4- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

1.- ¿El problema es una prioridad?

No	Probablemente no	Probablemente sí	Sí	Varía	No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?

Trivial	Pequeño	Moderado	Grande	Varía	No lo sé

Varía: El panel de expertos considera que existen distintos componentes que pueden afectar de distinta manera los efectos deseables de usar silicona .

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Uso de gas o silicona en pacientes con desprendimiento de retina regmatógeno
Pacientes	Pacientes con desprendimiento de retina regmatógeno
Intervención	Cirugía utilizando silicona
Comparación	Cirugía utilizando gas
Desenlaces	Efecto relativo (IC 95%)	Efecto absoluto estimado*			Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
		Gas	Silicona	Diferencia (IC 95%)

Readherencia de la retina A los 6 meses	RR 0,89 (0,77 a 1,02) (2 ensayos/ 218 pacientes) [3,4]	726 por 1000	646 por 1000	Diferencia: 80 ojos más por 1000 (167 más a 14 menos)	⊕⊕◯◯^1,2 Baja	Con el uso de silicona podría mejorar levemente la readherencia de la retina, pero la certeza de la evidencia es baja.

Recurrencia de desprendimiento de retina A los 6 meses	RR 1,8 (1,0 a 3,24) (2 ensayos/ 218 ojos) [3,4]	239 por 1000	430 por 1000	Diferencia: 191 ojos más por 1000 (0 a 535 más)	⊕⊕◯◯^1,2 Baja	Con el uso de silicona podría disminuir levemente la recurrencia de desprendimiento de retina, pero la certeza de la evidencia es baja.

Efectos adversos quirúrgicos oculares	RR 0,67 (0,32 a 1,42) (2 ensayos/ 218 ojos) [3,4]	88 por 1000	59 por 1000	Diferencia: 29 ojos menos por 1000 (60 menos a 38 más)	⊕⊕◯◯^1,2 Baja	El uso de gas presenta una leve menor incidencia de efectos adversos quirúrgicos oculares, pero la certeza de la evidencia es baja.
Vitreoretinopatía proliferativa	RR 0,94 (0,3 a 2,96) (2 ensayos/ 218 ojos) [3,4]	44 por 1000	42 por 1000	Diferencia: 2 ojos menos por 1000 (87 menos a 31 más)	⊕⊕◯◯1,2 Baja	Podría haber poca o nula diferencia entre la silicona y el gas en aparición de vitreoretinopatía proliferativa, pero la certeza de la evidencia es baja.

IC95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos CON silicona están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON gas (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia dado que los estudios no describen suficientemente sus características por lo que no es claro el riesgo de sesgo
2 Se disminuyó la certeza de la evidencia en un nivel por imprecisión, ya que el intervalo incluye la posibilidad de efecto y de no efecto

Referencia

1. Hatef E, Sena DF, Fallano KA, Crews J, Do DV. Pneumatic retinopexy versus scleral buckle for repairing simple rhegmatogenous retinal detachments. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015;5(5):CD008350.
2. Saw SM, Gazzard G, Wagle AM, Lim J, Au Eong KG. An evidence-based analysis of surgical interventions for uncomplicated rhegmatogenous retinal detachment. Acta ophthalmologica Scandinavica. 2006;84(5):606-12.
3. Sharma, Sanjay. Meta-Analysis of Clinical Trials Comparing Scleral Bucking Surgery to Pneumatic Retinopexy. Evidence-Based Ophthalmology. 2002;3(3):125-128.
4. Tornambe PE, Hilton GF, Brinton DA, Flood TP, Green S, Grizzard WS, Hammer ME, Leff SR, Masciulli L, Morgan CM. Pneumatic retinopexy. A two-year follow-up study of the multicenter clinical trial comparing pneumatic retinopexy with scleral buckling. Ophthalmology. 1991;98(7):1115-23.
5. Mulvihill A, Fulcher T, Datta V, Acheson R. Pneumatic retinopexy versus scleral buckling: a randomised controlled trial. Irish journal of medical science. 1997;165(4):274-7.
6. Beltran-Loustaunau MA, Troconis D, MoralesCanton V, et al.. Comparative study of vitrectomy, pneumatic retinopexy and scleral buckling for primary rhegmatogenous retinal detachment. Association of Research in Vision and Ophthalmology. 1997;38:S673.

Consideraciones Adicionales

En pacientes con muy alto riesgo de recurrencia del desprendimiento de retina, la conducta más habitual es usar silicona. Los resultados de los estudios identificados podrían no aplicarse a este grupo de pacientes.
En pacientes de riesgo bajo o muy bajo de re-desprendimiento el beneficio de utilizar silicona por sobre gas es dudoso

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables

3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?

Grande	Moderado	Pequeño	Trivial	Varía	No lo sé

Grandes: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables de usar silicona son grandes, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Uso de gas o silicona en pacientes con desprendimiento de retina regmatógeno
Pacientes	Pacientes con desprendimiento de retina regmatógeno
Intervención	Cirugía utilizando silicona
Comparación	Cirugía utilizando gas
Desenlaces	Efecto relativo (IC 95%)	Efecto absoluto estimado*			Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
		Gas	Silicona	Diferencia (IC 95%)

Readherencia de la retina A los 6 meses	RR 0,89 (0,77 a 1,02) (2 ensayos/ 218 pacientes) [3,4]	726 por 1000	646 por 1000	Diferencia: 80 ojos más por 1000 (167 más a 14 menos)	⊕⊕◯◯^1,2 Baja	Con el uso de silicona podría mejorar levemente la readherencia de la retina, pero la certeza de la evidencia es baja.

Recurrencia de desprendimiento de retina A los 6 meses	RR 1,8 (1,0 a 3,24) (2 ensayos/ 218 ojos) [3,4]	239 por 1000	430 por 1000	Diferencia: 191 ojos más por 1000 (0 a 535 más)	⊕⊕◯◯^1,2 Baja	Con el uso de silicona podría disminuir levemente la recurrencia de desprendimiento de retina, pero la certeza de la evidencia es baja.

Efectos adversos quirúrgicos oculares	RR 0,67 (0,32 a 1,42) (2 ensayos/ 218 ojos) [3,4]	88 por 1000	59 por 1000	Diferencia: 29 ojos menos por 1000 (60 menos a 38 más)	⊕⊕◯◯^1,2 Baja	El uso de gas presenta una leve menor incidencia de efectos adversos quirúrgicos oculares, pero la certeza de la evidencia es baja.
Vitreoretinopatía proliferativa	RR 0,94 (0,3 a 2,96) (2 ensayos/ 218 ojos) [3,4]	44 por 1000	42 por 1000	Diferencia: 2 ojos menos por 1000 (87 menos a 31 más)	⊕⊕◯◯1,2 Baja	Podría haber poca o nula diferencia entre la silicona y el gas en aparición de vitreoretinopatía proliferativa, pero la certeza de la evidencia es baja.

IC95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos CON silicona están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON gas (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia dado que los estudios no describen suficientemente sus características por lo que no es claro el riesgo de sesgo
2 Se disminuyó la certeza de la evidencia en un nivel por imprecisión, ya que el intervalo incluye la posibilidad de efecto y de no efecto

Referencia

1. Hatef E, Sena DF, Fallano KA, Crews J, Do DV. Pneumatic retinopexy versus scleral buckle for repairing simple rhegmatogenous retinal detachments. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015;5(5):CD008350.
2. Saw SM, Gazzard G, Wagle AM, Lim J, Au Eong KG. An evidence-based analysis of surgical interventions for uncomplicated rhegmatogenous retinal detachment. Acta ophthalmologica Scandinavica. 2006;84(5):606-12.
3. Sharma, Sanjay. Meta-Analysis of Clinical Trials Comparing Scleral Bucking Surgery to Pneumatic Retinopexy. Evidence-Based Ophthalmology. 2002;3(3):125-128.
4. Tornambe PE, Hilton GF, Brinton DA, Flood TP, Green S, Grizzard WS, Hammer ME, Leff SR, Masciulli L, Morgan CM. Pneumatic retinopexy. A two-year follow-up study of the multicenter clinical trial comparing pneumatic retinopexy with scleral buckling. Ophthalmology. 1991;98(7):1115-23.
5. Mulvihill A, Fulcher T, Datta V, Acheson R. Pneumatic retinopexy versus scleral buckling: a randomised controlled trial. Irish journal of medical science. 1997;165(4):274-7.
6. Beltran-Loustaunau MA, Troconis D, MoralesCanton V, et al.. Comparative study of vitrectomy, pneumatic retinopexy and scleral buckling for primary rhegmatogenous retinal detachment. Association of Research in Vision and Ophthalmology. 1997;38:S673.

Consideraciones Adicionales

El uso de silicona en vez de gas puede aumentar el riesgo de hipertensión ocular, emulsificación, glaucoma o queratopatía en banda. Además, estas complicaciones resultan más manejables cuando se usa gas en vez de silicona

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables

4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?

Muy baja	Baja	Moderada	Alta	Ningún estudio incluído

Baja: Existe cierta incertidumbre respecto del efecto de usar silicona .

Evidencia de investigación

Outcomes	Importancia	Certeza de la evidencia (GRADE)
Readherencia de la retina a los 6 meses	CRITICO	⨁⨁◯◯ BAJA^a,b
Recurrencia de desprendimiento de retina a los 6 meses	CRITICO	⨁⨁◯◯ BAJA^a,b
Efectos adversos quirúrgicos oculares	IMPORTANTE	⨁⨁◯◯ BAJA^a,b
Vitreoretinopatía proliferativa	IMPORTANTE	⨁⨁◯◯ BAJA^b

a. Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia dado que los estudios no describen suficientemente su diseño por lo que no es claro el riesgo de sesgo
b. Se disminuyó la certeza de la evidencia en un nivel, ya que el intervalo incluye la posibilidad de efecto y de no efecto

5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?

Incertidumbre o variabilidad importantes	Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes	Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes	No hay variabilidad o incertidumbre importante

Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes: El panel de expertos consideró que posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes respecto a lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

No se identificó evidencia sobre valores y preferencias de los pacientes para esta pregunta

6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?

Favorece la comparación	Probablemente favorece la comparación	No favorece la intervención ni la comparación	Probablemente favorece la intervención	Favorece la intervención	Varía	No lo sé

Favorece la comparación:Considerando que la intervención es «usar silicona » y la comparación es «usar gas», el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables claramente favorece “usar gas”.

7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?

Costos extensos	Costos moderados	Costos y ahorros despreciables	Ahorros moderados	Ahorros extensos	Varía	No lo sé

Costos extensos: El panel de expertos consideró que implementar la intervención usar silicona se requieren una gran cantidad de recursos, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de la investigación

Prestación: Vitrectomía con inyección de gas o silicona
MLE Honorario Anestesia Nivel 3
-Valor total: $100.460
-Valor Aporte benef: $69.070
Arancel FONASA 2017

(MLE) Honorario Quirúrgico NIVEL 3
-Valor total: $398.990
-Valor Aporte Benef: $274.560
Arancel FONASA 2017

Centro oftalmológico privado
Vitrectomia con inyección a gas o silicona
-Valor Bono FONASA Nivel 3: $353.200
-Valor aporte beneficiario: $256.580

Considereciones Adicionales

Necesidad de re-intervención con el uso de la silicona además de otras complicaciones

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda de costos

8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?

Favorece la comparación	Probablemente favorece la comparación	No favorece la intervención ni la comparación	Probablemente favorece la intervención	Favorece la intervención	Varía	Ningún estudio incluído

Favorece la comparación: Considerando que la intervención es «usar silicona » y la comparación es «usar gas», el panel de experto opinó que claramente la alternativa más costo-efectiva es usar gas.

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios sobre costo efectividad para responder esta pregunta

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de costo-efectividad y de costos

9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?

Reducido	Probablemente reducido	Probablemente ningún impacto	Probablemente aumentado	Aumentado	Varía	No lo sé

Aumentada: El panel de expertos consideró que la equidad en salud aumentaría, dado que se identificó grupos o contextos desaventajados que podrían mejorar su situación si se recomendase la intervención usar silicona .

Consideraciones Adicionales

Se aumenta la brecha mientras no esté considerada la re intervención para el retiro de la silicona en las prestaciones garantizadas

10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?

No	Probablemente no	Probablemente sí	Sí	Varía	No lo sé

Probablemente sí: El panel de expertos consideró que usar silicona probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

Consideraciones Adicionales

En pacientes seleccionados la utilización de silicona probablemente es aceptable. No es aceptable el uso rutinario de silicona en todos los pacientes.

11.- ¿Es factible implementar la intervención?

No	Probablemente no	Probablemente sí	Sí	Varía	No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que usar silicona SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.

Guía de Práctica Clínica

Desprendimiento de retina no regmatógeno