Guía de Práctica Clínica No GES
Enfermedad Meningocócica
9- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia
9. En personas con sospecha de sepsis meningocócica, el Ministerio de Salud RECOMIENDA USAR cristaloides de manera precoz en lugar de tardía.
Comentarios del panel de expertos:
►Cristaloide corresponde a solución salina 0,9% (niños: 20 cc por kilo de peso en 10 min).
►Se considera precoz 30 minutos desde efectuada la sospecha diagnóstica.
El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema ha sido definido como prioritario del Departamento de Enfermedades Transmisibles del Ministerio de Salud.
| Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
|---|
Grandes: El panel de expertos consideró que los efectos deseables son grandes, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)
|
Aporte precoz de cristaloides ante la sospecha de enfermedad meningocócica |
|||||||
|
Pacientes |
Sospecha de enfermedad meningocócica (extrapolado de sepsis de cualquier causa) |
||||||
|
Intervención |
Administración precoz de cristaloides (< a 30 minutos) |
||||||
|
Comparación |
Administración menos precoz (> a 30 min) |
||||||
|
Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
|||
|
SIN administración precoz |
CON administración precoz |
Diferencia (IC 95%) |
|||||
|
Mortalidad |
OR 0,74 1 estudio** 11182 pacientes |
178 por 1000 |
138 por 1000 |
40 menos (19 a 60) |
⊕⊕⊕◯1 Moderada |
La administración precoz de cristaloides probablemente disminuye la mortalidad. |
|
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group
*Los riesgos SIN administración precoz están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON administración precoz (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
** Estudio observacional
1Se aumentó un nivel de certeza de evidencia por existir un gradiente dosis-respuesta, en el que a mayor tiempo mayor mortalidad.
Referencia
1. Leisman DE, Goldman C, Doerfler ME, Masick KD, Dries S, Hamilton E, Narasimhan M, Zaidi G, D’Amore JA, D’Angelo JK. Patterns and Outcomes Associated With Timeliness of Initial Crystalloid Resuscitation in a Prospective Sepsis and Septic Shock Cohort. Critical care medicine. 2017
2. Leisman D, Wie B, Doerfler M, Bianculli A, Ward MF, Akerman M, D’Angelo JK, Zemmel D’Amore JA. Association of Fluid Resuscitation Initiation Within 30 Minutes of Severe Sepsis and Septic Shock Recognition With Reduced Mortality and Length of Stay. Annals of emergency medicine. 2016;68(3):298-311.
Consideraciones Adicionales
Beneficios:
El uso de Cristaloides precoces podría disminuir la mortalidad de casos de sepsis meningocócica en comparación a no usar (certeza moderada)
Referencia: Leisman D, Wie B, Doerfler M, Bianculli A, Ward MF, Akerman M, D’Angelo JK, Zemmel D’Amore JA. Association of Fluid Resuscitation Initiation Within 30 Minutes of Severe Sepsis and Septic Shock Recognition With Reduced Mortality and Length of Stay. Annals of emergency medicine. 2016;68(3):298-311.
Referencia
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
|---|
Trivial: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables son triviales (o que no eran relevantes), en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)
|
Aporte precoz de cristaloides ante la sospecha de enfermedad meningocócica |
|||||||
|
Pacientes |
Sospecha de enfermedad meningocócica (extrapolado de sepsis de cualquier causa) |
||||||
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Intervención |
Administración precoz de cristaloides (< a 30 minutos) |
||||||
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Comparación |
Administración menos precoz (> a 30 min) |
||||||
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Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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SIN administración precoz |
CON administración precoz |
Diferencia (IC 95%) |
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|
Mortalidad |
OR 0,74 1 estudio** 11182 pacientes |
178 por 1000 |
138 por 1000 |
40 menos (19 a 60) |
⊕⊕⊕◯1 Moderada |
La administración precoz de cristaloides probablemente disminuye la mortalidad. |
|
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group
*Los riesgos SIN administración precoz están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON administración precoz (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
** Estudio observacional
1Se aumentó un nivel de certeza de evidencia por existir un gradiente dosis-respuesta, en el que a mayor tiempo mayor mortalidad.
Referencia
1. Leisman DE, Goldman C, Doerfler ME, Masick KD, Dries S, Hamilton E, Narasimhan M, Zaidi G, D’Amore JA, D’Angelo JK. Patterns and Outcomes Associated With Timeliness of Initial Crystalloid Resuscitation in a Prospective Sepsis and Septic Shock Cohort. Critical care medicine. 2017
2. Leisman D, Wie B, Doerfler M, Bianculli A, Ward MF, Akerman M, D’Angelo JK, Zemmel D’Amore JA. Association of Fluid Resuscitation Initiation Within 30 Minutes of Severe Sepsis and Septic Shock Recognition With Reduced Mortality and Length of Stay. Annals of emergency medicine. 2016;68(3):298-311.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estido incluído |
|---|
Moderada: Existe confianza respecto del efecto de la intervención
Evidencia de investigación
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Desenlaces |
Importancia |
Calidad de la evidencia |
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Mortalidad |
CRÍTICO |
⨁⨁⨁◯ |
a. Se decidió no disminuir certeza de evidencia por indirecto por población más amplia (sepsis de cualquier causa), ya que se estimó que el resultado en sepsis por meningococo no debiese comportarse de manera distinta.
b. Se aumentó un nivel de certeza de evidencia por existir un gradiente dosis-respuesta, en el que a mayor tiempo mayor mortalidad.
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
No hay variabilidad o incertidumbre importante: El panel de expertos consideró que no existe variabilidad o incertidumbre importante en lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Favorece la intervención: Considerando que la intervención es “usar cristaloides de manera precoz” y la comparación es “no usar cristaloides de manera tardía”, el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables claramente favorece el uso de cristaloides de manera precoz
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros despreciables | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Ahorros extensos: El panel de expertos consideró que con la intervención se generan ahorros grandes, en función de los antecedentes recolectados, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes
Evidencia de la investigación
Valor de cristaloides: $335 (500ml) aprox.
Evidencia de la investigación
Salvar vidas
Disminuye secuelas (idem antibióticos precoces)
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Informe de búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluído |
|---|
Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es “usar cristaloides de manera precoz” y la comparación es “no usar cristaloides de manera tardía”, el panel de experto opinó que el “uso de cristaloides de manera precoz” es probablemente la alternativa más costo-efectiva
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente aumentado: El panel de expertos consideró que la equidad en salud probablemente se aumentaría, dado que se identificó grupos o contextos desaventajados que podrían mejorar su situación si se recomendase “usar cristaloides de manera precoz”.
Consideraciones Adicionales
Estudio en Chile evidenció que el mayor riesgo de presentar enfermedad meningocócica es en grupos sociales altamente vulnerables, asociado a ingresos monetarios bajos, condición de hacinamiento, viviendas precarias, entre otros.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
No lo sé: El panel de expertos consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto al impacto en equidad en salud el “uso de cristaloides de manera precoz”.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Sí: El panel de expertos consideró que la intervención “uso de cristaloides de manera precoz”. SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).