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Problema de Salud AUGE N°08

Cáncer de Mama

Recomendaciones GRADE

Cómo interpretar las recomendaciones

Las recomendaciones de esta Guía fueron elaboradas de acuerdo al sistema “Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation” (GRADE).
El sistema GRADE distingue la dirección de la recomendación, su fuerza y la certeza de la evidencia sobre la cual se realiza la recomendación

Grado de la recomendación

Las recomendaciones fuertes y condicionales deben interpretarse de la siguiente manera por los clínicos:

∴ FUERTE: Indican que existe una alternativa claramente superior, por lo que seguir la recomendación es la conducta más apropiada en TODAS o CASI TODAS LAS CIRCUNSTANCIAS O CASOS. Salvo casos muy justificados, la gran mayoría de las personas deberían recibir el curso de acción recomendado.
Este tipo de recomendación puede ser Fuerte a Favor o Fuerte en Contra de la intervención.

∴ CONDICIONAL: Seguir la recomendación es la conducta más adecuada en la MAYORÍA DE LOS CASOS, pero se requiere considerar y entender la evidencia de efectos, valores y preferencias, costos y disponibilidad de recursos en que se sustenta la recomendación. Estas recomendaciones se generan cuando existe incertidumbre respecto de cuál alternativa resulta mejor, por lo tanto distintas opciones pueden ser adecuadas para distintas personas o circunstancias. Para aplicar una recomendación condicional puede ser importante conversar con la persona los potenciales beneficios y riesgos de la intervención propuesta, y tomar una decisión en conjunto que sea coherente con las preferencias de cada persona.
Este tipo de recomendación puede ser Condicional a Favor o Condicional en Contra de la intervención.

∴ BUENAS PRÁCTICAS CLÍNICAS: Son recomendaciones excepcionales relacionadas con intervenciones que corresponden a estándares mínimos y necesarios para la atención en salud para las cuales no es necesario realizar una búsqueda de evidencia.
Estas recomendaciones estarán categorizadas como Buenas Prácticas Clínicas.

Certeza de la evidencia

El concepto de certeza de la evidencia se refiere a la confianza que se tiene en que los estimadores del efecto son apropiados para apoyar una recomendación determinada. El sistema GRADE propone cuatro niveles de certeza en la evidencia:

CertezaDefinición
Alta
⊕⊕⊕⊕
Existe una alta confianza de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación
Moderada
⊕⊕⊕О
Existe una confianza moderada de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación
Baja
⊕⊕ΟΟ
Existe incertidumbre respecto de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación, ya sea porque existe poca evidencia o porque esta tiene limitaciones.
Muy Baja
⊕ΟΟΟ
Existe considerable incertidumbre respecto de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación, ya sea porque existe muy poca evidencia o porque esta tiene limitaciones importantes.

Vigente
En personas que han presentado cáncer de mama hereditario, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar estudio de mutaciones (BRCA1 y BRCA2) por sobre no realizar.
Comentarios del panel:
►Actualmente existen barreras para poder implementar esta recomendación en las redes asistenciales, dado que no se cuenta con unidades de diagnóstico molecular, recurso humano calificado o financiamiento de las pruebas.
►El panel considera que implementar un centro de derivación nacional podría ayudar a mitigar los costos y facilitar el acceso.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas con Cáncer de Mama infiltrante, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar 4 marcadores tumorales (RE, RPG, HER2 y Ki67) por sobre realizar 3 marcadores tumorales (RE, RPG, HER2)

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas con cáncer de mama HER2 (+) que recibirán quimioterapia neoadyuvante, el Ministerio de Salud SUGIERE adicionar sólo trastuzumab al esquema de quimioterapia por sobre adicionar combinación de trastuzumab con pertuzumab.
Comentarios del panel:
►Si bien trastuzumab es una mejor opción para la mayoría de las personas con cáncer de mama HER2 (+) que recibirán quimioterapia neoadyuvante, el panel considera que personas con un tumor locoregionalmente avanzado podrían beneficiarse de pertuzumab, con el propósito de optimizar la respuesta patológica.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas con cáncer de mama con compromiso ganglionar axilar al momento de diagnóstico, que recibieron quimioterapia neoadyuvante, y que presentan una respuesta axilar completa clínica y radiológica, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar exploración de ganglio centinela, por sobre disección axilar.
Comentarios del panel:
►De acuerdo con la disponibilidad del centro asistencial, la exploración del ganglio centinela contempla el uso de doble técnica y resección de idealmente 3 ganglios, entre ellos el ganglio biopsiado y marcado previo a la quimioterapia.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas con cáncer de mama sin compromiso ganglionar axilar clínico al diagnóstico, que van a recibir quimioterapia neoadyuvante, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar ganglio centinela post quimioterapia neoadyuvante, por sobre realizar linfonodo centinela pre-quimioterapia neoadyuvante.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas con cáncer de mama en etapa temprana (T1-T2), no operadas con cirugía conservadora, que cumplan con los criterios ASTRO, el Ministerio de Salud SUGIERE usar radioterapia parcial por sobre radioterapia completa de mama.
Comentarios del panel:
►El panel considera que, en irradiación parcial de mama con haz externo, el uso de Intensidad Modulada (IMRT) favorecería un mejor resultado cosmético.
►La decisión de realizar radioterapia parcial de mama debe considerar características clínicas de la persona y del tumor, cumpliendo Criterios ASTRO para categoría de paciente “apropiada”.
Criterios ASTRO categoría paciente “apropiada”:
•Carcinoma ductal in situ: edad mayor o igual a 50 años, detectado por tamizaje, tumor menor o igual a 2,5 cm, resecado con márgenes mayor o igual a 3mm.
•Carcinoma ductal infiltrante: edad mayor o igual a 50 años, detectado por tamizaje, tumor menor o igual a 2cm, resecado con márgenes mayor o igual a 2mm.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas con cáncer de mama con receptores hormonales (+), premenopáusicas o menores de 35 años, que han recibido quimioterapia o que presentan compromiso ganglionar o tumor mal diferenciado, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar supresión ovárica más hormonoterapia, por sobre realizar sólo hormonoterapia.
Comentarios del panel:
►La supresión ovárica puede realizarse de forma reversible (farmacológica) o irreversible (quirúrgica o por radioterapia ovárica) de acuerdo con las preferencias de cada persona y la disponibilidad de las alternativas.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Baja

Vigente
En personas con cáncer de mama RH (+) HER2 (-) metastásico sin tratamiento previo, el Ministerio de Salud SUGIERE usar hormonoterapia + inhibidores de CDK por sobre usar sólo hormonoterapia.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas con cáncer de mama RH (+) HER2 (-) metastásico que han progresado a otra línea de tratamiento, el Ministerio de Salud SUGIERE usar hormonoterapia + inhibidores de CDK por sobre usar sólo hormonoterapia.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas postmenopáusicas tratadas por cáncer de mama no metastásico con receptores hormonales (+), el Ministerio de Salud SUGIERE usar agentes moduladores del metabolismo óseo, por sobre no usar.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas con alto riesgo de desarrollar linfedema el Ministerio de Salud SUGIERE realizar un modelo de vigilancia kinesiológica prospectiva por sobre no vigilancia.
Comentarios del panel:
►Dentro de las características para definir alto riesgo de desarrollar linfedema se encuentran aquellas propias de cada persona, tales como obesidad, sedentarismo, enfermedades linfovenosas previas; y aquellas propias del tratamiento tales como extensión de la cirugía en mama y axila, número de linfonodos extirpados, síndrome de red axilar, localización y dosis de la radioterapia, quimioterapia con taxanos.
►La vigilancia kinesiólogica prospectiva tiene por objetivo detectar y prevenir alteraciones secundarias a la cirugía y otros tratamientos, a través de una evaluación periódica y continua en el tiempo.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas con cáncer de mama tratado, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar seguimiento con mamografía más ecografía mamaria, por sobre realizarlo sólo con mamografía.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas con cáncer de mama que se encuentren en tratamiento, el Ministerio de Salud sugiere realizar farmacovigilancia para prevención de reacciones adversas y otros problemas relacionados con medicamentos.

Recomendación:
Buena Práctica Clínica