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Problema de Salud AUGE N°83

Cáncer Renal en personas de 15 años y más

Recomendaciones GRADE

Cómo interpretar las recomendaciones

Las recomendaciones de esta Guía fueron elaboradas de acuerdo al sistema “Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation” (GRADE).
El sistema GRADE distingue la dirección de la recomendación, su fuerza y la certeza de la evidencia sobre la cual se realiza la recomendación

Grado de la recomendación

Las recomendaciones fuertes y condicionales deben interpretarse de la siguiente manera por los clínicos:

FUERTE: Indican que existe una alternativa claramente superior, por lo que seguir la recomendación es la conducta más apropiada en TODAS o CASI TODAS LAS CIRCUNSTANCIAS O CASOS. Salvo casos muy justificados, la gran mayoría de las personas deberían recibir el curso de acción recomendado.
Este tipo de recomendación puede ser Fuerte a Favor o Fuerte en Contra de la intervención.

CONDICIONAL: Seguir la recomendación es la conducta más adecuada en la MAYORÍA DE LOS CASOS, pero se requiere considerar y entender la evidencia de efectos, valores y preferencias, costos y disponibilidad de recursos en que se sustenta la recomendación. Estas recomendaciones se generan cuando existe incertidumbre respecto de cuál alternativa resulta mejor, por lo tanto distintas opciones pueden ser adecuadas para distintas personas o circunstancias. Para aplicar una recomendación condicional puede ser importante conversar con la persona los potenciales beneficios y riesgos de la intervención propuesta, y tomar una decisión en conjunto que sea coherente con las preferencias de cada persona.
Este tipo de recomendación puede ser Condicional a Favor o Condicional en Contra de la intervención.

BUENAS PRÁCTICAS CLÍNICAS: Son recomendaciones excepcionales relacionadas con intervenciones que corresponden a estándares mínimos y necesarios para la atención en salud para las cuales no es necesario realizar una búsqueda de evidencia.
Estas recomendaciones estarán categorizadas como Buenas Prácticas Clínicas.

Certeza de la evidencia

El concepto de certeza de la evidencia se refiere a la confianza que se tiene en que los estimadores del efecto son apropiados para apoyar una recomendación determinada. El sistema GRADE propone cuatro niveles de certeza en la evidencia:

CertezaDefinición
Alta
Existe una alta confianza de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación
Moderada
Existe una confianza moderada de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación
Baja

Existe incertidumbre respecto de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación, ya sea porque existe poca evidencia o porque esta tiene limitaciones.
Muy Baja

Existe considerable incertidumbre respecto de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación, ya sea porque existe muy poca evidencia o porque esta tiene limitaciones importantes.

Para mayor información visite:

Vigente

En personas mayores de 15 años con cáncer renal avanzado, el Ministerio de Salud RECOMIENDA no usar marcador pronóstico molecular PD-L1 para definir tratamiento.

De la evidencia a la decisión


Vigente

En personas de 15 años y más con cáncer renal metastásico, el Ministerio de Salud SUGIERE usar terapias combinadas basadas en el uso de inhibidores de checkpoint de la via PD-1 como primera línea de tratamiento por sobre usar inhibidores de la tirosin quinasa como sunitinib o pazopanib.
Comentario del panel:
•Si bien existe incertidumbre respecto a su magnitud, el panel considera que el beneficio en sobrevida global de usar estas terapias podría ser importantes para las personas.
•El alto costo de estas terapias es considerado como la principal brecha para poder implementar esta intervención, debido a que no cuenta con financiamiento garantizado en el sistema de salud actual (público o privado).
•Las combinaciones sugeridas por el panel, basadas en el uso de inhibidores de check point de la vía PD-1 son:
    -pembrolizumab + axitinib
    -avelumumab + axitinib
    -nivolumab + ipilimumab
•Los estudios actualmente disponibles para estas terapias no cuentan con el seguimiento necesario para estimar el beneficio en sobrevida global. Por lo que esta recomendación podría modificarse en el futuro.

De la evidencia a la decisión – pembrolizumab
De la evidencia a la decisión – avelumumab
De la evidencia a la decisión – nivolumab


Vigente

En personas de 15 años y más con cáncer renal metastásico, el Ministerio de Salud SUGIERE dar solo terapia sistémica con inhibidores de la tirosin quinasa (TKI) en comparación de asociar la terapia sistémica y la nefrectomía citorreductiva.
Comentarios del panel.
•El panel considera que la evidencia existente muestra resultados debatibles, y que quienes podrían beneficiarse de la nefrectomia citorreductiva, que tiene como propósito un beneficio oncológico, son aquellas personas que presentan un riesgo intermedio con 1 punto de a acuerdo a los Criterios de Heng.

De la evidencia a la decisión


Vigente

En personas mayores de 15 años con cáncer renal localizado, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar nefrectomía mínimamente invasiva o laparóscopica en comparación a realizar nefrectomía abierta.
Comentario del panel
•La técnica laparoscópica podría ofrecer un beneficio similar a la cirugía abierta, pero con menos efectos adversos, menores costos y una estadía hospitalaria más breve. Sin embargo, su realización requiere de cirujanos entrenados y con experiencia, los cuales pudieran no estar disponibles en todos los centros hospitalarios

De la evidencia a la decisión


Vigente

En personas mayores de 15 años con cáncer renal metastásico, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar tratamiento de las metástasis más terapia sistémica en comparación a realizar solo terapia sistémica.
Comentarios del panel:
•El beneficio del tratamiento de las metástasis más la terapia sistémica es importante para las personas, sin embargo, en aquellas personas en que pueda realizarse el tratamiento completo de las metástasis (oligometastásicos) y que según evaluación de comité oncológico multidisciplinario tengan buena funcionalidad de acuerdo con las escalas performance status o ECOG, pudiera retrasarse el inicio de la terapia sistémica, por los posibles efectos adversos asociados a esta terapia.

De la evidencia a la decisión


Vigente

En personas mayores de 15 años con tumores renales pequeños menores a 4 cm, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar nefrectomía parcial por sobre realizar terapias focales mínimamente invasivas (crioterapia, radiofrecuencia o radioterapia) o seguimiento activo.

De la evidencia a la decisión – terapias mínimamente invasivas
De la evidencia a la decisión – comparado con seguimiento activo


Vigente

En personas mayores de 15 años con tumores renales menores de 4 cm, no candidatos a nefrectomía parcial, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar seguimiento activo en comparación a realizar terapias focales mínimamente invasivas

De la evidencia a la decisión


Vigente

En personas mayores de 15 años con cáncer renal con indicación quirúrgica, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar cirugía en centros de alto volumen.
Comentario del panel:
• El panel considera que la mayor brecha de implementabilidad corresponde a el fortalecimiento de la red de derivación y optimización de la gestión de casos.
• En chile la mediana de cirugías renales anuales es de 15, por lo que un centro de alto volumen considera a aquellos que realizan al menos esa cantidad.

De la evidencia a la decisión


Vigente

En personas mayores de 15 años con diagnóstico de cáncer renal el Ministerio de Salud SUGIERE realizar consejería genética en comparación a no realizar.