quemadura química ocular porque la certeza de la evidencia es muy baja.

IC: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
DM: Diferencia de medias
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group
*Los riesgos SIN diphoterine están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON diphoterine (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Los estudios tienen diseño observacional, por lo que su nivel de certeza es menor a si fuesen ensayos aleatorizados
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que el estudio de Merle 2005 presentaba 2 grupos de diferentes proporciones de etiología y circunstancias de la quemadura, los cuales pudiesen ser factores confundentes, y no realiza un ajuste.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que los extremos del intervalo de confianza llevarían a decisiones diferentes.

Referencia

1. Chau JP, Lee DT, Lo SH. A Systematic Review of Methods of Eye Irrigation for Adults and Children with Ocular Chemical Burns. Worldviews on evidence-based nursing / Sigma Theta Tau International, Honor Society of Nursing. 2012;9(3):129-38.
2. Lynn DD, Zukin LM, Dellavalle R. The Safety and Efficacy of Diphoterine® for Ocular and Cutaneous Burns in Humans. Cutaneous and ocular toxicology. 2016;36(2):1-17.
3. Merle H, Donnio A, Ayeboua L, Michel F, Thomas F, Ketterle J, Leonard C, Josset P, Gerard M. Alkali ocular burns in Martinique (French West Indies) Evaluation of the use of an amphoteric solution as the rinsing product. Burns : journal of the International Society for Burn Injuries. 2005;31(2):205-11.
4. Gerard M, Merle H, Chiambaretta F, Rigal D, Schrage N. An amphoteric rinse used in the emergency treatment of a serious ocular burn. Burns : journal of the International Society for Burn Injuries. 2002;28(7):670-3.
5. Viala B, Blomet J, Mathieu L, Hall AH. Prevention of CS “tear gas” eye and skin effects and active decontamination with Diphoterine: preliminary studies in 5 French Gendarmes. The Journal of emergency medicine. 2005;29(1):5-8.
6. Nehles J, Hall AH, Blomet J, Mathieu L. Diphoterine for emergent decontamination of skin/eye chemical splashes: 24 cases. Cutaneous and ocular toxicology. 2006;25(4):249-58.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de usar diphoterine.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certainty of the evidence
(GRADE)

Opacidad corneal

CRÍTICO

⨁◯◯◯
MUY BAJAa,b

Perforación

CRÍTICO

⨁◯◯◯
MUY BAJAa,b

a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya el estudio de Merle 2005 presentaba 2 grupos de diferentes proporciones de etiología y circunstancias de la quemadura, los cuales pudiesen ser factores confundentes.
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión por el amplio intervalo de confianza, cuyos extremos podrían llevar a decisiones diferentes.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

No hay variabilidad o incertidumbre importante: El panel de expertos consideró que no existe variabilidad o incertidumbre importante respecto a lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Se encontró una RS de 2011 cuyo objetivo fue presentar la mejor evidencia sobre los métodos de irrigación ocular en quemaduras oculares con productos químicos. Encontrando que más pacientes preferían la solución salina equilibrada más que otros líquidos de irrigación (solución salina normal, ringer lactato, solución salina normal con bicarbonato de sodio añadido, solución salina equilibrada, y solución de difoterine), y lo identificaron como causante de la menor incomodidad(1).

Referencia

1. Chau JPC, Lee DTF, Lo SHS. A Systematic Review of Methods of Eye Irrigation for Adults and Children with Ocular Chemical Burns. Worldviews Evidence-Based Nurs [Internet]. 2012 Aug [cited 2018 Feb 21];9(3):129–38. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21649853

Consideraciones Adicionales

La anestesia tópica (colirio) puede reducir el disconfort de los pacientes.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Favorece la intervención: Considerando que la intervención es “usar diphoterine” y la comparación es “usar suero fisiológico”, el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables claramente favorece usar diphoterine.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos extensos: El panel de expertos consideró que para implementar la intervención usar diphoterine se requieren una gran cantidad de recursos, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de la investigación

Valor suero fisioógico 0,9% matraz 500cc Mercado público: valor unitario $341-$791 CLP
Valor comercial matraz 500 cc diphoterine: aprox. $60.000 CLP

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluído

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es “usar diphoterine” y la comparación es “usar suero fisiológico”, el panel de experto opinó que probablemente la alternativa más costo-efectiva es usar diphoterine.

Evidencia de investigación

No se identificó evidencia de la costo efectividad.

Consideraciones Adicionales

El panel considera que si se restringe el uso de de difoterine solo a la población con causticación grave podría ser costo-efectivo

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente reducido: El panel de expertos consideró que la equidad en salud probablemente se reduciría, dado que se identificó grupos o contextos que podrían verse perjudicados si se recomendase la intervención usar diphoterine.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que usar diphoterine SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente no: El panel de expertos consideró que usar diphoterine probablemente NO es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.