Problema de Salud AUGE N°08
Cáncer de Mama
Recomendaciones GRADE
Cómo interpretar las recomendaciones
Las recomendaciones de esta Guía fueron elaboradas de acuerdo al sistema “Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation” (GRADE). El sistema GRADE distingue la dirección de la recomendación, su fuerza y la certeza de la evidencia sobre la cual se realiza la recomendación
Grado de la recomendación
Las recomendaciones Condicionals y condicionales deben interpretarse de la siguiente manera por los clínicos:
FUERTE: Indican que existe una alternativa claramente superior, por lo que seguir la recomendación es la conducta más apropiada en TODAS o CASI TODAS LAS CIRCUNSTANCIAS O CASOS. Salvo casos muy justificados, la gran mayoría de las personas deberían recibir el curso de acción recomendado. Este tipo de recomendación puede ser Fuerte a Favor o Fuerte en Contra de la intervención.
CONDICIONAL: Seguir la recomendación es la conducta más adecuada en la MAYORÍA DE LOS CASOS, pero se requiere considerar y entender la evidencia de efectos, valores y preferencias, costos y disponibilidad de recursos en que se sustenta la recomendación. Estas recomendaciones se generan cuando existe incertidumbre respecto de cuál alternativa resulta mejor, por lo tanto distintas opciones pueden ser adecuadas para distintas personas o circunstancias. Para aplicar una recomendación condicional puede ser importante conversar con la persona los potenciales beneficios y riesgos de la intervención propuesta, y tomar una decisión en conjunto que sea coherente con las preferencias de cada persona.
Este tipo de recomendación puede ser Condicional a Favor o Condicional en Contra de la intervención.
BUENAS PRÁCTICAS CLÍNICAS: Son recomendaciones excepcionales relacionadas con intervenciones que corresponden a estándares mínimos y necesarios para la atención en salud para las cuales no es necesario realizar una búsqueda de evidencia.
Estas recomendaciones estarán categorizadas como Buenas Prácticas Clínicas.
Certeza de la evidencia
El concepto de certeza de la evidencia se refiere a la confianza que se tiene en que los estimadores del efecto son apropiados para apoyar una recomendación determinada. El sistema GRADE propone cuatro niveles de certeza en la evidencia:
| Certeza | Definición |
|---|---|
| Alta | Existe una alta confianza de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación |
| Moderada | Existe una confianza moderada de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación |
| Baja | Existe incertidumbre respecto de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación, ya sea porque existe poca evidencia o porque esta tiene limitaciones. |
| Muy Baja | Existe considerable incertidumbre respecto de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación, ya sea porque existe muy poca evidencia o porque esta tiene limitaciones importantes. |
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Vigente
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De la evidencia a la decisión – Mamografía anual
versus trienial
De la evidencia a la decisión – Mamografía anual versus bienial
Vigente
De la evidencia a la decisión – Mamografía anual versus bienal
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•El panel refiere que la disponibilidad del equipamiento para realizar este examen es la principal brecha y su implementación debe hacerse de manera gradual
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• Actualmente existen barreras para poder implementar esta recomendación en las redes asistenciales, dado que no se cuenta con unidades de diagnóstico molecular, recurso humano calificado o financiamiento de las pruebas.
• El panel considera que implementar un centro de derivación nacional podría ayudar a mitigar los costos y facilitar el acceso.
Vigente
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• La técnica de CISH podría ser más sensible y específica que la técnica DISH, sin embargo, ambas técnicas ofrecen una precisión aceptable y la elección dependerá de la capacidad instalada de cada centro de salud.
• Actualmente ninguna de estas técnicas cuenta con codificación FONASA.
De la evidencia a la decisión – CISH
De la evidencia a la decisión – DISH
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• Si bien trastuzumab es una mejor opción para la mayoría de las personas con cáncer de mama HER2 (+) que recibirán quimioterapia neoadyuvante, el panel considera que personas con un tumor locoregionalmente avanzado podrían beneficiarse de pertuzumab, con el propósito de optimizar la respuesta patológica.
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• Actualmente este fármaco cuenta con financiamiento para pacientes en adyuvancia a través del programa de financiamiento de drogas oncológicas de alto costo (DAC). Sin embargo, no cuenta con cobertura financiera para personas con estadios avanzados con presencia de metástasis.
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• De acuerdo con la disponibilidad del centro asistencial, la exploración del ganglio centinela contempla el uso de doble técnica y resección de idealmente 3 ganglios, entre ellos el ganglio biopsiado y marcado previo a la quimioterapia.
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• Las personas candidatas a recibir RT adyuvante deben ser seleccionadas a través de comité oncológico multidisciplinario, dependiendo de factores de riesgo ya conocidos como compromiso ganglionar, invasión linfovascular, tamaño tumoral, receptores hormonales.
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• El panel considera que, en irradiación parcial de mama con haz externo, el uso de Intensidad Modulada (IMRT) favorecería un mejor resultado cosmético.
• La decisión de realizar radioterapia parcial de mama debe considerar características clínicas de la persona y del tumor, cumpliendo Criterios ASTRO para categoría de paciente “apropiada”.
Criterios ASTRO categoría paciente “apropiada”:
• Carcinoma ductal in situ: edad mayor o igual a 50 años, detectado por tamizaje, tumor menor o igual a 2,5 cm, resecado con márgenes mayor o igual a 3mm.
• Carcinoma ductal infiltrante: edad mayor o igual a 50 años, detectado por tamizaje, tumor menor o igual a 2cm, resecado con márgenes mayor o igual a 2mm.
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• La supresión ovárica puede realizarse de forma reversible (farmacológica) o irreversible (quirúrgica o por radioterapia ovárica) de acuerdo con las preferencias de cada persona y la disponibilidad de las alternativas.
Vigente
•El panel refiere que el alto costo del fármaco sería la principal brecha para poder implementar esta intervención.
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•El panel refiere que el alto costo del fármaco sería la principal brecha para poder implementar esta intervención.
Vigente
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• Dentro de las características para definir alto riesgo de desarrollar linfedema se encuentran aquellas propias de cada persona, tales como obesidad, sedentarismo, enfermedades linfovenosas previas; y aquellas propias del tratamiento tales como extensión de la cirugía en mama y axila, número de linfonodos extirpados, síndrome de red axilar, localización y dosis de la radioterapia, quimioterapia con taxanos.
• La vigilancia kinesiólogica prospectiva tiene por objetivo detectar y prevenir alteraciones secundarias a la cirugía y otros tratamientos, a través de una evaluación periódica y continua en el tiempo.
Vigente
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•El panel refiere que aquellas personas definidas como de alto riesgo, podrían beneficiarse de realizar seguimiento con resonancia magnética (RM) adicional, sin embargo, esta indicación debe provenir de la evaluación de comité oncológico.
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