Guía de Práctica Clínica No GES
Enfermedad Meningocócica
8- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia
8. En personas con sospecha de enfermedad meningocócica, el Ministerio de Salud RECOMIENDA USAR antibióticos precoces en lugar de antibióticos tardíos.
Comentarios del panel de expertos:
►Se considera precoz 30 minutos desde efectuada la sospecha diagnóstica.
►El panel considera que el potencial beneficio de evitar mortalidad, justifica una recomendación fuerte.
►El antibiótico de elección es ceftriaxona de acuerdo a las siguientes dosis:
•Adultos: dosis diaria 4 g fraccionada cada 12 o 24 horas.
•Niños: 100 mg por kilo, con máximo 4 g.
El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema ha sido definido como prioritario del Departamento de Enfermedades Transmisibles del Ministerio de Salud.
| Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
|---|
Grandes: El panel de expertos consideró que los efectos deseables son grandes, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)
|
Administración precoz de antibióticos ante sospecha de enfermedad meningocócica |
||||||
|
Pacientes Intervención Comparación |
Adultos o niños con sospecha de enfermedad meningocócica Antibióticos parenterales precoces (prehospitalarios) Antibióticos parenterales más tardíos (intrahospitalarios) |
|||||
|
Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
||
|
CON ATB precoz |
SIN ATB precoz |
Diferencia (IC 95%) |
||||
|
Mortalidad |
RR 0,6 (0,36 a 0,99) — 14 estudios 4656 pacientes [3-16] |
74 por 1000 |
45 por 1000 |
29 menos (1 a 47 menos) |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
No está claro si el uso de antibióticos precoces disminuye la mortalidad porque la certeza de la evidencia es muy baja |
IC 95%= Intervalo de confianza del 95%
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group
1 Los estudios corresponden a estudios observacionales.
Referencia
2. Hahné SJ, Charlett A, Purcell B, Samuelsson S, Camaroni I, Ehrhard I, Heuberger S, Santamaria M, Stuart JM. Effectiveness of antibiotics given before admission in reducing mortality from
meningococcal disease: systematic review. BMJ (Clinical research ed.). 2006;332(7553):1299- 303
3. Jefferies C, Lennon D, Stewart J, Martin D. Meningococcal disease in Auckland, July 1992 – June 1994. The New Zealand medical journal.112(1085):115-7.
4. Woodward CM, Jessop EG, Wale MC. Early management of meningococcal disease. Communicable disease report. CDR review.5(9):R135-7.
5. Cartwright K, Reilly S, White D, Stuart J. Early treatment with parenteral penicillin in meningococcal disease. BMJ (Clinical research ed.).305(6846):143-7.
6. Jolly K, Stewart G. Epidemiology and diagnosis of meningitis: results of a five-year prospective, population-based study. Communicable disease and public health.4(2):124-9.
7. Barquet N, Domingo P, Cayla JA. Oral antibiotics and outcome in meningococcemia. Archives of Internal Medicine.160:2221-3.
8. Nørgård B, Sørensen HT, Jensen ES, Faber T, Schønheyder HC, Nielsen GL. Pre-hospital parenteral antibiotic treatment of meningococcal disease and case fatality: a Danish population- based cohort study. The Journal of infection.45(3):144-51.
9. Martin D, Kieft C, Miller J. The epidemiology of meningococcal disease in New Zealand in 1998. A report to the Ministry of Health. Unpublished Report.
10. Wood AL, O’Brien SJ. How long is too long? Determining the early management of meningococcal disease in Birmingham. Public health.110(4):237-9.
11. Strang JR, Pugh EJ. Meningococcal infections: reducing the case fatality rate by giving penicillin before admission to hospital. BMJ (Clinical research ed.).305(6846):141-3.
12. Halstensen A, Pedersen SH, Haneberg B, Bjorvatn B, Solberg CO. Case fatality of meningococcal disease in western Norway. Scandinavian journal of infectious diseases.19(1):35- 42.
13. Gunnell DJ, Pearson N, Ley B, Hill A. Epidemiology of meningococcal disease and a community outbreak in Somerset. Communicable disease report. CDR review.4(9):R101-4.
14. Palmer SR, Corson J, Hall R, Payne S, Ludlow J, Deere B, Jones H, Kaul S, Stubbins J, Williams
R. Meningococcal disease in Wales: clinical features, outcome and public health management. The Journal of infection.25(3):321-8.
15. Morant Gimeno A, Díez Domingo J, Gimeno Cardona C, Pereiró Berenguer I, Brines Solanes J, Saurí Martí V. [An analysis of prior antibiotic treatment on the impact of meningococcal disease in children of the Valencian Community. The Study Group of Invasive Diseases]. Anales espanoles de pediatria. 1999;50(1):17-20.
16. García Muñoz MT, Espinosa Pérez J, Franganillo Fernández A, Cerezo Pancorbo JM, Sánchez Badía JL. [Previous antibiotic treatment in meningococcal infections]. Anales espanoles de pediatria. 1986;24(4):213-6.
Consideraciones Adicionales
El uso de antibióticos precoces podría disminuir la mortalidad de casos de enfermedad meningocócica en comparación a no usar (1).
Evidencia indirecta de una revisión sistemática de estudios observacionales de pacientes con sepsis y shock séptico muestra un aumento de mortalidad con cada hora en el retraso del inicio de antibióticos: OR 1.21 para 1 hora, OR 1.42 para 2-3 horas, OR 1.53 para 3-4 horas, 1.90 para 4-5 horas y 2.47 para más de 5 horas (gradiente tiempo-respuesta). Si bien la evidencia de estudios realizados en enfermedad meningocócica es baja, se consideró que existe suficiente evidencia indirecta para justificar una CERTEZA MODERADA en el efecto de los antibióticos precoces en pacientes con infecciones graves (2).
Referencia
2. Sterling SA, Miller WR, Pryor J, Puskarich MA, Jones AE. The Impact of Timing of Antibiotics on Outcomes in Severe Sepsis and Septic Shock: A Systematic Review and Meta-analysis. Critical care medicine. 2015;43(9):1907-1915
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
|---|
Trivial: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables son triviales (o que no eran relevantes), en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)
|
Administración precoz de antibióticos ante sospecha de enfermedad meningocócica |
||||||
|
Pacientes Intervención Comparación |
Adultos o niños con sospecha de enfermedad meningocócica Antibióticos parenterales precoces (prehospitalarios) Antibióticos parenterales más tardíos (intrahospitalarios) |
|||||
|
Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
||
|
CON ATB precoz |
SIN ATB precoz |
Diferencia (IC 95%) |
||||
|
Mortalidad |
RR 0,6 (0,36 a 0,99) — 14 estudios 4656 pacientes [3-16] |
74 por 1000 |
45 por 1000 |
29 menos (1 a 47 menos) |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
No está claro si el uso de antibióticos precoces disminuye la mortalidad porque la certeza de la evidencia es muy baja |
RR: Riesgo relativo.
IC 95%= Intervalo de confianza del 95%
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group
1 Los estudios corresponden a estudios observacionales.
Referencia
2. Hahné SJ, Charlett A, Purcell B, Samuelsson S, Camaroni I, Ehrhard I, Heuberger S, Santamaria M, Stuart JM. Effectiveness of antibiotics given before admission in reducing mortality from
meningococcal disease: systematic review. BMJ (Clinical research ed.). 2006;332(7553):1299- 303
3. Jefferies C, Lennon D, Stewart J, Martin D. Meningococcal disease in Auckland, July 1992 – June 1994. The New Zealand medical journal.112(1085):115-7.
4. Woodward CM, Jessop EG, Wale MC. Early management of meningococcal disease. Communicable disease report. CDR review.5(9):R135-7.
5. Cartwright K, Reilly S, White D, Stuart J. Early treatment with parenteral penicillin in meningococcal disease. BMJ (Clinical research ed.).305(6846):143-7.
6. Jolly K, Stewart G. Epidemiology and diagnosis of meningitis: results of a five-year prospective, population-based study. Communicable disease and public health.4(2):124-9.
7. Barquet N, Domingo P, Cayla JA. Oral antibiotics and outcome in meningococcemia. Archives of Internal Medicine.160:2221-3.
8. Nørgård B, Sørensen HT, Jensen ES, Faber T, Schønheyder HC, Nielsen GL. Pre-hospital parenteral antibiotic treatment of meningococcal disease and case fatality: a Danish population- based cohort study. The Journal of infection.45(3):144-51.
9. Martin D, Kieft C, Miller J. The epidemiology of meningococcal disease in New Zealand in 1998. A report to the Ministry of Health. Unpublished Report.
10. Wood AL, O’Brien SJ. How long is too long? Determining the early management of meningococcal disease in Birmingham. Public health.110(4):237-9.
11. Strang JR, Pugh EJ. Meningococcal infections: reducing the case fatality rate by giving penicillin before admission to hospital. BMJ (Clinical research ed.).305(6846):141-3.
12. Halstensen A, Pedersen SH, Haneberg B, Bjorvatn B, Solberg CO. Case fatality of meningococcal disease in western Norway. Scandinavian journal of infectious diseases.19(1):35- 42.
13. Gunnell DJ, Pearson N, Ley B, Hill A. Epidemiology of meningococcal disease and a community outbreak in Somerset. Communicable disease report. CDR review.4(9):R101-4.
14. Palmer SR, Corson J, Hall R, Payne S, Ludlow J, Deere B, Jones H, Kaul S, Stubbins J, Williams
R. Meningococcal disease in Wales: clinical features, outcome and public health management. The Journal of infection.25(3):321-8.
15. Morant Gimeno A, Díez Domingo J, Gimeno Cardona C, Pereiró Berenguer I, Brines Solanes J, Saurí Martí V. [An analysis of prior antibiotic treatment on the impact of meningococcal disease in children of the Valencian Community. The Study Group of Invasive Diseases]. Anales espanoles de pediatria. 1999;50(1):17-20.
16. García Muñoz MT, Espinosa Pérez J, Franganillo Fernández A, Cerezo Pancorbo JM, Sánchez Badía JL. [Previous antibiotic treatment in meningococcal infections]. Anales espanoles de pediatria. 1986;24(4):213-6.
Consideraciones Adicionales
Evidencia indirecta de una revisión sistemática de estudios observacionales de pacientes con sepsis y shock séptico muestra un aumento de mortalidad con cada hora en el retraso del inicio de antibióticos: OR 1.21 para 1 hora, OR 1.42 para 2-3 horas, OR 1.53 para 3-4 horas, 1.90 para 4-5 horas y 2.47 para más de 5 horas (gradiente tiempo-respuesta). Si bien la evidencia de estudios realizados en enfermedad meningocócica es baja, se consideró que existe suficiente evidencia indirecta para justificar una CERTEZA MODERADA en el efecto de los antibióticos precoces en pacientes con infecciones graves (1).
Referencia
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estido incluído |
|---|
Moderada: Existe confianza respecto del efecto de usar antibióticos precoces.
Evidencia de investigación
|
Desenlaces |
Importancia |
Calidad de la evidencia |
|
Mortalidad |
CRÍTICO |
⨁⨁◯◯ |
a. Existe cierto riesgo de sesgo dado que la mayoría de los estudios tienen limitaciones en cuanto a características basales diferentes.
Consideraciones Adicionales
Evidencia indirecta de una revisión sistemática de estudios observacionales de pacientes con sepsis y shock séptico muestra un aumento de mortalidad con cada hora en el retraso del inicio de antibióticos: OR 1.21 para 1 hora, OR 1.42 para 2-3 horas, OR 1.53 para 3-4 horas, 1.90 para 4-5 horas y 2.47 para más de 5 horas (gradiente tiempo-respuesta). Si bien la evidencia de estudios realizados en enfermedad meningocócica es BAJA, se consideró que existe suficiente evidencia indirecta para justificar una CERTEZA MODERADA en el efecto de los antibióticos precoces en pacientes con infecciones graves (1).
Referencia
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
No hay variabilidad o incertidumbre importante: El panel de expertos consideró que no existe variabilidad o incertidumbre importante respecto a lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es “Administración precoz de antibióticos y la comparación es administración de antibióticos en forma tardía”, el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece la administración de antibióticos precoz.
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros despreciables | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Ahorros extensos: El panel de expertos consideró que con la intervención se generan ahorros grandes, en función de los antecedentes recolectados, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de la investigación
1 dosis de ceftriaxona.
-Se considera despreciable el costo de ampliar la disponibilidad en centros de APS y urgencia.
Informe de búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluído |
|---|
Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es “Administración precoz de antibióticos” y la comparación es “administración de antibióticos en forma tardía”, el panel de experto opinó que la “Administración precoz de antibióticos” es probablemente la alternativa más costo-efectiva
Evidencia de investigación
• Dado que contribuye aevitar muertes, mejora la calidad de vida y sobrevida.
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente aumentado:
El panel de expertos consideró que la equidad en salud probablemente se aumentaría, dado que se identificó grupos o contextos desaventajados que podrían mejorar su situación si se recomendase la intervención “Administración precoz de antibióticos”
Consideraciones Adicionales
Estudio en Chile evidenció que el mayor riesgo de presentar EM es en grupos sociales altamente vulnerables, asociado a ingresos monetarios bajos, condición de hacinamiento, viviendas precarias, entre otros.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Sí: El panel de expertos consideró que la intervención “Administración precoz de antibióticos” SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Sí: El panel de expertos consideró que la intervención “Administración precoz de antibióticos” SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.