11- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

1.- ¿El problema es una prioridad?

No	Probablemente no	Probablemente sí	Sí	Varía	No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario del Departamento de Enfermedades Transmisibles del Ministerio de Salud.

2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?

Trivial	Pequeño	Moderado	Grande	Varía	No lo sé

Moderado: El panel de expertos consideró que los efectos deseables son moderados, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Corticoides para meningitis por meningococo
Pacientes Intervenc ión Comparac ión	Pacientes con meningitis por Neisseria meningitidis Corticoides Placebo o no uso de corticoides
Desenlaces	Efecto relativo (IC 95%)	Efecto absoluto estimado*			Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
Desenlaces	Efecto relativo (IC 95%)	SIN corticoides	CON corticoides	Diferencia (IC 95%)	Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
Mortalidad	RR 0,71 (0,35 a 1,46) 13 ensayos [4-16] (608 pacientes)	52 por 1000	37 por 1000	15 menos (34 menos a 24 más)	⊕⊕◯◯^1,2 Baja	Los corticoides podrían no disminuir la mortalidad en la meningitis meningocócica, pero la certeza de la evidencia es baja.
Secuelas totales	RR 0,91 (0,60 a 1,39) 8 ensayos [5-9, 12,13,16] 610 pacientes	114 por 1000	103 por 1000	10 menos (45 menos a 44 más)	⊕⊕◯◯^1,2 Baja	Los corticoides podrían no disminuir las secuelas en la meningitis meningocócica, pero la certeza de la evidencia es baja.
Efectos adversos **	RR 0,75 (0,21 a 2,63) 1 ensayo [6] 97 pacientes	106 por 1000	80 por 1000	27 menos (84 menos a 173 más)	⊕⊕⊕◯ ³ Moderada	Los corticoides probablemente no tienen efectos adversos clínicamente relevantes en la forma en que utilizan en el tratamiento de la meningitis meningocócica.

Margen de error = Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos SIN CORTICOIDES están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON CORTICOIDES (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
*** Incluye secuelas auditivas y neurológicas, entre otras, no especificadas por lo estudios.
** No se especifica en el ensayo cuáles fueron los efectos adversos.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que algunos de los ensayos no son ciegos, tienen pérdidas de seguimiento importante, y en el caso de las secuelas, podrían existir sesgo de reporte.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que el intervalo de confianza incluye la posibilidad de que el efecto tenga cualquier dirección.
3 Se disminuyó un nivel de certeza por tratarse de un sólo estudio, con un número pequeño de pacientes.

Referencia

1. Brouwer MC, McIntyre P, Prasad K, van de Beek D. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015;9(9):CD004405.
2. McIntyre PB, Berkey CS, King SM, Schaad UB, Kilpi T, Kanra GY, Perez CM. Dexamethasone as adjunctive therapy in bacterial meningitis. A meta-analysis of randomized clinical trials since 1988. JAMA : the journal of the American Medical Association. 1997;278(11):925-31.
3. van de Beek D, de Gans J, McIntyre P, Prasad K. Steroids in adults with acute bacterial meningitis: a systematic review. The Lancet infectious diseases. 2004;4(3):139-43.
4. Bennett IL, Finland M, Hamburger M, Kass EH, Lepper M, Waisbren BA. The Effectiveness of Hydrocortisone in the Management of Severe Infections. JAMA: The Journal of the American Medical Association. 1963;183(6):462-465.
5. Ciana G, Parmar N, Antonio C, Pivetta S, Tamburlini G, Cuttini M. Effectiveness of adjunctive treatment with steroids in reducing short-term mortality in a high-risk population of children with bacterial meningitis. Journal of tropical pediatrics. 1995;41(3):164-8.
6. de Gans J, van de Beek D. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. The New England journal of medicine. 2002;347(20):1549-56.
7. De Lemos RA, Haggerty RJ. Corticosteroids as an adjunct to treatment in bacterial meningitis. A controlled clinical trial. Pediatrics. 1969;44(1):30-4.
8. Girgis NI, Farid Z, Mikhail IA, Farrag I, Sultan Y, Kilpatrick ME. Dexamethasone treatment for bacterial meningitis in children and adults. The Pediatric infectious disease journal. 1990;8(12):848-51.
9. Kilpi T, Peltola H, Jauhiainen T, Kallio MJ. Oral glycerol and intravenous dexamethasone in preventing neurologic and audiologic sequelae of childhood bacterial meningitis. The Finnish Study Group. The Pediatric infectious disease journal. 1995;14(4):270-8.
10. Lebel MH, Freij BJ, Syrogiannopoulos GA, Chrane DF, Hoyt MJ, Stewart SM, Kennard BD, Olsen KD, McCracken GH. Dexamethasone therapy for bacterial meningitis. Results of two double-blind, placebo-controlled trials. The New England journal of medicine. 1988;319(15):964-71.
11. Lebel MH, Hoyt MJ, Waagner DC, Rollins NK, Finitzo T, McCracken GH. Magnetic resonance imaging and dexamethasone therapy for bacterial meningitis. American journal of diseases of children (1960). 1989;143(3):301-6.
12. Molyneux EM, Walsh AL, Forsyth H, Tembo M, Mwenechanya J, Kayira K, Bwanaisa L, Njobvu A, Rogerson S, Malenga G. Dexamethasone treatment in childhood bacterial meningitis in Malawi: a randomised controlled trial. Lancet. 2002;360(9328):211-8.
13. Peltola H, Roine I, Fernández J, Zavala I, Ayala SG, Mata AG, Arbo A, Bologna R, Miño G, Goyo J, López E, de Andrade SD, Sarna S. Adjuvant glycerol and/or dexamethasone to improve the outcomes of childhood bacterial meningitis: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2007;45(10):1277-86.
14. Schaad UB, Lips U, Gnehm HE, Blumberg A, Heinzer I, Wedgwood J. Dexamethasone therapy for bacterial meningitis in children. Swiss Meningitis Study Group. Lancet. 1993;342(8869):457-61.
15. Thomas R, Le Tulzo Y, Bouget J, Camus C, Michelet C, Le Corre P, Bellissant E. Trial of dexamethasone treatment for severe bacterial meningitis in adults. Adult Meningitis Steroid Group. Intensive care medicine. 1999;25(5):475-80.
16. Wald ER, Kaplan SL, Mason EO, Sabo D, Ross L, Arditi M, Wiedermann BL, Barson W, Kim KS, Yogov R. Dexamethasone therapy for children with bacterial meningitis. Meningitis Study Group. Pediatrics. 1995;95(1):21-8.

Consideraciones Adicionales

Beneficios: En los casos de meningitis meningocócica habría un efecto a favor del uso de corticoides en comparación a no usar en el descenlace mortalidad (certeza baja) Además tendría un efecto a favor del uso de corticoides en comparación a no usar en el descenlace de secuelas (certeza baja)

Referencia

Referencia: Bennett et al., 1963; Ciana G et al., 1995; de Gans J et al.,2002; De Lemos RA et al.,1969; Girgis NI et al., 1990; Kilpi T et al., 1995; Lebel MH et al., 1988; Lebel MH et al., 1989; Molyneux EM et al., 2002; Peltola H et al., 2007; Schaad UB et al.,1993; Thomas R et al., 1999; Wald ER et al., 1995)

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables

3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?

Grande	Moderado	Pequeño	Trivial	Varía	No lo sé

Pequeño: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables son pequeños, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Corticoides para meningitis por meningococo
Pacientes Intervenc ión Comparac ión	Pacientes con meningitis por Neisseria meningitidis Corticoides Placebo o no uso de corticoides
Desenlaces	Efecto relativo (IC 95%)	Efecto absoluto estimado*			Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
Desenlaces	Efecto relativo (IC 95%)	SIN corticoides	CON corticoides	Diferencia (IC 95%)	Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
Mortalidad	RR 0,71 (0,35 a 1,46) 13 ensayos [4-16] (608 pacientes)	52 por 1000	37 por 1000	15 menos (34 menos a 24 más)	⊕⊕◯◯^1,2 Baja	Los corticoides podrían no disminuir la mortalidad en la meningitis meningocócica, pero la certeza de la evidencia es baja.
Secuelas totales	RR 0,91 (0,60 a 1,39) 8 ensayos [5-9, 12,13,16] 610 pacientes	114 por 1000	103 por 1000	10 menos (45 menos a 44 más)	⊕⊕◯◯^1,2 Baja	Los corticoides podrían no disminuir las secuelas en la meningitis meningocócica, pero la certeza de la evidencia es baja.
Efectos adversos **	RR 0,75 (0,21 a 2,63) 1 ensayo [6] 97 pacientes	106 por 1000	80 por 1000	27 menos (84 menos a 173 más)	⊕⊕⊕◯ ³ Moderada	Los corticoides probablemente no tienen efectos adversos clínicamente relevantes en la forma en que utilizan en el tratamiento de la meningitis meningocócica.

Margen de error = Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos SIN CORTICOIDES están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON CORTICOIDES (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
*** Incluye secuelas auditivas y neurológicas, entre otras, no especificadas por lo estudios.
** No se especifica en el ensayo cuáles fueron los efectos adversos.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que algunos de los ensayos no son ciegos, tienen pérdidas de seguimiento importante, y en el caso de las secuelas, podrían existir sesgo de reporte.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que el intervalo de confianza incluye la posibilidad de que el efecto tenga cualquier dirección.
3 Se disminuyó un nivel de certeza por tratarse de un sólo estudio, con un número pequeño de pacientes.

Referencia

1. Brouwer MC, McIntyre P, Prasad K, van de Beek D. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015;9(9):CD004405.
2. McIntyre PB, Berkey CS, King SM, Schaad UB, Kilpi T, Kanra GY, Perez CM. Dexamethasone as adjunctive therapy in bacterial meningitis. A meta-analysis of randomized clinical trials since 1988. JAMA : the journal of the American Medical Association. 1997;278(11):925-31.
3. van de Beek D, de Gans J, McIntyre P, Prasad K. Steroids in adults with acute bacterial meningitis: a systematic review. The Lancet infectious diseases. 2004;4(3):139-43.
4. Bennett IL, Finland M, Hamburger M, Kass EH, Lepper M, Waisbren BA. The Effectiveness of Hydrocortisone in the Management of Severe Infections. JAMA: The Journal of the American Medical Association. 1963;183(6):462-465.
5. Ciana G, Parmar N, Antonio C, Pivetta S, Tamburlini G, Cuttini M. Effectiveness of adjunctive treatment with steroids in reducing short-term mortality in a high-risk population of children with bacterial meningitis. Journal of tropical pediatrics. 1995;41(3):164-8.
6. de Gans J, van de Beek D. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. The New England journal of medicine. 2002;347(20):1549-56.
7. De Lemos RA, Haggerty RJ. Corticosteroids as an adjunct to treatment in bacterial meningitis. A controlled clinical trial. Pediatrics. 1969;44(1):30-4.
8. Girgis NI, Farid Z, Mikhail IA, Farrag I, Sultan Y, Kilpatrick ME. Dexamethasone treatment for bacterial meningitis in children and adults. The Pediatric infectious disease journal. 1990;8(12):848-51.
9. Kilpi T, Peltola H, Jauhiainen T, Kallio MJ. Oral glycerol and intravenous dexamethasone in preventing neurologic and audiologic sequelae of childhood bacterial meningitis. The Finnish Study Group. The Pediatric infectious disease journal. 1995;14(4):270-8.
10. Lebel MH, Freij BJ, Syrogiannopoulos GA, Chrane DF, Hoyt MJ, Stewart SM, Kennard BD, Olsen KD, McCracken GH. Dexamethasone therapy for bacterial meningitis. Results of two double-blind, placebo-controlled trials. The New England journal of medicine. 1988;319(15):964-71.
11. Lebel MH, Hoyt MJ, Waagner DC, Rollins NK, Finitzo T, McCracken GH. Magnetic resonance imaging and dexamethasone therapy for bacterial meningitis. American journal of diseases of children (1960). 1989;143(3):301-6.
12. Molyneux EM, Walsh AL, Forsyth H, Tembo M, Mwenechanya J, Kayira K, Bwanaisa L, Njobvu A, Rogerson S, Malenga G. Dexamethasone treatment in childhood bacterial meningitis in Malawi: a randomised controlled trial. Lancet. 2002;360(9328):211-8.
13. Peltola H, Roine I, Fernández J, Zavala I, Ayala SG, Mata AG, Arbo A, Bologna R, Miño G, Goyo J, López E, de Andrade SD, Sarna S. Adjuvant glycerol and/or dexamethasone to improve the outcomes of childhood bacterial meningitis: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2007;45(10):1277-86.
14. Schaad UB, Lips U, Gnehm HE, Blumberg A, Heinzer I, Wedgwood J. Dexamethasone therapy for bacterial meningitis in children. Swiss Meningitis Study Group. Lancet. 1993;342(8869):457-61.
15. Thomas R, Le Tulzo Y, Bouget J, Camus C, Michelet C, Le Corre P, Bellissant E. Trial of dexamethasone treatment for severe bacterial meningitis in adults. Adult Meningitis Steroid Group. Intensive care medicine. 1999;25(5):475-80.
16. Wald ER, Kaplan SL, Mason EO, Sabo D, Ross L, Arditi M, Wiedermann BL, Barson W, Kim KS, Yogov R. Dexamethasone therapy for children with bacterial meningitis. Meningitis Study Group. Pediatrics. 1995;95(1):21-8.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos indica que las dosis y tipo de corticoides utilizado en meningitis es de mayor potencia (Dexametasona), por lo cual los efectos adversos podrían ser de mayor frecuencia.
Daños potenciales:
El uso de corticoides conlleva menor riesgo de efectos adversos no especificados en estudio (certeza moderada) (1).

Referencia

1. De Gans J, van de Beek D. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. The New England journal of medicine. 2002;347(20):1549-56.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables

4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?

Muy baja	Baja	Moderada	Alta	Ningún estido incluído

Moderada: Existe confianza respecto del efecto de la intervención. Si bien la evidencia de estudios realizados en enfermedad meningocócica es baja, se consideró que existe suficiente evidencia indirecta para justificar una certeza moderada en el efecto de los corticoides.

Evidencia de investigación

Desenlaces	Importancia	Certainty of the evidence (GRADE)
Mortalidad	CRÍTICO	⨁⨁◯◯ BAJA^a,b
Secuelas	CRÍTICO	⨁⨁◯◯ BAJA^a,b
Efectos adversos	CRÍTICO	⨁⨁⨁◯ MODERADO^c

Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que algunos de los ensayos no son ciegos, tienen pérdidas de seguimiento importante, y en el caso de las secuelas, podrían existir sesgo de reporte.
Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que el intervalo de confianza incluye la posibilidad de que el efecto tenga cualquier dirección.
Se disminuyó un nivel de certeza por tratarse de un sólo estudio, con un número pequeño de pacientes.

5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?

Incertidumbre o variabilidad importantes	Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes	Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes	No hay variabilidad o incertidumbre importante

No hay variabilidad o incertidumbre importante: El panel de expertos consideró que no existe variabilidad o incertidumbre importante en lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?

Favorece la comparación	Probablemente favorece la comparación	No favorece la intervención ni la comparación	Probablemente favorece la intervención	Favorece la intervención	Varía	No lo sé

Favorece la intervención: Considerando que la intervención es “usar corticoides” y la comparación es “no usar corticoides”, el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables claramente favorece el uso de corticoides

7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?

Costos extensos	Costos moderados	Costos y ahorros despreciables	Ahorros moderados	Ahorros extensos	Varía	No lo sé

Ahorros extensos: El panel de expertos consideró que con la intervención se generan ahorros grandes, en función de los antecedentes recolectados, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de la investigación

METILPREDNISOLONA ACETATO FAM 40 MG/ML: Valor Unitario $4170
METILPREDNISOLONA 1 G LIOF IV-IM FAM: Valor Unitario $ 12635
METILPREDNISOLONA 125 MG LIOFIV-IM FAM: Valor Unitario $ 6707
METILPREDNISOLONA 40MG LIOF IV-IM FAM: Valor Unitario $ 2600
METILPREDNISOLONA 500 MG LIOF IV FAM: Valor Unitario $ 3710

dexametasona $68 la ampolla de 4mg

Consideraciones Adicionales

Considerando la disminución en mortalidad y secuelas

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Informe de búsqueda de costos

8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?

Favorece la comparación	Probablemente favorece la comparación	No favorece la intervención ni la comparación	Probablemente favorece la intervención	Favorece la intervención	Varía	Ningún estudio incluído

Ningún estudio incluido: No se encontraron estudios que respondieran la preguntan de interés.

9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?

Reducido	Probablemente reducido	Probablemente ningún impacto	Probablemente aumentado	Aumentado	Varía	No lo sé

Probablemente ningún impacto: El panel de expertos consideró que la intervención “usar corticoides” probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud si se recomendase.

Consideraciones Adicionales

Estudio en Chile evidenció que el mayor riesgo de presentar EM es en grupos sociales altamente vulnerables, asociado a ingresos monetarios bajos, condición de hacinamiento, viviendas precarias, entre otros.

10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?

No	Probablemente no	Probablemente sí	Sí	Varía	No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que la intervención “usar corticoides” SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

11.- ¿Es factible implementar la intervención?

No	Probablemente no	Probablemente sí	Sí	Varía	No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que la intervención “usar corticoides” SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.

Guía de Práctica Clínica No GES

Enfermedad Meningocócica