Guía de Práctica Clínica
Enfermedad de Parkinson: Tratamiento Farmacológico y Quirúrgico
6- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia
En pacientes con enfermedad de Parkinson, el Ministerio de Salud recomienda NO USAR tratamiento con células madres.
Comentarios del panel de expertos
►El panel opina que existe considerable incertidumbre respecto de los efectos beneficiosos del tratamiento con células madres, dado que la evidencia proviene de un único estudio aleatorizado realizado en con una muestra muy pequeña. Por otra parte, existe preocupación respecto a potenciales efectos adversos serios del tratamiento, tales como la aparición de un hematoma subdural o un accidente cerebrovascular. Por último, existe certeza de que la terapia con células madres es extremadamente costosa.
►Las recomendaciones fuertes basadas en certeza baja respecto de los efectos son excepcionales. En este caso, el panel consideró que los beneficios inciertos de la intervención no justifican su alto costo.
El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
| Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
|---|
No lo sé: El panel de expertos consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto efectos deseables. Existe considerable incertidumbre respecto a los potenciales beneficios de la terapia con células madres, dado que la evidencia proviene de un único estudio aleatorizado realizado en con una muestra muy pequeña.
Evidencia de la Investigación
Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)
|
Células madre para pacientes con enfermedad de Parkinson |
||||||||
|
Pacientes: Pacientes con enfermedad de Parkinson |
||||||||
|
Intervención: Uso de células madre |
||||||||
|
Comparación: Tratamiento farmacológico |
||||||||
|
Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
||||
|
SIN Células madre |
CON Células madre |
Diferencia** (IC 95%) |
||||||
|
UPDRS total en periodo con medicación (0-160) |
— (1 estudio/34 pacientes) [3] |
6,7 puntos |
14,7 puntos |
DM: 7,96 más (4,68 a 11,25 más) |
⊕⊕◯◯1 Baja |
El uso de células madre podría tener algún efecto sobre el UPDRS total con medicación, pero la certeza de la evidencia es baja. |
||
|
UPDRS total en periodo sin medicación (0-160) |
— (1 estudio/34 pacientes) [3] |
9,2 |
2,5 |
DM: 6,7 menos (12,48 menos a 0,92 menos) |
⊕⊕◯◯1 Baja |
El uso de células madre podría tener algún efecto sobre el UPDRS total sin medicación, pero la certeza de la evidencia es baja. |
||
|
Efectos adversos |
No reportados |
— |
Los efectos adversos del uso de células madre en enfermedad de Parkinson no fue reportado. |
|||||
IC: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*El promedio en el grupo SIN células madre están basado en grupo control del ensayo clínico. El promedio en el grupo CON células madre (y su intervalo de confianza) está calculado a partir de la diferencia de medias (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión ya que se trata de un único estudio, con un tamaño muestral pequeño. El intervalo de confianza es amplio.
**Se considera que clínicamente un cambio en la escala UPDRS de 4,1 a 4,5 puntos es mínimo y entre 8,5 y 10,3 puntos es moderado. Shulman LM, Gruber-Baldini AL, Anderson KE, Fishman PS, Reich SG, Weiner WJ. The clinically important difference on the unified Parkinson’s disease rating scale. Archives of neurology. 2010;67(1):64-70.
Referencia
2. Polgar S, Morris ME, Reilly S, Bilney B, Sanberg PR. Reconstructive neurosurgery for Parkinson’s disease: a systematic review and preliminary meta-analysis. Brain research bulletin. 2003;60(1-2):1-24.
3. Olanow CW, Goetz CG, Kordower JH, Stoessl AJ, Sossi V, Brin MF, Shannon KM, Nauert GM, Perl DP, Godbold J, Freeman TB. A double-blind controlled trial of bilateral fetal nigral transplantation in Parkinson’s disease. Annals of neurology. 2003;54(3):403-14.
4. Freed CR, Greene PE, Breeze RE, Tsai WY, DuMouchel W, Kao R, Dillon S, Winfield H, Culver S, Trojanowski JQ, Eidelberg D, Fahn S. Transplantation of embryonic dopamine neurons for severe Parkinson’s disease. The New England journal of medicine. 2001;344(10):710-9.
5. Freeman T, Watts R, Hauser R, Bakay R, Elias S, Stoessl A, Eidelberg D, Dinsmore J, Fink S. A prospective, randomized, double-blind, surgical placebo-controlled trial of intrastriatal transplantation of fetal porcine ventral mesencephalic tissue (neurocellPD) in subjects with Parkinson’s disease. Experimental Neurology. 2002;175(2):426.
6. Blüml S, Kopyov O, Jacques S, Ross BD. Activation of neurotransplants in humans. Experimental neurology. 1999;158(1):121-5.
7. Hagell P, Schrag A, Piccini P, Jahanshahi M, Brown R, Rehncrona S, Widner H, Brundin P, Rothwell JC, Odin P, Wenning GK, Morrish P, Gustavii B, Björklund A, Brooks DJ, Marsden CD, Quinn NP, Lindvall O. Sequential bilateral transplantation in Parkinson’s disease: effects of the second graft. Brain : a journal of neurology. 1999;122 ( Pt 6):1121-32.
8. Hauser RA, Freeman TB, Snow BJ, Nauert M, Gauger L, Kordower JH, Olanow CW. Long-term evaluation of bilateral fetal nigral transplantation in Parkinson disease. Archives of neurology. 1999;56(2):179-87.
9. O. Kopyov, D. Jacques, A. Lieberman, C. Duma, R. Rogers. Clinical study of fetal mesencephalic intracerebral transplants for the treatment of Parkinson’s disease. Cell Transplant. 1996;5(2):327–337.
10. J. Kordower, J. Rosenstein, T. Collier, M. Burke, E. Chen, J. Li, L. Martel, A. Levey, E. Mufson, T. Freeman, C. Olanow. Functional fetal nigral grafts in a patient with Parkinson’s disease: chemoanatomic, ultrastructural, and metabolic studies. J. Comp. Neurol. 1996;37:203–230.
11. J. Kordower, C. Goetz, T. Freeman, C. Olanow, . Dopaminergic transplants in patients with Parkinson’s disease: neuroanatomical correlates of clinical recovery. Exp. Neurol. 1997;144:41–46.
12. P. Remy, Y. Samson, P. Hantraye, A. Fontaine, G. Defer, J. Mangin. Neural grafting in five parkinsonian patients: correlations between PET and clinical evolution. Ann. Neurol. 1995;38:580–588.
13. Jacques DB, Kopyov OV, Eagle KS, Carter T, Lieberman A. Outcomes and complications of fetal tissue transplantation in Parkinson’s disease. Stereotactic and functional neurosurgery. 1999;72(2-4):219-24.
14. Kopyov OV, Jacques DS, Lieberman A, Duma CM, Rogers RL. Outcome following intrastriatal fetal mesencephalic grafts for Parkinson’s patients is directly related to the volume of grafted tissue. Experimental neurology. 1997;146(2):536-45.
15. Defer GL, Geny C, Ricolfi F, Fenelon G, Monfort JC, Remy P, Villafane G, Jeny R, Samson Y, Keravel Y, Gaston A, Degos JD, Peschanski M, Cesaro P, Nguyen JP. Long-term outcome of unilaterally transplanted parkinsonian patients. I. Clinical approach. Brain : a journal of neurology. 1996;119 ( Pt 1):41-50.
16. Wenning GK, Odin P, Morrish P, Rehncrona S, Widner H, Brundin P, Rothwell JC, Brown R, Gustavii B, Hagell P, Jahanshahi M, Sawle G, Björklund A, Brooks DJ, Marsden CD, Quinn NP, Lindvall O. Short- and long-term survival and function of unilateral intrastriatal dopaminergic grafts in Parkinson’s disease. Annals of neurology. 1997;42(1):95-107.
17. M. Peschanski, G. Defer, J. N’Guyen, F. Ricolfi, J. Monfort, P. Remy. Bilateral motor improvement and alteration of l-Dopa effect in two patients with Parkinson’s disease following intrastriatal transplantation of foetal vental mesencephalon. Brain. 1994;117:487–499.
18. O. Lindvall, S. Rehncrona, P. Brundin, B. Gustavii, B. Astedt, H. Widner, T. Lindholm, A. Björklund, K. Leenders, J. Rothwell, R. Frackowiak, C. Marsden, B. Johnels, G. Steg, R. Freedman, B. Hoffer, A. Seiger, M. Bygdeman, I. Stromberg, L. Olson. Human fetal dopamine neurons grafted into the striatum in two patients with severe Parkinson’s disease: a detailed account of methodology and a 6-month follow-up. Arch. Neurol. 1990;46:615–631.
19. Brundin P, Pogarell O, Hagell P, Piccini P, Widner H, Schrag A, Kupsch A, Crabb L, Odin P, Gustavii B, Björklund A, Brooks DJ, Marsden CD, Oertel WH, Quinn NP, Rehncrona S, Lindvall O. Bilateral caudate and putamen grafts of embryonic mesencephalic tissue treated with lazaroids in Parkinson’s disease. Brain : a journal of neurology. 2000;123 ( Pt 7):1380-90.
20. Freed CR, Breeze RE, Schneck SA. Transplantation of fetal mesencephalic tissue in Parkinson’s disease. The New England journal of medicine. 1995;333(11):730-1.
21. Schumacher JM, Ellias SA, Palmer EP, Kott HS, Dinsmore J, Dempsey PK, Fischman AJ, Thomas C, Feldman RG, Kassissieh S, Raineri R, Manhart C, Penney D, Fink JS, Isacson O. Transplantation of embryonic porcine mesencephalic tissue in patients with PD. Neurology. 2000;54(5):1042-50.
22. Freeman TB, Olanow CW, Hauser RA, Nauert GM, Smith DA, Borlongan CV, Sanberg PR, Holt DA, Kordower JH, Vingerhoets FJ. Bilateral fetal nigral transplantation into the postcommissural putamen in Parkinson’s disease. Annals of neurology. 1995;38(3):379-88.
23. Widner H, Tetrud J, Rehncrona S, Snow B, Brundin P, Gustavii B, Björklund A, Lindvall O, Langston JW. Bilateral fetal mesencephalic grafting in two patients with parkinsonism induced by 1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine (MPTP). The New England journal of medicine. 1992;327(22):1556-63.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
|---|
Grande: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables son grandes, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Consideraciones Adicionales
El panel de expertos aporta un estudio en el que el grupo experimental 1 paciente sufrió un hematoma subdural y otro paciente un accidente cerebro vascular (1).
Ningún paciente en el grupo control experimentó complicaciones intracerebrales.
Referencia
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluído |
|---|
Baja: Existe cierta incertidumbre respecto del efecto de la intervención.
|
Outcomes |
Importancia |
Certeza de la evidencia |
|
Promedio escala UPDRS total con fármacos |
CRITICO |
⨁⨁◯◯ |
|
Promedio escala UPDRS total sin medicación |
CRITICO |
⨁⨁◯◯ |
|
Efectos adversos – no reportado |
– |
a. Se trata de un único estudio, con un tamaño muestral pequeño. El intervalo de confianza es amplio.
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
Incertidumbre o variabilidad importantes: El panel de expertos consideró que existe incertidumbre o variabilidad en lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Favorece la comparación: Considerando que la intervención es “tratamiento con células madres” y la comparación es “tratamiento médico estándar (farmacológico)”, el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables claramente favorece “tratamiento médico estándar (farmacológico)”.
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros despreciables | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos extensos: El panel de expertos consideró que para implementar la intervención se requieren recursos grandes, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluído |
|---|
Ningún estudio incluído: No se encontraron estudios que respondieran la preguntan de interés.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de costo-efectividad y de costos
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
Reducido: El panel de expertos consideró que la equidad en salud se reduciría, dado que se identificó grupos o contextos que serían perjudicados si se recomendase la intervención “tratamiento con células madres”
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
No: El panel de expertos consideró que la intervención “tratamiento con células madres” NO es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
No: El panel de expertos consideró que la intervención “tratamiento con células madres” NO es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.